龍夢云，鄢曉麗，李慧敏，羅仕蘭△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 400010)

隨著世界人口老齡化進程，老年患者心血管疾病發(fā)病率也隨之不斷增加，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)在老年人心血管疾病的發(fā)病率中居首位[1]。許多冠心病患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)后得以治療，然而大多數(shù)老年冠心病患者缺乏對冠心病疾病的正確認識，多數(shù)老年患者不能有效地控制血壓、血糖及血脂等重要危險因素，從而導(dǎo)致術(shù)后患者冠狀動脈再次狹窄率居高不下。研究表明，心臟康復(fù)可使冠心病患者5年病死率下降25%～46%，非致命性心肌梗死的再發(fā)率降低31%[2]。然而目前許多醫(yī)院在心臟康復(fù)的落實中僅僅只注重于運動功能鍛煉，對患者生活質(zhì)量尚缺乏具體的實現(xiàn)措施。因此，本研究提出以系統(tǒng)性健康教育模式嘗試對老年冠心病心臟康復(fù)患者實施系統(tǒng)全方位的健康教育，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科和心臟康復(fù)科確診為冠心病的患者。納入標(biāo)準：(1)年齡在60歲以上的老年患者；(2)行冠狀動脈造影術(shù)，確診為冠心病的患者；(3)既往或本次入院行PCI術(shù)或CABG術(shù)治療的患者；(4)根據(jù)心臟康復(fù)危險性分層評估為低?；蛑形５幕颊撸?5)評估、隨訪信息完整；(6)患者自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)同時合并重要臟器功能損害；(2)認知障礙不能配合研究者；(3)肢體功能明顯障礙者；(4)患有惡性腫瘤且預(yù)期壽命不超過半年者。根據(jù)患者收治入院的前后順序分為干預(yù)組和對照組，對照組為先入院的58例患者，后入院的55例患者納入干預(yù)組。對照組納入58例，其中5例由于病情惡化再次入院治療、1例死亡、1例電話空號失訪而中途退出研究，失訪率為12.1%；干預(yù)組納入55例，由于病情惡化再次入院治療、拒絕后續(xù)隨訪而放棄的有4例，失訪率為7.3%。

1.2方法

1.2.1對照組 按照老年?？谱o理常規(guī)給予傳統(tǒng)的健康教育模式：(1)入院時，進行常規(guī)資料評估，予以統(tǒng)一的入院宣教；(2)住院過程中指導(dǎo)正確的生活方式，如戒煙限酒、適當(dāng)運動、合理膳食、心理平衡等；(3)出院時，指導(dǎo)患者既往和現(xiàn)階段存在的疾病相關(guān)的危險因素及預(yù)防冠心病再發(fā)的方法，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥，建立正確生活方式和行為習(xí)慣及定期隨訪等；(4)遵照科室常規(guī)院外追蹤隨訪。

1.2.2干預(yù)組 成立老年冠心病心臟康復(fù)小組，由3名老年病科醫(yī)生和5名護理人員共同組成，其中包括2名心理咨詢師和1名在讀護理碩士生，均經(jīng)過心臟康復(fù)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。采用系統(tǒng)性健康教育模式，包括3個階段的內(nèi)容。

第Ⅰ期(院內(nèi)心臟康復(fù)階段)，(1)入院時進行系統(tǒng)評估：由心臟康復(fù)小組成員嚴格控制納入排除標(biāo)準。一般評估內(nèi)容包括：患者病情(參考病例資料)；現(xiàn)存冠心病危險因素；患者生活方式，如是否吸煙、飲酒史、功能鍛煉及睡眠情況；患者目前用藥情況，如用藥種類、依從性等；患者對于冠心病心臟康復(fù)的了解、參與情況。(2)按照評估結(jié)果制訂個性化、系統(tǒng)性的健康教育目標(biāo)，健康教育內(nèi)容包括以下幾點，①個體化的健康教育：入院當(dāng)天由康復(fù)小組成員評估患者文化程度、病情及危險因素，選擇合適、個性化健康教育內(nèi)容深度及方式；②飲食營養(yǎng)：指導(dǎo)確?；颊呙咳諗z入適量的蔬菜水果、魚禽肉蛋、奶制品等，控制每天食鹽攝入量在5 g以內(nèi)；③理論教育：入院第2、3天，講解疾病的知識如發(fā)病原因、危險因素及治療護理方法，心臟康復(fù)的重要性及方法；④運動鍛煉：入院時通過心肺運動試驗評價心肺功能，與醫(yī)生、患者共同制訂住院期間運動計劃，如下午非輸液時間鼓勵患者們參與科室內(nèi)組織的有氧運動小組，確保每天至少半小時的運動鍛煉時間；⑤心理調(diào)適：根據(jù)患者心理狀態(tài)，在康復(fù)小組心理咨詢師的指導(dǎo)下，協(xié)助完成患者心理護理；⑥制訂計劃：協(xié)助患者制訂健康生活計劃，避免高危因素，戒煙限酒；⑦自我監(jiān)測：出院前教會患者脈搏的測量方法、自我感知勞累程度分級法檢測運動強度及發(fā)生緊急情況如何自救。(3)實施健康教育：由康復(fù)小組成員實施健康教育，形勢多樣如多媒體，在科室走廊墻壁上懸掛生動形象的宣傳海報等。(4)動態(tài)評價教育效果：在實施健康教育時，康復(fù)小組成員通過患者的反饋不間斷地評估健康教育效果，具有針對性地調(diào)整健康教育方案。(5)患者出院前與患者及家屬簽署系統(tǒng)性健康教育知情同意書，建立患者健康檔案，內(nèi)容包括：姓名、年齡、入院日期、診斷、家庭住址、聯(lián)系方式、微信號、健康教育隨訪時間、醫(yī)院復(fù)查隨訪時間等，新注冊康復(fù)小組微信，經(jīng)過患者及家屬同意后，部分患者通過微信進行后續(xù)隨訪，向患者發(fā)放《冠心病心臟康復(fù)健康手冊》，包括了心臟康復(fù)小組隨訪人員電話、聯(lián)系地址及雙方共同商定的健康教育隨訪時間。

