苑 杰，龐靜娟，郭 鑫，張 磊，劉效群，王 靜，王樹(shù)松

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北省第六醫(yī)院，河北 保定 071000； 3.開(kāi)灤精神衛(wèi)生中心，河北 唐山 063000；4.河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，河北 石家莊 050000； 5.唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilizatim and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)指將女方的卵子和男方的精子從人體取出，在體外受精，發(fā)育成胚胎后，再移植回子宮內(nèi)完成受孕的一種現(xiàn)代技術(shù)[1]。IVF-ET作為輔助生殖技術(shù)的主要方式，為不孕不育患者帶來(lái)福音，與此同時(shí)，他們卻忍受著大量使用促排卵藥物導(dǎo)致的安全隱患、昂貴的費(fèi)用以及由此產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒、巨大的心理壓力及情感傷害[2-4]。2000年以來(lái)，國(guó)外臨床工作者已越來(lái)越多地將心理干預(yù)實(shí)施于不孕癥患者的輔助生殖治療過(guò)程中，我國(guó)關(guān)于不孕不育患者心理健康的研究起步較晚，且更多停留在對(duì)該人群的情緒狀況描述，實(shí)施干預(yù)人群也是沒(méi)有心理學(xué)專業(yè)背景的護(hù)士、臨床醫(yī)生，所采用干預(yù)措施多為宣教、互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)等，存在淺顯、不規(guī)范、不專業(yè)等弊端，真正涉及到心理學(xué)專業(yè)知識(shí)研究的較少，規(guī)范性欠佳，結(jié)果尚不明確。而且對(duì)于心理干預(yù)能否有效改善情緒、提高患者妊娠率研究結(jié)果尚不一致[5-6]。因此，本研究中，專業(yè)的心理咨詢師將心理支持、認(rèn)知療法、放松療法三者結(jié)合，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，并探討心理支持、人格及心理韌性對(duì)IVF-ET患者情緒及妊娠結(jié)局的影響，為臨床和心理工作提供臨床資料。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2016年4至9月期間，選擇在河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院就診的首次行IVF-ET的女性患者89例作為研究對(duì)象，年齡25～40歲，平均(31.3±2.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為不孕癥，其中原發(fā)不孕70例，繼發(fā)不孕19例；②擬采用且首次進(jìn)行IVF-ET；③學(xué)歷為小學(xué)以上，有聽(tīng)說(shuō)讀寫能力；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖器官發(fā)育異常及染色體數(shù)目異常等先天生理缺陷；②合并高血壓、心臟病、糖尿病、哮喘等慢性或其它重大疾病；③患有精神疾??；④中途退出本研究。

1.2方法

1.2.1評(píng)價(jià)工具

①焦慮自評(píng)量表(self rating anxiety scale，SAS)：主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，含有20個(gè)項(xiàng)目，為4級(jí)評(píng)分，有5個(gè)條目為反向計(jì)分，把20個(gè)題項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得到總粗分，再用總粗分乘以1.25取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分，越高癥狀越嚴(yán)重。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.835。②抑郁自評(píng)量表(self rating depression scale，SDS)[7]：該量表是在1965年由Zung編制，包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，主要用于評(píng)估抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度及其在治療中的變化。有10個(gè)條目是反向計(jì)分，正反向條目計(jì)分總和為粗分，其乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，有抑郁的標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)分大于50分，得分越髙抑郁程度越高。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.73。③艾森克人格問(wèn)卷(eysenck personality questionnaire，EPQ)：由英國(guó)心理學(xué)家艾森克編制的一種自陳量表。后經(jīng)龔耀先等人對(duì)其進(jìn)行修訂，修訂后的問(wèn)卷包括 88 道項(xiàng)目，包括4個(gè)分量表：內(nèi)外向傾向量表(E)、情緒性量表(N)、精神質(zhì)量表(P)、效度量表(L)。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.76，重測(cè)信度在0.67～0.92之間。適用于16歲以上的成人。④心理韌性量表：該量表共25個(gè)條目，5級(jí)評(píng)分，包括堅(jiān)韌性、力量和樂(lè)觀性這3個(gè)因子。量表得分0～100，得分越高，表明心理彈性越好。該量表在中國(guó)人群中信效度較好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，堅(jiān)韌性、力量和樂(lè)觀性這3個(gè)因子的內(nèi)部一致性系數(shù)分別是0.88、0.80和0.60。

