孫海燕，劉 洋，周滋霞，夏立平，孫國珍

(1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇鹽城 224005；2.江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210029)

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》強(qiáng)調(diào)“提高基層護(hù)理服務(wù)能力，延伸慢病管理、老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域”，這些都要加強(qiáng)健康人力資源建設(shè)，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1]。近年來，加強(qiáng)基層護(hù)士培養(yǎng)成為我國強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)、推進(jìn)分級診療制度的關(guān)鍵舉措之一。以提高護(hù)士核心能力為導(dǎo)向，加快培養(yǎng)適應(yīng)基層發(fā)展需要的護(hù)理人才，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高及基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要的意義。研究表明基層醫(yī)院護(hù)士核心能力參差不齊，對基層護(hù)士的評價主要集中在現(xiàn)狀和影響因素的分析上，缺乏對護(hù)士核心能力的重要性判斷[2-3]。本研究抽樣調(diào)查江蘇省基層護(hù)士臨床核心能力現(xiàn)狀，并對其進(jìn)行重要性的評價與分析，為基層護(hù)士的培養(yǎng)提出合理化建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 綜合考慮江蘇各市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置分布,根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展分別從江蘇省13個省轄市分別抽取13個縣區(qū)(高淳、鹽都、邳州、沭陽、東海、金湖、高郵、興化、海安、句容、金壇、惠山、張家港)，按1+2+2(1所縣級醫(yī)院+2所其指導(dǎo)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務(wù)中心分管的村衛(wèi)生室或社區(qū)服務(wù)站)的模式，從二級醫(yī)院至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(衛(wèi)生服務(wù)中心)和村衛(wèi)生室(社區(qū)服務(wù)站)進(jìn)行分層調(diào)研。共計13個縣級醫(yī)院、26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、26個村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，抽取調(diào)查對象1 210人。

1.2方法 本研究采用簡易便利抽樣進(jìn)行調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般資料、注冊護(hù)士核心能力相關(guān)指標(biāo)重要性的判定及執(zhí)行頻率判定方面。采用《注冊護(hù)士核心能力量表》(Competency Inventory for Registered Nurse,CIRN)[4]進(jìn)行調(diào)查。該量表是2008年由劉明教授所編制的，包括評判性思維/科研、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、倫理/法律實踐、專業(yè)發(fā)展、教育/咨詢7個維度58個條目。調(diào)查問卷中的重要性判定和執(zhí)行頻率判定采用Likert 5級計分法，重要性判定由高到低分為非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要5個等級，對應(yīng)1～5分；執(zhí)行頻率判由低到高定分為從不、比較少、一般、比較多、非常多5個等級，對應(yīng)1～5分。問卷由醫(yī)院護(hù)理部門組織調(diào)查對象集中填寫，統(tǒng)一收回，回收問卷1 210份，有效問卷1 190份，有效率97.14%。

2 結(jié)果與分析

2.1調(diào)查對象的基本情況 本次調(diào)研共回收有效問卷1 190份，基層醫(yī)院護(hù)士基本都是女性，高級職稱主要集中在縣級醫(yī)院,見表1。

表1 調(diào)查對象分布情況

2.2調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力重要性的判定 調(diào)查對象對護(hù)士核心能力7個維度重要性的判定平均為4.10～4.79分，7個維度的排序,見表2。

2.2.1不同級別醫(yī)院對基層護(hù)士核心能力重要性的判定 不同級別醫(yī)院的調(diào)查對象對7個方面勝任力重要性的判定結(jié)果均值都在4分以上，即判定為重要。村衛(wèi)生室的護(hù)士認(rèn)為最重要的前3項核心指標(biāo)為臨床護(hù)理能力、人際關(guān)系、教育和咨詢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的護(hù)士認(rèn)為最重要的前3項核心指標(biāo)為臨床護(hù)理能力、人際關(guān)系、倫理和法律實踐。不同級別醫(yī)院調(diào)查對象對7個方面重要性判定的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.2.2不同職稱調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力重要性的判定 不同職稱調(diào)查對象對7個方面勝任力重要性的判定結(jié)果均值都在4分以上，即判定為重要。初級職稱和中級職稱調(diào)查對象認(rèn)為最重要的前3項核心能力指標(biāo)為臨床護(hù)理能力、人際關(guān)系、倫理/法律實踐，高級職稱調(diào)查對象認(rèn)為最重要的前3項核心能力指標(biāo)為人際關(guān)系、臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力。不同職稱調(diào)查對象對臨床護(hù)理能力、人際關(guān)系能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展4個方面重要性判定的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力重要性的判定

