李文駿，駱小仲，倪仙玉，閆紅霞，沈 鵬，趙戰(zhàn)絨，高美茹，潘建平

(1.西安交通大學公共衛(wèi)生學院，陜西 西安 710061；2.咸陽彩虹醫(yī)院兒保科，陜西 咸陽 712021)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP；簡稱腦癱)主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常，可伴有行為障礙、感覺障礙、認知障礙和交流障礙[1]等，會嚴重影響患兒的認知發(fā)展水平和智力的發(fā)展。目前，國內(nèi)外越來越多心理學人士、教育人士參與到腦癱兒童的綜合康復治療中。國外研究發(fā)現(xiàn)，讓學校參與到腦癱患兒的生活中，對其功能、參與、身體和情緒都有積極影響[2]。國內(nèi)魏明香等[3]的研究顯示，教育康復可提高學齡前腦癱患兒的認知能力，同時醫(yī)教結合可有效提高高危兒的智力水平?？梢姡t(yī)教結合是腦癱兒童綜合康復工作的一種發(fā)展趨勢。

由意大利醫(yī)學博士蒙特梭利創(chuàng)立的“蒙特梭利教學法”是從對低能兒童的教育研究中總結出的一套切實可行且有效的教學方法。有研究表明，接受蒙特梭利教學的兒童比接受傳統(tǒng)幼兒教學的兒童表現(xiàn)出更多的活躍性[4]及更高智力水平[5]。本研究將蒙特梭利教學法引入學齡前腦癱患兒的康復訓練中，探討其對學齡前腦癱患兒認知的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年7月至2016年7月間，咸陽彩虹醫(yī)院兒童保健康復科收治的30～36月齡腦癱患兒116例為研究對象，以隨機數(shù)字將其分為干預組(n=59)和對照組(n=57)。干預組患兒平均為34.31±0.68月齡；其中男性患兒31例，女性患兒28例；平均智力發(fā)展指數(shù)為77.44±4.39。對照組平均為34.39±0.70月齡；男性患兒28例，女性患兒29例；平均智力發(fā)展指數(shù)為78.05±4.06。所有家長均知情同意。

116例患兒均持續(xù)存在由非進行性腦損傷引起的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙，且活動受限。排除因染色體遺傳病、神經(jīng)系統(tǒng)進展性或退行性病變及腦外傷引起神經(jīng)運動損害[6]的患兒。

1.2研究方法

干預前，對所有患兒進行認知評估，并以貝利嬰幼兒發(fā)展量表進行智力評估，統(tǒng)一記錄患兒的認知水平和智力發(fā)展指數(shù)(MDI)。兩組教學人員分別對干預組患兒和對照組患兒進行持續(xù)12個月的蒙特梭利教學和常規(guī)教學。在教學后第6、9、12個月，評估人員對兩組患兒統(tǒng)一進行認知評估并記錄分析。

1.2.1評定方法

本研究排除復雜的對象，選取顏色、形狀、物品3個簡單維度進行效果評定。根據(jù)認知過程理論，將完成率、反應速度、錯誤數(shù)作為評定指標。針對本研究中腦癱患兒的年齡特征，結合皮亞杰認知發(fā)展理論、加拿大艾伯塔大學發(fā)展障礙研究中心戴斯教授提出的認知過程理論(1999年)及認知負荷理論[7]，制定了針對3個維度的匹配測試(根據(jù)測試頁每1行第1個圖案，找出該行后面圖案中與之相同的圖案)和表達注意測試(根據(jù)聽到的內(nèi)容，找出測試頁中相同的圖案)共6個項目?；純号浜显u估人員，從6個顏色中選出3個顏色、5個形狀中選出3個形狀、6個物品中選出3個物品，無論對錯均作為“完成測試”；若半小時內(nèi)或多次均無法配合完成則記為“無法完成測試”。記錄完成的時間(測試3次取均值)和錯誤數(shù)量(取最大值)。

