金美芳，蔡明翠

(1.浙江省長興中醫(yī)院腎內(nèi)科；2.婦產(chǎn)科，浙江 長興 313100)

妊娠合并糖尿病包括兩種情況，一種是指妊娠前就已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病，之后妊娠，即糖尿病合并妊娠(diabetes mellitus，DM)；另一種是指在妊娠期間首次出現(xiàn)糖尿病，即妊娠期糖尿病(gestational dinabetes mellitus，GDM)；臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦中超過80%為GDM，DM不到20%[1]。糖尿病增加了妊娠風(fēng)險，可導(dǎo)致孕婦并發(fā)糖尿病腎病和高血壓，引起不良妊娠結(jié)局；糖尿病患者在妊娠前需要進(jìn)行正規(guī)檢查才能判斷能否妊娠，例如糖尿病腎病患者腎功能正常，24h尿蛋白定量<1g，或有增生性視網(wǎng)膜病變并已經(jīng)治療者就可以妊娠。目前關(guān)于妊娠合并糖尿病腎病的相關(guān)研究不多，如何更準(zhǔn)確診斷和有效干預(yù)該病還需深入研究。尿素氮和肌酐是臨床常用腎功能指標(biāo)，本研究分析其在妊娠合并糖尿病腎病中的表達(dá)意義，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料齊全，接受本研究相關(guān)檢查；②23～38歲；③單胎。除此之外，妊娠合并糖尿病患者還需符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》，患者符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合糖尿病合并妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2型糖尿病。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕期晚上8點后禁食禁飲至第2日，測量空腹血糖，使用75g糖耐量實驗測試，測試結(jié)果為空腹血糖≥5.1mmol/L；或為服用葡萄糖水后1h血糖≥10.0mmol/L；或為服用葡萄糖水后2h血糖≥8.5mmol/L。糖尿病腎病的納入標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)White分類法)：①持續(xù)蛋白尿(300mg/24h)；②高血壓；③腎小球濾過率降低；④晚期腎病，尿素氮、血肌酐、肌酐清除率降低等。妊娠合并糖尿病腎病患者必須同時滿足妊娠合并糖尿病的納入標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病腎病的納入標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病合并妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前已確診糖尿病；②若妊娠前未確診，妊娠期血糖高且符合以下中任何一條標(biāo)準(zhǔn)可確診，a：75g口服葡萄糖耐量測驗后2h血糖≥11.01mmol/L；b：空腹血糖≥7.0mmol/L；c：有典型高血糖危象或高血糖癥狀，且隨機血糖≥11.1mmol/L；d：糖化血紅蛋白≥6.5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工受孕；②慢性高血壓史、心臟病史；③長期服用治療糖尿病以外的其它藥物。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)(編號：AF-0315)實施，且取得所有患者及其家屬簽署的知情同意書。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)于2015年1月至2017年4月納入浙江省長興中醫(yī)院19例妊娠合并糖尿病腎病患者、50例妊娠合并糖尿病無腎病患者以及50例正常孕婦。參與研究時孕周為(11～35)周，平均(25.12±0.52)周；年齡(24～41)歲，平均(29.52±2.12)歲。妊娠合并糖尿病腎病患者、妊娠合并糖尿病無腎病、正常孕婦在孕周、年齡等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

1.2方法

受試者入院后抽取3mL空腹靜脈血，抽取靜脈血前24h禁酒，抽取當(dāng)天清晨禁食禁水；對血樣進(jìn)行離心處理，獲取血清，用BNP全自動特定蛋白儀(德林)行血清實驗室檢查；使用全自動生化分析儀(貝克曼 DXC800)速率法檢測患者血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)含量。試劑由北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供。尿蛋白檢測在正常飲食條件下可進(jìn)行，采集患者24h尿液，將標(biāo)本送至檢驗科檢測，使用比色法檢測，以鎢酸沉積尿液中蛋白質(zhì)，然后以雙縮脲法進(jìn)行定量測定。

1.3觀察指標(biāo)