第Ⅱ期(院外早期康復(fù)階段)，出院后，第1、4、8、12周，康復(fù)小組隨訪員在約定的隨訪時間通過電話或微信進行健康教育隨訪，指導(dǎo)內(nèi)容包括以下幾點，(1)運動：有氧運動為主，每周3～5次；抗阻運動和柔韌運動為輔，每周2～3次，至少中間要間隔1 d。(2)日常注意：建議淋浴，10～15 min為宜，泡澡水位不超過胸口；多食粗纖維食物，適度補充水分，避免用力排便；保證充足的睡眠和休息；保持心情愉悅，避免情緒不穩(wěn)定；監(jiān)測血壓體質(zhì)量，體質(zhì)量增加1 kg/d以上應(yīng)引起重視；低鹽飲食(<5 g/d)，控制飲水量，避免加重心臟負擔(dān)。(3)遵醫(yī)囑按時服藥，如有不適，及時就醫(yī)。每次康復(fù)小組隨訪員隨訪結(jié)束前，通過患者反饋、重訴等方式確?；颊咭颜莆障嚓P(guān)指導(dǎo)內(nèi)容。

第Ⅲ期(院外長期康復(fù)階段)，即社區(qū)或家庭康復(fù)期，是第Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)，康復(fù)小組隨訪員與患者通過電話或微信在約定好的時間內(nèi)進行健康教育隨訪，關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習(xí)慣。第16周評估患者處于何種危險程度，低危者康復(fù)活動不需要監(jiān)護，中危者需要監(jiān)護，指導(dǎo)內(nèi)容包括維持健康生活方式和行動的健康教育、危險因素指導(dǎo)、心理指導(dǎo)和運動指導(dǎo)。第24周對患者所掌握心臟康復(fù)知識及健康教育內(nèi)容進行反饋評價，通知其醫(yī)院隨訪時間，由康復(fù)小組課題資料收集員完成患者干預(yù)后生活質(zhì)量評價。

1.3評估工具及方法 (1)患者一般情況：患者基本信息、冠心病病程、心功能分級等。心功能分級標(biāo)準：采用美國紐約心臟病學(xué)會提出的心功能分級標(biāo)準。(2)美國12條目簡明健康測量量表(medical outcomes study 12-item short-form health survey，SF-12)：是目前國際上采用的美國36條簡明健康測量量表(SF-36)的簡版，具有普適性、條目簡單、操作用時少等特點，SF-12與SF-36之間存在很高的相關(guān)性[3]，共12個條目，包含了8個維度：總體健康(general health，GH)、生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4評價方法 當(dāng)患者出院前由康復(fù)小組課題資料收集員收集數(shù)據(jù)資料，包括患者一般情況、生活質(zhì)量SF-12調(diào)查；患者出院后的第24周在兩組患者復(fù)查時，提前3 d聯(lián)系患者或家屬叮囑按時復(fù)查，復(fù)查時由康復(fù)小組課題資料收集員再次評價患者生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1研究患者基本情況 干預(yù)組與對照組患者基本情況比較，兩組患者之間的基本情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況

ADL：日常生活能力量表

2.2干預(yù)前后干預(yù)組和對照組患者SF-12生活質(zhì)量評分

2.2.1兩組患者干預(yù)前后SF-12總得分差值比較 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量的得分均提高，然而干預(yù)組兩次SF-12得分的總分差值為(6.59±3.91)分，提高的幅度明顯大于對照組(3.90±3.80)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-12總得分差值比較

2.2.2兩組患者SF-12各維度得分比較 干預(yù)組的患者經(jīng)過系統(tǒng)性健康教育后各維度的分值都有所提升，其中GH、PF、RP、VT、SF、RE、MH 7個維度干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，VT維度經(jīng)過干預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.335)，可能的原因是患者的軀體疼痛是由于其他并發(fā)癥引起的，而與冠心病無關(guān)；然而，對照組在同期比較中，僅有RP、SF、RE 3個維度上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而GH、PF、BP、VT、MH 5個維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示系統(tǒng)性健康教育對于促進老年冠心病患者心臟康復(fù)過程中的生活質(zhì)量有積極作用，見表3。