1.2.2干預方法

對干預組患兒進行蒙特梭利認知教學，主要內(nèi)容有：①在院教學，由早教老師執(zhí)行。從單項開始(如顏色中的紅色，形狀中的圓形，物體中的杯子、碗)，以“是非強調(diào)法”和“三階段法”對患兒進行該項目的階段性教學。②家長教育，對家長進行有針對性的授課，每周1次，以家庭認知訓練的階段性技巧為主要內(nèi)容，是家庭延伸教育的基礎。③家庭延伸教育，由經(jīng)過培訓的患兒家長協(xié)同患兒成長環(huán)境中的成年人共同完成，內(nèi)容包括家長與患兒的溝通互動、游戲的引導等。

對照組進行與干預組患兒相同的家長教育和家庭延伸教育。

兩組患兒認知教學的主要內(nèi)容包括：顏色(按照幼兒對顏色的發(fā)展規(guī)律包括紅、黑、白、黃、藍、綠[8])、形狀(包括圓形、正方形、三角形、長方形、橢圓形)、生活中常見的物品(杯子、狗、汽車、水果等)。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料采用表示，進行正態(tài)性檢驗后，以t檢驗進行兩樣本間的差異分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1兩組患兒一般資料及教學前認知水平情況

兩組患兒的性別、腦癱分型、家庭經(jīng)濟狀況、月齡、MDI評分比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

干預前，兩組患兒6個子項目測試的完成率、速度、錯誤數(shù)比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表1 兩組患兒基本資料比較結果[n(%)，χ±S]

表2 兩組患兒在干預前認知能力的比較結果[n(%)，χ±S]

2.2干預后兩組患兒完成率情況

兩組患兒持續(xù)訓練9個月和12個月后，顏色匹配測試的完成率均有顯著性差異(均P<0.05)，而其他子項目測試的完成率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

表3 干預后兩組患兒完成率的比較結果[n(%)]

2.3干預后兩組患兒認知速度情況

兩組患兒持續(xù)訓練6個月后，除形狀匹配和物品表達注意2個子項目的完成速度均無顯著性差異外(均P>0.05)，其余4個子項目，干預組的完成速度均優(yōu)于對照組，且均存在顯著性差異(均P<0.05)；持續(xù)訓練9個月、12個月后，干預組6個子項目的完成速度仍持續(xù)優(yōu)于對照組，且均存在顯著性差異(P<0.05)，見表4。

表4干預后兩組患兒完成速度的比較(秒，χ±S)

Table 4 Comparison of completion speed of children with cerebral palsy after intervention between two groups(s，χ±S)

測試指標干預組對照組tP顏色匹配 6個月-耗時29.69±1.6530.32±1.112.0410.044 9個月-耗時26.54±1.3427.28±1.122.8560.005 12個月-耗時26.60±1.3627.34±1.102.8880.005形狀匹配 6個月-耗時30.10±1.4030.59±1.191.8840.062 9個月-耗時28.57±1.1329.33±1.143.4540.001 12個月-耗時28.61±1.1629.33±1.143.2730.001物品匹配 6個月-耗時30.57±1.0331.15±1.003.0370.003 9個月-耗時29.59±1.1530.68±0.935.5090.000 12個月-耗時29.58±1.1430.72±0.586.6720.000顏色表達注意 6個月-耗時32.93±0.9833.48±1.242.1550.035 9個月-耗時31.87±0.9633.15±1.055.8370.000 12個月-耗時30.86±0.6032.09±1.086.6720.000形狀表達注意 6個月-耗時32.63±0.7133.11±1.062.4680.016 9個月-耗時31.39±0.5232.98±1.168.4240.000 12個月-耗時32.03±1.1732.89±1.113.5670.001物品表達注意 6個月-耗時32.47±0.5932.67±0.821.4050.163 9個月-耗時30.97±0.6731.73±0.924.9230.000 12個月-耗時31.06±0.7531.67±0.744.2900.000