妊娠合并糖尿病腎病患者、妊娠合并糖尿病無腎病、正常孕婦Scr、BUN水平；將所有妊娠合并糖尿病患者根據(jù)尿蛋白含量(-)、(+)、(2+)、(3+)分為A組、B組、C組、D組，對比四組孕婦血清Scr水平和BUN水平。根據(jù)血清Scr和BUN水平將妊娠合并糖尿病患者(包括無腎損傷和腎損傷)劃分為a組(70μmol/L≤Scr≤123μmol/L，BUN≤4mmol/L)、b組(124μmol/L≤Scr≤220μmol/L，4.1mmol/L≤BUN≤6mmol/L)、c組(Scr≥221μmol/L，BUN>6mmol/L)，對比各組新生兒5min阿氏評分、出生體重、早產(chǎn)率、宮內(nèi)并發(fā)癥(胎兒窘迫、死胎、先兆子癇等)發(fā)生率、胎兒存活率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用F檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)形式表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1妊娠合并糖尿病腎病患者、妊娠合并糖尿病無腎病患者及正常孕婦的血清Scr和BUN水平比較

三組間血清Scr、BUN水平比較均有顯著性差異(均P<0.05)，進(jìn)一步每兩組之間比較顯示，妊娠合并糖尿病腎病患者組血清Scr顯著高于另兩組(t值分別為3.21、3.19，均P<0.05)，妊娠合并糖尿病無腎病組和正常孕婦組血清Scr無顯著性差異(t=1.02，P>0.05)。妊娠合并糖尿病腎病患者組、妊娠合并糖尿病無腎病組血清BUN水平較正常孕婦組均顯著升高(t值分別為2.78、3.06，均P<0.05)，但妊娠合并糖尿病腎病組與妊娠合并糖尿病無腎病組比較無顯著性差異(t=1.50，P>0.05)，見表1。

表1各組血清Scr、BUN水平對比(χ±S)

Table 1 Comparison of Scr and BUN level among

each group(χ±S)

2.2妊娠合并糖尿病不同尿蛋白含量患者血清Scr、BUN水平對比

四組間血清Scr、BUN水平比較均有顯著性差異(均P<0.05)，隨著尿蛋白含量的增加，血清Scr、BUN水平逐漸升高，見表2。

表2各組Scr、BUN水平對比(χ±S)

Table 2 Comparison of serum Scr and BUN levels

among each group(χ±S)

2.3妊娠合并糖尿病患者不同腎損傷情況下妊娠結(jié)局對比

三組間新生兒出生5min阿氏評分、出生體重比較均有顯著性差異(均P<0.05)，且新生兒早產(chǎn)率、宮內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒存活率比較均有顯著性差異(均P<0.05)，隨著血清Scr和BUN水平的升高，新生兒出生5min阿氏評分、出生體重和新生兒存活率逐漸下降，而早產(chǎn)率、宮內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升，見表3。

表3 不同腎損傷情況妊娠結(jié)局對比[χ±S,n(%)]

3討論

3.1糖尿病腎病發(fā)病情況及BUN和Scr檢測的必要性

糖尿病腎損傷是糖尿病患者全身微血管疾病合并癥的一種，糖尿病腎病通常也合并其它系統(tǒng)或器官微血管病變，例如外周神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變。1型糖尿病患者腎病發(fā)生普遍在糖尿病發(fā)生后的10～15年；2型糖尿病患者發(fā)生腎病的時間較短，起病與其它基礎(chǔ)疾病及年齡偏大有關(guān)，因此臨床上妊娠合并糖尿病主要為2型糖尿病[2]。根據(jù)蛋白質(zhì)排放量可將糖尿病腎病分為早期(微量白蛋白排尿)和臨床糖尿病腎病(有明顯白蛋白尿)。大多數(shù)糖尿病早期腎病只有糖尿病本身臨床表現(xiàn)，無明顯腎病癥狀，早期診斷糖尿病腎病將對治療和預(yù)后具有指導(dǎo)意義。目前使用的能早期反應(yīng)損傷的指標(biāo)為微量白蛋白尿，BUN、Scr作為腎功能量重要指標(biāo)，能反應(yīng)腎功能嚴(yán)重程度，但關(guān)于BUN、Scr在糖尿病腎病中的研究較少。本研究觀察了妊娠合并糖尿病患者中BUN、Scr的表達(dá)，分析其對妊娠合并糖尿病腎病的診斷價值，以及對妊娠結(jié)局的預(yù)后價值。