表3 兩組患者SF-12生活質(zhì)量各維度得分比較

3 討 論

心臟康復(fù)自20世紀60年代被提出以來，大量研究表明，心臟康復(fù)可以有效改善患者心肺功能[4]，降低老年患者一些心血管不良事件的發(fā)生，幫助大多數(shù)患者恢復(fù)生活自理能力，增強社會適應(yīng)能力[5-7]。另有研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，經(jīng)過PCI術(shù)或CABG術(shù)后的患者，接受心臟康復(fù)治療組的患者與常規(guī)治療對照組相比，全因死亡率降低20%～50%。因此，心臟康復(fù)過程在心血管疾病一級、二級和三級預(yù)防中，起著不可或缺作用。然而，冠心病危險因素很多，心血管疾病患者出院后如果不能有效、科學(xué)地選擇健康的生活方式，一些患者在PCI術(shù)后1年后未能恢復(fù)正常生活和控制高危因素，從而導(dǎo)致心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險大大增加[10]，導(dǎo)致患者不斷“返修”，即反復(fù)住院治療、再行介入、再安支架或再搭橋[11]，如此循環(huán)，給患者及家屬帶來了不止身心上的痛苦，還加重了衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費。目前患者及家庭對心臟康復(fù)的意義與重要性缺乏相關(guān)認知，有研究表明，我國心臟康復(fù)的社會人群知曉率極低，88.6%的患者表示從未聽說過[12]。由于心臟康復(fù)過程實施的缺陷性，患者出院后無法持續(xù)獲得心臟康復(fù)知識相關(guān)的健康指導(dǎo)，從而無法有效、科學(xué)地控制疾病的高危因素。因此，健康教育在冠心病患者健康促進中起著很重要的作用。

系統(tǒng)性健康教育作為護理干預(yù)的一種方法，其通過護理人員對患者實施有計劃、有組織、有系統(tǒng)的教育活動，使人們自愿采取有利于自身健康的行為，從而達到降低疾病發(fā)病率和病死率的目的，是提高患者生活質(zhì)量并對所掌握教育知識結(jié)果進行評價的過程。白楊等[13]研發(fā)了一項心臟風(fēng)險評估安卓系統(tǒng)軟件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該軟件可以給院外心臟康復(fù)的患者提供有效護理措施，進一步提高了冠心病患者對心臟康復(fù)過程的依從性。然而，由于老年患者生理特殊性，該軟件對于老年冠心病患者的適用性并不強。因而，探索出一套適用于老年冠心病心臟康復(fù)患者的健康教育方案是非常必要的。

本研究在系統(tǒng)性健康教育的理論基礎(chǔ)上，將患者住院期間及出院后的健康教育分為3個階段：院內(nèi)心臟康復(fù)、院外早期康復(fù)、長期康復(fù)。通過個體化的健康教育，生動、形象的健康教育方式，關(guān)注患者的心理健康，并注重與患者出院后的溝通，都有助于患者學(xué)習(xí)興趣的提升，避免了健康教育流于形式。其次，系統(tǒng)性健康教育的實施也有助于護理人員明確患者不同時期的健康教育內(nèi)容，避免了工作中的盲目性，特別是年輕的低年資護士。從本研究資料分析得出，護理人員對患者及家屬的健康教育可以提高患者的生活質(zhì)量，但采用系統(tǒng)性健康教育模式的干預(yù)組患者的生活質(zhì)量提高程度明顯大于接受傳統(tǒng)健康教育的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；經(jīng)過系統(tǒng)性健康教育之后，生活質(zhì)量各維度得分都有提升，其中GH、PF、RP、VT、SF、RE差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，證實了系統(tǒng)性健康教育模式對老年冠心病心臟康復(fù)患者是可行的。

本研究結(jié)合臨床護理工作，針對不同年齡、不同生活自理能力、不同文化層次、不同病情的患者實施個性化的系統(tǒng)性健康教育，建立個體化心臟康復(fù)方案，與患者共同管理其一般情況、高危因素和心理壓力，促使患者達到軀體、心理和情感的最佳狀態(tài)，從而顯著提高了患者生活質(zhì)量，因此在今后的臨床護理工作中，可采用系統(tǒng)性健康教育模式作為參照，提高患者生存質(zhì)量，降低患者疾病復(fù)發(fā)率和病死率。

心臟康復(fù)已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新的研究熱點，由于研究時間、病例數(shù)量的局限性，尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)來進一步證實系統(tǒng)性健康教育的普適性和適用性，但心臟康復(fù)小組會持續(xù)觀察系統(tǒng)性健康教育對老年冠心病心臟康復(fù)患者的應(yīng)用效果，對研究對象術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、護理措施等多方面進行研究，獲得更深層次的研究數(shù)據(jù)，從而為老年患者營造更安全的就醫(yī)環(huán)境。

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