2.4干預后兩組患兒準確度情況

持續(xù)訓練6個月后，兩組患兒在各子項目測試中的錯誤數(shù)量均無顯著性差異(均P>0.05)；持續(xù)訓練9個月后，干預組患兒的顏色匹配錯誤數(shù)少于對照組，具有顯著性差異(P<0.05)，其他5個子項目的錯誤數(shù)均無顯著性差異(均P>0.05)；持續(xù)訓練12個月后，干預組患兒在顏色匹配和顏色表達注意2個子項目的錯誤數(shù)少于對照組，且存在顯著性差異(均P<0.05)，其他4個子項目的錯誤數(shù)均無顯著性差異(均P>0.05)，見表5。

表5干預后兩組患兒錯誤數(shù)比較(個，χ±S)

Table 5 Comparison of the errors number of children with cerebral palsy after intervention between two groups(χ±S)

測試指標干預組對照組tP顏色匹配 6個月-錯誤0.22±0.420.40±0.591.6330.106 9個月-錯誤0.11±0.320.38±0.622.7130.008 12個月-錯誤0.11±0.320.39±0.622.8460.005 形狀匹配 6個月-錯誤0.17±0.380.22±0.420.4430.659 9個月-錯誤0.11±0.320.18±0.390.9520.344 12個月-錯誤0.05±0.230.16±0.371.7340.086物品匹配 6個月-錯誤0.14±0.350.13±0.3360.2010.841 9個月-錯誤0.12±0.330.15±0.360.3850.701 12個月-錯誤0.08±0.280.13±0.390.6740.502顏色表達注意 6個月-錯誤0.18±0.450.20±0.410.2050.838 9個月-錯誤0.07±0.250.18±0.391.5980.114 12個月-錯誤0.13±0.330.34±0.482.4670.016形狀表達注意 6個月-錯誤0.20±0.410.15±0.360.6970.488 9個月-錯誤0.07±0.250.12±0.330.0690.366 12個月-錯誤0.11±0.310.15±0.360.5600.577物品表達注意 6個月-錯誤0.11±0.320.13±0.340.3290.743 9個月-錯誤0.09±0.290.13±0.340.7080.480 12個月-錯誤0.05±0.230.09±0.290.7570.451

3討論

兒童認知能力主要表現(xiàn)在認識世界和獲取知識的能力，是將智力應用于適應和了解世界的過程[9]，若神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展不成熟會導致認知發(fā)展困難[10]。腦癱患兒因活動受限易產(chǎn)生情緒問題，在一定程度上阻礙了患兒與外界的交流。Walden(1997年)提出改變認知是調(diào)節(jié)情緒的重要方法之一。通過提高認知功能，調(diào)節(jié)患兒情緒，激發(fā)患兒的個體生存和發(fā)展，有利于腦癱患兒回歸社會。本研究通過記憶識別能力、記憶提取速度、提取的準確度對學齡前腦癱兒童的認知能力進行了評估。

3.1不同教學方法對腦癱患兒認知廣度及準確度的影響

本研究中在不同方法的認知教學下，兩組患兒的完成率僅在顏色匹配測試中出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，錯誤數(shù)僅在顏色維度測試中出現(xiàn)統(tǒng)計學差異?？紤]原因，患兒對3個維度的記憶再認有難易差別。在研究前，兩組患兒對顏色、形狀、物品的匹配測試總完成率分別為54.31%、81.90%、95.69%；錯誤數(shù)分別為1.10±0.88、0.27±0.49、0.21±0.57；表達注意測試總完成率分別為45.69%、64.66%、90.52%，錯誤數(shù)分別為1.04±0.83、0.33±0.55、0.18±0.48，兩組患兒對3個維度的完成率依次遞增，錯誤數(shù)依次遞減?？梢?，在完成率最低、錯誤數(shù)最高的顏色維度上，蒙特梭利教學法對患兒產(chǎn)生的影響存在統(tǒng)計學意義。

