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( 1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年外科，陜西 西安 710061； 3.河北省人民醫(yī)院營養(yǎng)科，河北 石家莊 050051；4.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM) 指在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，是妊娠期最常見的內(nèi)分泌疾病，并且在全球呈發(fā)病率升高趨勢[1]。GDM會(huì)增加孕婦自發(fā)性流產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、2型糖尿病等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了后代先天畸形、呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等疾病的發(fā)生率[2-3]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)是GDM的首選治療方法，美國糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)也明確規(guī)定：“所有診斷為GDM的孕婦必須接受MNT，應(yīng)由熟悉MNT方案的營養(yǎng)師主導(dǎo)實(shí)施個(gè)體化的MNT”[4]。亞麻籽粉營養(yǎng)豐富，其中的α-亞麻酸(alpha-linolenic acid，ALA)具有降血脂、降血壓，抑制炎癥，抗血小板聚集，防止血栓形成等多種功效[5-6]。此外，亞麻籽粉中膳食纖維含量豐富，有助于血糖控制。目前尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外關(guān)于亞麻籽粉調(diào)節(jié)GDM患者血糖、血脂的臨床研究，本課題研究GDM患者在MNT基礎(chǔ)上攝入一定量的亞麻籽粉，觀察亞麻籽粉對血糖、血脂的影響，旨在為GDM患者提供一種簡單有效的輔助食療方法。

1材料與方法

1.1一般資料

招募2017年1至12月來西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診確診的GDM患者260例，隨機(jī)分為對照組(130例)、干預(yù)組(130例)，兩組患者的基本信息見表1，兩組患者年齡、血糖、血脂、孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、診斷孕周、孕次、產(chǎn)次、糖尿病家族史、GDM病史等指標(biāo)均無顯著性差異(均P>0.05)?；颊咴囼?yàn)前均填寫知情同意書，本項(xiàng)目已獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，診斷為GDM；②單胎妊娠；③年齡：22～40歲；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有較重的心、肝、肺、腦、腎等疾病需要住院治療的患者；②雙胎或者以上妊娠；③糖尿病合并妊娠；④干預(yù)期間血糖控制不佳，需要藥物治療的患者；⑤資料不全，未在我院常規(guī)產(chǎn)檢患者。

表1 兩組患者基本信息[χ±S,n(%)]

1.2方法

干預(yù)前收集兩組患者信息，并記錄連續(xù)3d 24h的飲食情況，計(jì)算兩組患者三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比，營養(yǎng)師依據(jù)患者的飲食狀況及生化指標(biāo)制定個(gè)性化MNT方案，指導(dǎo)患者選擇低血糖生成指數(shù)的食物，學(xué)會(huì)利用食物交換份變更食譜，同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)參與體育鍛煉。

干預(yù)組三餐中各添加10g亞麻籽粉。亞麻籽粉熱量、脂肪計(jì)算在一日總熱量內(nèi)，對照組三餐中各添加10g 普通型勻漿膳，勻漿膳的熱量、脂肪也計(jì)算在一日總熱量中，營養(yǎng)師每周對患者進(jìn)行一次電話隨訪，記錄患者M(jìn)NT方案的依從性、亞麻籽粉食用情況，為期60d。在干預(yù)前、干預(yù)15d、30d、60d測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)、早餐后餐后2小時(shí)血糖(2-hour postprandial blood glucose，2HPG)，在干預(yù)前及干預(yù)60d測甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、體重、腹圍、宮高，分娩時(shí)記錄新生兒出生情況，如：巨大兒及足月低體重兒比例、體質(zhì)量、新生兒評分(Apgar評分)等。

亞麻籽粉為內(nèi)蒙古益善園生物科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的“黃金亞麻籽粉”，勻漿膳為杭州紐曲星生物科技有限公司生產(chǎn)的“伊勻膳”。100g亞麻籽粉提供能量2 151kJ，含蛋白質(zhì)22.9g、脂肪39.3g[單不飽和脂肪酸(monounsaturated fatty acid，MUFA)7.6g、多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid，PUFA)27.3g]、碳水化合物5.5g、膳食纖維26.8g、鈉198mg，ALA>22g/100g。100g勻漿膳提供能量1 720kJ，含蛋白質(zhì)16.0g、脂肪11.0g、碳水化合物62g、膳食纖維 4.0g、鈉408mg。

