常姣娥,郭 靖，張 芳

(西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，陜西 西安710001)

先兆流產(chǎn)和自然流產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，多數(shù)發(fā)生在妊娠早期。導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的病因較多，可能與胚體染色體、感染、黃體功能不足及生殖器官發(fā)育異常等因素有關(guān)[1]。在這些原因中血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)下降及黃體功能不足是主要原因之一。本研究收集了168例早孕先兆流產(chǎn)患者的臨床資料，動(dòng)態(tài)觀察血清β-hCG、孕酮(progesterone，P)水平變化，結(jié)合B超監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)局，以指導(dǎo)臨床保胎藥物使用。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月至2018年1月在西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院就診的168例早孕期先兆流產(chǎn)者為研究對(duì)象，年齡22～43歲，平均(28.89±6.97)歲，所有患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期23～35天，均為自然受孕，首次就診時(shí)間為停經(jīng)時(shí)間32～38天，平均(34.12±2.03)天，臨床表現(xiàn)：停經(jīng)后陰道少量流血，伴或不伴下腹痛、腰酸等；經(jīng)血β-hCG測(cè)定陽(yáng)性，且B超檢查診斷宮內(nèi)早孕，可見(jiàn)孕囊。排除生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、凝血功能障礙及陰道宮頸出血、異位妊娠等。所有研究對(duì)象知情同意并自愿參加本研究。

1.2方法

由本院檢驗(yàn)科采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清β-hCG及P水平，每周復(fù)查1次。患者就診時(shí)進(jìn)行首次B超檢查，宮內(nèi)未見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)者1周后再次復(fù)查，直至持續(xù)妊娠胚胎存活或流產(chǎn)。

1.3保胎治療

臥床休息并進(jìn)行保胎治療，具體方案：肌注黃體酮20～40mg/日，同時(shí)加用保胎靈，2片/次，3次/日，維生素E 100mg/日。

1.4觀察指標(biāo)

①結(jié)局轉(zhuǎn)歸：分為持續(xù)妊娠組和流產(chǎn)組，持續(xù)妊娠組診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)陰道出血，無(wú)腹痛及下墜感，B超證實(shí)宮內(nèi)可見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)，并持續(xù)至12周。流產(chǎn)組診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道出血無(wú)改善，伴有腹痛，B超宮內(nèi)無(wú)孕囊及胚胎組織；②血清β-hCG及P水平變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1不同年齡早孕先兆流產(chǎn)結(jié)局轉(zhuǎn)歸

168例患者保胎成功持續(xù)妊娠組112例，保胎失敗流產(chǎn)組56例，其中包括難免流產(chǎn)20例、稽留流產(chǎn)28例及完全流產(chǎn)8例。根據(jù)年齡將患者分為高齡組(≥35歲)和低齡組(<35歲)，高齡組持續(xù)妊娠率顯著低于低齡組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1不同年齡患者結(jié)局比較[n(%)]

Table 1 Comparison of pregnancy outcomes between

patients of different age [n(%)]

2.2持續(xù)妊娠組和流產(chǎn)組患者血清β-hCG及P水平比較

持續(xù)妊娠組停經(jīng)6周、7周、8周、9周血清β-hCG和P水平均顯著高于流產(chǎn)組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3持續(xù)妊娠組和流產(chǎn)組患者B超檢測(cè)結(jié)果比較

兩組患者停經(jīng)6周孕囊平均直徑、胚芽長(zhǎng)度均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，持續(xù)妊娠組停經(jīng)7周、8周、9周孕囊平均直徑、胚芽長(zhǎng)度均顯著大于流產(chǎn)組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2兩組患者血清β-hCG及P水平比較(χ±S)

Table 2 Comparison of serum levels of β-hCG and P

between two groups(χ±S)

表3兩組患者B超檢測(cè)結(jié)果比較(χ±S)

Table 3 Comparison of ultrasonic results between

two groups(χ±S)

3討論

3.1先兆流產(chǎn)概述

先兆流產(chǎn)多發(fā)生于妊娠早期，主要表現(xiàn)為陰道流血或者血性白帶，伴或不伴腹痛、腰痛等。先兆流產(chǎn)的預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括胚胎質(zhì)量、黃體功能等[2]。對(duì)于胚胎染色體異常，流產(chǎn)是一種自然淘汰的選擇過(guò)程，而對(duì)于非胚胎自身異常先兆流產(chǎn)，如黃體功能不全、子宮畸形以及宮頸機(jī)能不全等因素，若能得以糾正，多數(shù)則預(yù)后良好。各種流產(chǎn)的治療原則及可能對(duì)機(jī)體造成的影響差別很大，但在其診治過(guò)程中均應(yīng)突出早期診斷并及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性地治療原則。因此，對(duì)早孕期先兆流產(chǎn)盡早進(jìn)行診斷，對(duì)其后續(xù)治療及預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。