據(jù)張遠麗[8]的研究提示，1.5～2歲健康兒童能指認顏色的平均數(shù)量為3.3個，正確率為30%。本研究結束時，患兒年齡在3.5～4歲之間，其中干預組患兒有81.36%、對照組患兒為66.67%可以再認出3種顏色，可見腦癱患兒經(jīng)過訓練可以達到健康兒童的顏色認知廣度。

3.2不同教學方法對腦癱患兒認知速度的影響

認知速度是反應認知能力的一項重要指標，體現(xiàn)了對記憶的搜索和提取速度。經(jīng)過不同教學方法，干預組與對照組在速度上的差異最為明顯，這一結果與德克薩斯大學對認知速度的研究[11]結果相符。根據(jù)皮亞杰的發(fā)生認知理論，將外界的物理經(jīng)驗(直接經(jīng)驗)和社會經(jīng)驗(間接經(jīng)驗)整合內(nèi)化即為個體的認知結構。蒙特梭利教學法正是通過分類對比、直接經(jīng)驗與間接經(jīng)驗相結合的方式對兒童進行認知訓練，并以“是非強調(diào)法”對分類后的信息進行確認與否認，強化了信息的深加工，減少了信息間的干擾，從而優(yōu)化了大腦信息加工相關的神經(jīng)活動?？梢姡商厮罄ㄌ岣吡烁深A組患兒的再認能力，其教學效果優(yōu)于常規(guī)教學法。

3.3實驗誤差

根據(jù)認知負荷理論，教學的最終目的是促進長時記憶的形成，而記憶的提取和再認是記憶的主要評估指標。本研究利用顏色、形狀、物品3個維度分別對患兒的認知能力進行評估；并要求受試患兒以言語形式對測試進行反應[12]，避免了處于運動受限的患兒在動作指認時出現(xiàn)時間控制偏差。

本研究顯示，蒙特梭利教學法對提升患兒認知速度有利，而對認知廣度和準確度的影響僅體現(xiàn)在顏色維度。這與研究設計選擇的維度有關。根據(jù)丁錦紅等(2002年)對圖形記憶的研究結果顯示，命名難易度與再認難易度呈負相關。難命名物體如形狀、物體，易吸引被試者的注意力，從而大腦加工較深，物體信息間不易產(chǎn)生干擾，再認度高；而易命名物體如顏色等，雖然易被激活，但存在較大的相互干擾，再認度低。因此，再認度高的形狀和物品在本質(zhì)上比顏色更易識別，這可能是導致蒙特梭利教學法對該2個維度的廣度和準確度影響尚不具有統(tǒng)計學差異的原因。另一方面，在訓練后第9個月，顏色匹配的完成率和錯誤數(shù)即顯示出統(tǒng)計學差異；而在訓練后第12個月，顏色表達注意的錯誤數(shù)才出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，且完成率仍未表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異。這與兩種測試方法的特點有關。匹配測試僅需要患兒進行視覺表象上的觀察對比，不需要激活命名；而表達注意測試則需要激活命名，使患兒將聽到的抽象詞從命名轉換回形象，再通過視覺圖形指認出來。因此，表達注意測試難度高于匹配測試，這可能是導致顏色維度的匹配測試比表達注意測試更早顯示出統(tǒng)計學差異的原因。

綜上，蒙特梭利教學法通過直接經(jīng)驗與間接經(jīng)驗相結合，以恒定頻率進行教學，充分調(diào)用所有的感官通道，使物體的內(nèi)在特征與更多外在信息準確關連，讓短時記憶進入長時記憶，并加速記憶的提取，讓大腦信息檢索更精準迅速，達到提升認知速度的目的，并可以在一定程上提高易混淆物體的認知廣度和準確度。該方法不失為促進腦癱患兒多維度康復的一種有效手段。

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