表3 不同級別醫(yī)院對基層護(hù)士核心能力重要性的判定

表4 不同職稱調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力重要性的判定

表5 調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力理想與現(xiàn)實情況對比

2.3基層護(hù)士核心能力理想與現(xiàn)實情況對比 調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力7方面指標(biāo)的重要性判定視為將要達(dá)到的理想狀態(tài)，而將調(diào)查對象對7方面指標(biāo)的出現(xiàn)和執(zhí)行頻率視為已達(dá)到的現(xiàn)實狀態(tài)。結(jié)果顯示，7個方面指標(biāo)理想狀態(tài)判定結(jié)果平均分均高于現(xiàn)實狀態(tài)。在臨床護(hù)理能力、倫理/法律實踐、領(lǐng)導(dǎo)能力和專業(yè)發(fā)展4個方面的重要性判定的理想與現(xiàn)實狀態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.3.1不同級別醫(yī)院調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力理想與現(xiàn)實情況對比 村衛(wèi)生室調(diào)查對象認(rèn)為，7方面能力的重要性位次在理想狀態(tài)下與現(xiàn)實情況下的重要性位次不同。其在教育與咨詢、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展、評判性思維/科研4個方面重要性判定的理想高于現(xiàn)實，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院調(diào)查對象都認(rèn)為基層護(hù)士在臨床護(hù)理能力、人際關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展及評判性思維/科研的5個方面重要性理想高于現(xiàn)實，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 不同級別醫(yī)院調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力理想與現(xiàn)實情況對比

2.3.2不同職稱調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力理想與現(xiàn)實情況對比 初級職稱和中級職稱調(diào)查對象都對基層護(hù)士在臨床護(hù)理能力、人際關(guān)系、倫理/法律實踐、專業(yè)發(fā)展及評判性思維/科研5個方面的重要性判定理想高于現(xiàn)實，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高級職稱調(diào)查對象認(rèn)為對基層護(hù)士在臨床護(hù)理能力、專業(yè)發(fā)展、評判性思維和科研3個方面的重要性判定理想高于現(xiàn)實，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 不同職稱調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力理想與現(xiàn)實情況對比

3 討 論

3.1江蘇省基層醫(yī)院護(hù)士核心能力重要性分析 基層護(hù)士核心能力是一種綜合素質(zhì)能力，由于工作環(huán)境和職稱等因素的差異，不同級別醫(yī)院、不同職稱基層護(hù)士核心能力的水平和專科護(hù)士具有顯著差異性[5]。本研究結(jié)果顯示，江蘇地區(qū)基層護(hù)士核心能力各要素重要性排名依次是臨床護(hù)理能力、人際關(guān)系、倫理與法律實踐、教育與咨詢、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展、評判性思維與科研。從各要素重要性判定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象對7個方面重要性判定為重要，這與陳小麗等[6]、王松柳等[7]對清城區(qū)基層醫(yī)院護(hù)士核心能力現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果相符。

從不同級別醫(yī)院調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力重要性的判定結(jié)果來看，無論是村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是縣醫(yī)院，都把臨床護(hù)理能力和人際關(guān)系放在最重要的位置，而對評判性思維/科研能力重視程度較低。在不同職稱調(diào)查對象中也有同樣的體現(xiàn)，初、中、高級職稱調(diào)查對象也都把臨床護(hù)理能力和人際關(guān)系放在前兩位，把評判性思維/科研放在最后，說明核心能力的發(fā)展遵循一定規(guī)律，但評判性思維/科研得分較低，這與培養(yǎng)難度較大有關(guān)[8]。

從不同級別醫(yī)院調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力理想與現(xiàn)實情況對比來看，理想狀態(tài)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院都把臨床護(hù)理能力放在第1位，把專業(yè)發(fā)展和評判性思維/科研放在后2位。在現(xiàn)實狀態(tài)下，7方面核心能力的重要性判定低于理想狀態(tài)。從不同職稱調(diào)查對象對基層護(hù)士核心能力理想與現(xiàn)實情況對比來看，理想狀態(tài)下，初、中、高級職稱調(diào)查對象都把臨床護(hù)理能力和倫理/法律實踐排在前2位，把專業(yè)發(fā)展和評判性思維/科研排在后2位；現(xiàn)實狀態(tài)下，這4方面核心能力的重要性判定低于理想狀態(tài)。這也說明基層護(hù)士更多的工作是圍繞慢病的管理、護(hù)理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，不具備較好的自主學(xué)習(xí)及引進(jìn)新技術(shù)的平臺，故繼續(xù)教育專業(yè)發(fā)展能力和評判性思維/科研能力相對薄弱。