1.3質(zhì)量控制

相關(guān)信息表均查閱文獻(xiàn)并咨詢專家制定，通過預(yù)調(diào)查完善內(nèi)容。

數(shù)據(jù)搜集質(zhì)控：所有參與的人員均經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)，每周電話隨訪，記錄亞麻籽粉食用情況、MNT方案執(zhí)行情況。如果患者不配合，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)糾正，仍拒絕配合者，則剔除研究范圍。

數(shù)據(jù)分析質(zhì)控：對數(shù)據(jù)處理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，由兩人錄入數(shù)據(jù)并利用軟件進(jìn)行分析，最后由專人審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4檢測方法

測血糖為葡萄糖氧化酶法；測血脂采用酶法，均選用全自動(dòng)生化分析儀測定，體重、腹圍、宮高的測量及新生兒出生情況均由產(chǎn)科醫(yī)生完成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，可選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析并采用LSD 法進(jìn)行多重比較；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料雙向無序行×列表資料采用卡方檢驗(yàn)。指標(biāo)變量單項(xiàng)有序行×列表資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者飲食情況比較

干預(yù)期間，部分患者因血糖控制不佳，需藥物治療，或不能較好執(zhí)行方案，均剔除，在干預(yù)前、干預(yù)15d、30d、60d時(shí)對照組和干預(yù)組的例數(shù)分別為：130、130，127、128，115、112，102、98。

干預(yù)組的碳水化合物供能比、蛋白質(zhì)供能比與對照組及干預(yù)前比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)組的脂肪供能較干預(yù)前顯著降低(均P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組的飲食結(jié)構(gòu)比較(χ±S)

注：a干預(yù)組與對照組比較；b干預(yù)后與干預(yù)前比較(干預(yù)組)。

2.2亞麻籽粉對血糖的影響

干預(yù)組FPG在干預(yù)30d、60d時(shí)較干預(yù)前顯著降低(P<0.05)；干預(yù)組2HPG在干預(yù)30d時(shí)較干預(yù)前顯著降低(P<0.05)，且在干預(yù)60d時(shí)較對照組及干預(yù)前顯著降低(P<0.05)，見表3和表4。

表3 亞麻籽粉對FPG的影響(mmol/L，χ±S)

注：a干預(yù)組與對照組比較；b干預(yù)后與干預(yù)前比較(干預(yù)組)。

表4 亞麻籽粉對2HPG的影響(mmol/L，χ±S)

注：a干預(yù)組與對照組比較；b干預(yù)后與干預(yù)前比較(干預(yù)組)。

2.3亞麻籽粉對血脂的影響

干預(yù)治療60d干預(yù)組TG較干預(yù)前差異顯著(P<0.05)；干預(yù)組TC、LDL-C較對照組及干預(yù)前均顯著下降，HDL-C均顯著升高(均P<0.05)，見表5。

表5 亞麻籽粉對血脂的影響(mmol/L，χ±S)

注：a干預(yù)組與對照組比較；b干預(yù)后與干預(yù)前比較(干預(yù)組)。

2.4亞麻籽粉對體重、腹圍的影響

干預(yù)治療60d兩組之間體重、BMI、腹圍、宮高無顯著性差異(均P>0.05)，見表6。

表6 亞麻籽粉對體重、腹圍、宮高的影響(χ±S)

注：a干預(yù)組與對照組比較；b干預(yù)后與干預(yù)前比較(干預(yù)組)。

2.5兩組新生兒情況比較

兩組新生兒出生情況：巨大兒和足月低體重兒發(fā)生率、體質(zhì)量、Apgar三次評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表7。

表7 兩組新生兒情況比較[n(%)，χ±S]

3討論

3.1 MNT對血糖、血脂的影響

GDM發(fā)病率逐年升高，可能與孕前超重、肥胖比例增高，平均妊娠年齡的增大等因素有關(guān)[2]。高復(fù)合碳水化合物、高膳食纖維、低血糖生成指數(shù)、低飽和脂肪酸飲食為MNT推薦飲食結(jié)構(gòu)[7]。每日攝入總能量應(yīng)根據(jù)孕前體重和孕期的體重增長速度而定，孕早期應(yīng)不低于1 500kcal/d，孕晚期不低于1 800kcal/d[8]，飲食應(yīng)遵循少量多餐、定時(shí)定量的原則；碳水化合物應(yīng)占總能量的50%～60%；蛋白質(zhì)應(yīng)占總能量的15%～20%；脂肪應(yīng)占總能量的25%～30%，且應(yīng)限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量，MUFA攝入量應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。每日膳食纖維推薦攝人量為25～30g，同時(shí)還需注意維生素、礦物質(zhì)的合理補(bǔ)充[8]。對照組GDM患者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，增加全谷物食物、蔬菜、低血糖生成指數(shù)水果的攝入，減少了精白米面、動(dòng)物脂肪的食用量，少量多餐飲食，結(jié)合運(yùn)動(dòng)。通過60d的MNT干預(yù)，血糖、血脂都有一定的改善，體重及腹圍的增長都在合理的范圍內(nèi)，說明MNT對GDM患者具有良好的效果。