1.2.2研究方法

在本院內(nèi)開(kāi)放專門的心理咨詢室，由具有心理學(xué)教育背景并獲得二級(jí)心理咨詢師證書，具有個(gè)案心理咨詢經(jīng)驗(yàn)的2名心理咨詢師完成。在院內(nèi)發(fā)放宣傳單，征集患者參與。對(duì)于進(jìn)入心理咨詢室的患者，首先進(jìn)行焦慮、抑郁、人格及心理韌性等內(nèi)容的測(cè)評(píng)后告知其具體安排，并簽署知情同意書。隨機(jī)選取30個(gè)人進(jìn)入心理支持組，59個(gè)人進(jìn)入對(duì)照組，并在心理支持組完成心理干預(yù)后再進(jìn)行1次焦慮、抑郁、人格及心理韌性等內(nèi)容的測(cè)評(píng)。心理支持組對(duì)患者進(jìn)行以下三項(xiàng)內(nèi)容，包括①精神支持：微笑真誠(chéng)地面對(duì)患者，對(duì)患者不清楚的專業(yè)問(wèn)題及時(shí)作出解答，對(duì)于患者緊張、擔(dān)心、焦慮等消極情緒要及時(shí)察覺(jué)，多鼓勵(lì)患者積極配合醫(yī)生的治療，并樹(shù)立自信心；②認(rèn)知行為療法：與患者一起找到出現(xiàn)情緒問(wèn)題的原因，對(duì)于明顯的認(rèn)知偏差，心理咨詢師要及時(shí)引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)并改正，以便進(jìn)一步改善情緒和不良行為；③放松訓(xùn)練：每次心理咨詢時(shí)對(duì)患者進(jìn)行漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，并教會(huì)患者如何進(jìn)行該項(xiàng)目，以便自己可以隨時(shí)進(jìn)行。具體排如下：開(kāi)始促排卵時(shí)進(jìn)行第1次心理干預(yù)，以后每周1次，直到胚胎移植后14天確定未妊娠或者胚胎移植后28天確定妊娠。每次干預(yù)內(nèi)容是先進(jìn)行漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，再進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，最后再進(jìn)行1次漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)。和患者接觸的任何時(shí)刻都提供精神支持。

非心理干預(yù)不需進(jìn)行任何處理，只需進(jìn)行兩次心理測(cè)評(píng)。整個(gè)過(guò)程從患者進(jìn)入到IVF-ET周期開(kāi)始，直到胚胎移植后28天，觀測(cè)其是否妊娠，統(tǒng)計(jì)妊娠率。最后將心理干預(yù)組和對(duì)照組間的焦慮抑郁情況及妊娠情況做比較；將對(duì)照組患者的妊娠情況統(tǒng)計(jì)后分析兩組患者人格、心理韌性的特點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，兩組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)來(lái)表示，兩組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后干預(yù)組和對(duì)照組患者焦慮、抑郁情緒及妊娠率比較

心理干預(yù)前，對(duì)照組患者與干預(yù)組間SAS、SDS評(píng)分得分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；心理干預(yù)后，干預(yù)組患者SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，妊娠率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2妊娠組與未妊娠組間患者人格得分比較

妊娠組EPQ量表中E量表得分顯著高于未妊娠組(P<0.05)，N量表得分顯著低于未妊娠組(P<0.05)，兩組P量表得分、L量表得分比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 治療前后干預(yù)組和對(duì)照組焦慮、抑郁情緒及妊娠率比較[χ±S, n(%)]

表2妊娠組與未妊娠組間EPQ得分比較(χ±S)

Table 2 Comparison of EPQ scores between pregnancy

group and non pregnancy group (χ±S)

2.3妊娠組與未妊娠組間患者心理韌性得分比較

妊娠組與未妊娠組間患者心理韌性、力量因子、樂(lè)觀因子、堅(jiān)韌因子得分比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3妊娠組與未妊娠組間心理韌性得分比較(χ±S)

Table 3 Comparison of the scores of mental toughness between

pregnancy group and non pregnancy group (χ±S)