3.2血清β-hCG在早孕期流產(chǎn)中的作用

β-hCG是胚胎絨毛膜合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的一種糖蛋白，可以使卵巢黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，并維持早期妊娠黃體的繼續(xù)生長(zhǎng)，刺激黃體產(chǎn)生雌、孕激素，使著床胚胎免受排斥，維持妊娠直到完全被胎盤取代。β-hCG的量與滋養(yǎng)葉細(xì)胞數(shù)量成正比，受精卵結(jié)合第6天左右就開(kāi)始分泌極少量β-hCG，9～13天明顯上升，隨著妊娠的進(jìn)展，β-hCG逐漸升高，妊娠早期β-hCG倍增時(shí)間為48小時(shí)左右[3]，孕8～10周達(dá)高峰，持續(xù)1～2周后迅速下降，達(dá)一定水平后持續(xù)至分娩，故臨床通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)早孕先兆流產(chǎn)血β-hCG水平變化情況，預(yù)測(cè)胚胎發(fā)育情況及保胎是否成功[4]。從理論上講，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)β-hCG變化能反映胚胎發(fā)育異常；然而，在胚胎異常或死亡的病例中，滋養(yǎng)細(xì)胞功能不一定立即停止，故而β-hCG測(cè)定在先兆流產(chǎn)的預(yù)后判斷上受到一定的限制。

3.3黃體功能在維持妊娠中的作用

黃體合成分泌的孕激素在妊娠的建立和維持中發(fā)揮作用：①影響子宮平滑肌細(xì)胞的通透性，使細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度降低，鈉離子濃度升高，肌纖維松弛，興奮性降低，同時(shí)降低妊娠子宮對(duì)縮宮素的敏感性，從而減少子宮收縮，利于受精卵在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育；②妊娠后調(diào)解母-胎界微環(huán)境，促進(jìn)母-胎界面的免疫耐受，防止胚胎排斥。本研究結(jié)果表明保胎治療后高齡女性組持續(xù)妊娠率顯著低于低齡組(P<0.05)，且持續(xù)妊娠組停經(jīng)6周、7周、8周、9周血清β-hCG和P水平均顯著高于流產(chǎn)組(均P<0.05)，提示高齡女性妊娠結(jié)局較差外，胚胎絨毛活性及黃體功能在維持妊娠中起重要作用。因此，對(duì)于先兆流產(chǎn)患者特別是高齡女性應(yīng)積極支持黃體功能進(jìn)行保胎治療。

孕早期主要由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生孕酮，妊娠8～10周后胎盤逐漸替代卵巢成為持續(xù)分泌孕酮的主要場(chǎng)所，孕12周前，各孕周孕酮水平無(wú)顯著差異[5]。分析可能是在早孕階段，妊娠黃體產(chǎn)生的孕酮有極限，超過(guò)妊娠黃體產(chǎn)生極限，再增加β-hCG刺激也無(wú)法產(chǎn)生更多的孕酮，所以早孕流產(chǎn)保胎治療應(yīng)用黃體酮非常重要[6]。早期臨床研究報(bào)道，孕酮單一指標(biāo)預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒存活的敏感性和特異性均為88%。另有研究顯示，聯(lián)合檢測(cè)P與β-hCG，與單一檢測(cè)相比，診斷早期異常妊娠在準(zhǔn)確率、敏感度及特異性上均具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。

3.4 B超在早孕期流產(chǎn)的應(yīng)用價(jià)值

本研究結(jié)果表明：112例保胎成功，復(fù)查B超提示孕囊繼續(xù)生長(zhǎng)，胎心搏動(dòng)好。56例保胎失敗，復(fù)查B超孕囊無(wú)增長(zhǎng)，出現(xiàn)變形，未見(jiàn)心管搏動(dòng)。持續(xù)妊娠組停經(jīng)7周、8周、9周孕囊平均直徑、胚芽長(zhǎng)度均顯著大于流產(chǎn)組(均P<0.05)。B超目前應(yīng)用較為廣泛，對(duì)流產(chǎn)的鑒別診斷和確定流產(chǎn)的類型有實(shí)際價(jià)值。一般妊娠5周后宮腔內(nèi)即可見(jiàn)孕囊光環(huán)，為圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)，有時(shí)由于著床過(guò)程中的少量出血，孕囊周圍可見(jiàn)環(huán)形暗區(qū)，此為早孕雙環(huán)征。孕6周后可見(jiàn)胚芽聲像，并出現(xiàn)心管搏動(dòng)。孕8周可見(jiàn)胎體活動(dòng)。先兆流產(chǎn)的聲像圖特征：子宮大小與妊娠月份相符；少量出血者表現(xiàn)為孕囊一側(cè)無(wú)回聲區(qū)包繞；出血多者宮腔有較大量積血，有時(shí)可見(jiàn)胎膜與宮腔分離，胎膜后有無(wú)回聲區(qū)；孕6周后可見(jiàn)到心管搏動(dòng)。但是臨床上B超圖像在停經(jīng)4～6周這個(gè)階段多數(shù)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增強(qiáng)或者小孕囊，未探及卵黃囊[8]，可能是由于B超分辨率的原因，多數(shù)B超在停經(jīng)6周后才能提示有原始心管搏動(dòng)。所以在先兆流產(chǎn)時(shí)，B超往往1周后才出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化，需結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG、孕酮監(jiān)測(cè)結(jié)果。

綜上所述，對(duì)早期先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行血清β-hCG及孕酮測(cè)定，同時(shí)結(jié)合B超動(dòng)態(tài)觀察，從而為早期先兆流產(chǎn)患者的診斷及病情分析、療效觀察及判斷預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)于監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等情況，及早終止不良妊娠，避免過(guò)度保胎。

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