3.2亞麻籽粉對血糖、血脂的影響

干預(yù)組在MNT的基礎(chǔ)上每日攝入30g的亞麻籽粉，可有效調(diào)節(jié)FPG、2HPG?？扇苄允澄锢w維可降低糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對2型糖尿病有治療作用[9]。相關(guān)研究表明，在飲食治療中加入適量膳食纖維能降低糖尿病患者FPG、2HPG[10]，這可能與高膳食纖維飲食可以增加飽腹感，減慢胃排空速度，降低碳水化合物的吸收有關(guān)[11]。此外，腸道有益菌群可利用膳食纖維增強(qiáng)人體腸道有益菌群的代謝，產(chǎn)生多種有益生物活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)人體代謝[12]。亞麻籽粉調(diào)節(jié)血糖的機(jī)理可能與其中的膳食纖維、PUFA、MUFA有關(guān)：①亞麻籽粉中膳食纖維豐富，高達(dá)26.8g/100g，它可增加腸內(nèi)容物的黏度，降低葡萄糖的擴(kuò)散速度，延遲胃排空，調(diào)節(jié)血糖；②亞麻籽粉中PUFA高達(dá)27.3g/100g，其中ALA>22g/100g，ALA屬于n-3PUFA，研究發(fā)現(xiàn)，ALA的攝入與2型糖尿病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)[13]；③亞麻籽粉中MUFA的含量為7.6g/100g，MUFA可能通過促進(jìn)降糖激素胰升血糖素樣肽-1分泌，對糖耐量異?；颊弋a(chǎn)生有利作用[14]。此外，運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素的敏感性[15]，并加快葡萄糖代謝，有助于控制血糖。干預(yù)組在MNT的基礎(chǔ)上每日攝入30g的亞麻籽粉，可有效調(diào)節(jié)血脂。徐谷根等[16]人研究發(fā)現(xiàn)，攝入一定量的膳食纖維可顯著降低糖尿病患者的TC、TG、LDL-C。此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)亞麻籽或亞麻籽油可以降低血液透析患者血清TG、TC、LDLC，增加HDLC[17]。也有研究發(fā)現(xiàn)，亞麻籽油的降血脂作用與其食用劑量有關(guān)，隨著食用劑量的增加，降低TC、TG的作用與升高HDL-C值的作用有遞增趨勢[18]。亞麻籽粉調(diào)節(jié)血脂的機(jī)理可能與其中的膳食纖維、PUFA有關(guān)：①膳食纖維在腸道發(fā)酵產(chǎn)生的短鏈脂肪酸也可以影響腸道膽汁脂質(zhì)代謝，膳食纖維有助于提高LDL受體活性并加速膽汁酸排泄[19]。此外，膳食纖維可加快TC分解成膽汁酸，減少TC在肝臟中的積累，降低TC及LDL-C；②n-3PUFA增加脂肪酸的β-氧化，從而通過上調(diào)關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄因子過氧化物酶體增殖物激活受體α而減少TG的合成[20]。運(yùn)動(dòng)可提高基礎(chǔ)代謝率，加速脂肪組織分解，糾正脂肪代謝紊亂。

干預(yù)后，兩組體重、BMI、腹圍、宮高均無顯著差異(均P>0.05)，這可能是因?yàn)閮山M患者均進(jìn)行了MNT，攝入能量較為合理。兩組新生兒出生情況：巨大兒、足月低體重兒、體質(zhì)量、Apgar三次評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，這可能也是因?yàn)閮山M均進(jìn)行了MNT干預(yù)。

MNT是妊娠糖尿病治療的主要措施，對于改善血糖、血脂有積極的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在MNT的基礎(chǔ)上，攝入適量亞麻籽粉可有效調(diào)節(jié)GDM患者的血糖、血脂，亞麻籽粉作為一種營養(yǎng)、安全的食物，可在GDM患者中進(jìn)行推廣。

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