3討論

3.1心理干預(yù)對(duì)IVF-ET患者焦慮、抑郁情緒及妊娠率的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)后心理支持組患者的SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明心理支持使患者焦慮、抑郁情緒明顯好轉(zhuǎn)，可能有助于提高妊娠率。IVF-ET患者長(zhǎng)期處于慢性應(yīng)激狀態(tài)下，導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒的出現(xiàn)，心理社會(huì)因素在焦慮、抑郁的發(fā)生中占有很重要的地位，有研究表明隨著時(shí)間變長(zhǎng)，患者得到的家人支持越少，自己身心俱疲，家人也感到疲憊，能給予患者的社會(huì)支持越來(lái)越少[8]。加之，抑郁情緒本身會(huì)讓患者自尊水平降低，不自信，對(duì)自己的評(píng)價(jià)降低。心理干預(yù)一方面改變幫助患者改變認(rèn)知，正確認(rèn)識(shí)自己，同時(shí)讓患者感覺(jué)到社會(huì)支持和溫暖，改變消極態(tài)度，改善情緒。而心理因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響目前存在爭(zhēng)議。有研究提出，心理因素作用于子宮內(nèi)環(huán)境，去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇等激素間接影響妊娠結(jié)局[9-10]。消極情緒也可能會(huì)改變婦女體內(nèi)性激素水平，影響卵泡質(zhì)量，引起輸卵管梗阻等現(xiàn)象等，導(dǎo)致不孕的發(fā)生[11-13]。經(jīng)過(guò)心理干預(yù)，可能間接提高妊娠率，這與Friedler等人于2011年的研究發(fā)現(xiàn)一致。以往針對(duì)輔助生殖患者進(jìn)行的心理干預(yù)多為心理護(hù)理，由護(hù)士與患者建立良好的關(guān)系，進(jìn)行宣傳教育或者建立網(wǎng)絡(luò)群組，研究結(jié)果多為心理干預(yù)可能改善情緒，對(duì)妊娠結(jié)局未見(jiàn)明顯影響，究其原因，可能是缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性，本研究通過(guò)一對(duì)一面對(duì)面，專業(yè)的心理干預(yù)，恰好彌補(bǔ)了這一不足[14]。

3.2人格對(duì)IVF-ET患者妊娠結(jié)局的影響

本研究顯示，妊娠組EPQ量表中，E量表得分顯著高于未妊娠組(P<0.05)，N量表得分顯著低于未妊娠組(P<0.05)，即未妊娠組患者更加內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定。近幾年來(lái)，醫(yī)學(xué)上越來(lái)越重視患者的個(gè)性特征對(duì)臨床治療效果的影響。E量表得分低者內(nèi)向，愛(ài)享受一個(gè)人的時(shí)光，完全或者主要關(guān)注自己的生活，而過(guò)分關(guān)注會(huì)造成緊張情緒。艾森克預(yù)言，N量表得分高者，在呼吸、心率、肌肉緊張度等方面較低分者表現(xiàn)的更強(qiáng)烈，情緒更加容易波動(dòng)。緊張的情緒及情緒波動(dòng)均不利于妊娠的成功[15-16]。

3.3心理韌性人格對(duì)IVF-ET患者妊娠結(jié)局的影響

本研究結(jié)果表明，妊娠組與未妊娠組間患者的心理韌性及各因子得分比較均無(wú)差異(P>0.05)，即心理韌性水平并無(wú)明顯不同。心理韌性即抗逆力，指曾經(jīng)歷或正經(jīng)歷嚴(yán)重壓力、逆境的個(gè)體，其身心未受到不利處境損傷性影響甚或愈挫彌堅(jiān)的發(fā)展現(xiàn)象[17]。心理韌性水平越高，受壓力事件的負(fù)面影響越小。不孕不育患者心理韌性水平高于中國(guó)成人平均心理韌性水平[18]。促排卵、取卵、移植等事件對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種強(qiáng)度不大的慢性應(yīng)激，磨練患者的耐心，使其內(nèi)心變的強(qiáng)大，韌性在自然狀態(tài)下流露出來(lái)并得到提高。本研究顯示，心理韌性的差異并不會(huì)影響最終妊娠結(jié)局，其原因可能是，妊娠結(jié)局是情緒、激素水平等多種因素的結(jié)果[19]，并不會(huì)因?yàn)閭€(gè)體的抗逆能力而有所改變。

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