3.2 應(yīng)用BUN和Scr判斷糖尿病患者腎損傷的作用

目前關(guān)于BUN和Scr與糖尿病腎病的關(guān)系的推論不一致，一些學(xué)者認(rèn)為BUN和Scr對腎臟功能能較好反應(yīng)，糖尿病腎病患者Scr升高以及氮質(zhì)血癥是腎功能衰竭的前兆；趙郁虹等學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者Scr水平顯著升高時，患者腎濾過功能已經(jīng)降低50%左右，早期糖尿病腎損傷患者Scr并無顯著降低，故Scr在早期糖尿病腎病診斷并意義不大，但BUN和Scr可準(zhǔn)確反應(yīng)中晚期糖尿病腎病[3]。本研究中妊娠合并糖尿病腎病患者Scr、BUN均顯著高于妊娠合并糖尿病無腎病患者(P<0.05)，提示Scr、BUN能明確區(qū)分腎損傷與非腎損傷，考慮是因為本研究中并非只有早期糖尿病腎損傷患者，同時也有臨床糖尿病腎病，故有腎病組BUN、Scr明顯高于無腎病的妊娠合并糖尿病組。此外，為提高研究可靠性，本研究采用了尿蛋白指標(biāo)糾正研究偏差，尿蛋白作為腎功能損傷程度敏感指標(biāo)，具有重要應(yīng)用價值；通過根據(jù)不同尿蛋白水平將妊娠合并糖尿病患者分為四組，發(fā)現(xiàn)四組間血清Scr、BUN水平比較均有顯著性差異(均P<0.05)，隨著尿蛋白含量的增加，血清Scr、BUN水平逐漸升高，提示Scr、BUN對糖尿病腎病腎損傷程度判斷具有一定輔助作用。

3.3腎損傷對妊娠結(jié)局的影響

妊娠期間腎小管、腎血流動力學(xué)、腎分泌功能均發(fā)生了巨大變化。健康孕婦妊娠早期腎小球過濾會上升50%，血流量升高80%，妊娠過程中若母體Scr>70μmol/L應(yīng)立刻觀察其腎損傷情況[4]。而臨床發(fā)現(xiàn)的妊娠合并糖尿病腎損傷患者數(shù)量常常被低估，主要有以下原因[5]：①妊娠期孕婦機體發(fā)生生理性變化，腎臟血流、腎小球過濾均升高，引起孕婦Scr平均水平至45μmol/L，當(dāng)孕婦血清Scr>70μmol/L就應(yīng)該警惕腎損傷，而醫(yī)生往往容易忽略這一點；②糖尿病腎病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，而患者往往在基層醫(yī)療機構(gòu)診治，基層醫(yī)療機構(gòu)未能及時發(fā)現(xiàn)腎病。腎損傷對妊娠期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的影響[6]：糖尿病腎損傷可增加高血壓發(fā)病風(fēng)險，若患者之前伴有高血壓，則高血壓隨妊娠進(jìn)程進(jìn)一步惡化，即使腎損傷較輕，新發(fā)高血壓的幾率也有25%，中重度腎損傷高血壓發(fā)生率高達(dá)50%；而高血壓預(yù)示著不良妊娠結(jié)局，使新生兒并發(fā)癥上升10倍左右。因此判斷妊娠合并糖尿病患者腎功能損傷程度十分重要。Scr、BUN檢測腎功能損傷與妊娠預(yù)后的關(guān)系：本研究以Scr和BUN作為診斷指標(biāo)，將妊娠合并糖尿病患者按腎損傷程度分為a組、b組和c組，發(fā)現(xiàn)三組間新生兒出生5min阿氏評分、出生體重比較均有顯著性差異(均P<0.05)，且新生兒早產(chǎn)率、宮內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒存活率比較均有顯著性差異(均P<0.05)，隨著血清Scr和BUN水平的升高，新生兒出生5min阿氏評分、出生體重和新生兒存活率逐漸下降，而早產(chǎn)率、宮內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升。有研究根據(jù)糖尿病腎病患者Scr水平分為輕度、中度、重度腎損傷組，發(fā)現(xiàn)輕度組新生兒各種并發(fā)癥發(fā)生率最低，重度組發(fā)生率最高，且重度組新生兒死亡率較高，與本研究結(jié)果基本一致[7]。因此，重度腎損傷能通過Scr、BUN水平測量進(jìn)行腎功能評估，并準(zhǔn)確預(yù)估妊娠結(jié)局。

綜上，雖然血清BUN及Scr檢測對糖尿病腎病的診斷價值仍備受爭議，但從本研究來看這兩個指標(biāo)能輔助該病診斷和病情評估，聯(lián)合兩個指標(biāo)能輔助妊娠預(yù)后評估，具有重要臨床應(yīng)用價值。

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