3.2基層醫(yī)院護(hù)士對核心能力評價分析 根據(jù)研究結(jié)果，不同級別醫(yī)院調(diào)查對象對于臨床護(hù)理能力的重要性判定都處于較高位次，然而在現(xiàn)實狀態(tài)下，評判性思維/科研都處于最后。說明目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作還是主要圍繞患者的日常護(hù)理開展，注重知識理論、技術(shù)操作，對發(fā)現(xiàn)問題、解決問題等評判性思維/科研的工作重視程度不夠。不同職稱的調(diào)查對象在理想狀態(tài)下對臨床護(hù)理能力的重要性判定也呈現(xiàn)出職稱越高、評分越低的趨勢。這可能與基層護(hù)士的日常工作與分工有關(guān)，高級職稱的基層護(hù)士大多為醫(yī)院中的護(hù)理管理者或負(fù)責(zé)人，對臨床護(hù)理服務(wù)等具體工作參與較少，故對臨床護(hù)理能力的重視程度較低。醫(yī)患矛盾一直處于風(fēng)口浪尖的狀態(tài)，促進(jìn)了護(hù)士自我保護(hù)和法律意識增強(qiáng)，所以本研究也呈現(xiàn)出在不同級別醫(yī)院和不同職稱的基層護(hù)士倫理/法律實踐方面得分較高的現(xiàn)象[9]。研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)發(fā)展和評判性思維/科研是各級醫(yī)院基層護(hù)士最不注重的核心能力要素。這一現(xiàn)象的發(fā)生存在多方面的原因，如重臨床輕科研的觀念、護(hù)理工作過重導(dǎo)致自主學(xué)習(xí)分身乏術(shù)、自身學(xué)習(xí)能力不足等[10]。專業(yè)發(fā)展能力普遍相對薄弱，也說明在基層護(hù)士專業(yè)發(fā)展方面遇到了阻礙，基層醫(yī)院管理者缺乏給予職業(yè)生涯規(guī)劃、外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)等措施，相對于三級醫(yī)院的護(hù)士參與多樣化的?？谱o(hù)理崗位培訓(xùn)能迅速提高核心能力水平，仍有諸多不足[11]。

3.3江蘇基層醫(yī)院護(hù)士核心能力提升計劃 護(hù)士核心能力培養(yǎng)是基層醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的必然要求，患者對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的需求在不斷提高，基層護(hù)士除了要關(guān)注疾病本身以外，也要針對性的實施疾病預(yù)防、健康教育、心理指導(dǎo)等工作，從片面注重常規(guī)護(hù)理服務(wù)向堅持健康教育、預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、計劃生育“六位一體”并重[12]。江蘇省實施護(hù)士能力提升工程，將實現(xiàn)基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)全覆蓋，采取多種措施緩解基層地區(qū)護(hù)理人才質(zhì)量和數(shù)量不足的困境。

一方面在政策引導(dǎo)上，鼓勵高等醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)瞄準(zhǔn)基層就業(yè)，為基層培養(yǎng)一批能承擔(dān)常見病、多發(fā)病診治及下轉(zhuǎn)患者接續(xù)治療、康復(fù)醫(yī)療的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員隊伍素質(zhì)；同時在政策上發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍的指導(dǎo)意見》，細(xì)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)范圍，提升基層護(hù)士對崗位任務(wù)的理解，明確服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)一步提升臨床護(hù)士核心能力水平[13]。另一方面繼續(xù)教育上，基層護(hù)士應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到自身專業(yè)技術(shù)水平的不足，積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷自我完善。相對于二級以上醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層護(hù)士在工作中能夠獲得的繼續(xù)教育的機(jī)會明顯不足，也缺乏促進(jìn)他們參加繼續(xù)教育和培訓(xùn)的激勵機(jī)制[14]。這也要加大政策支持，加強(qiáng)基層護(hù)士的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，引進(jìn)和推廣適宜技術(shù)和先進(jìn)理念，提高專業(yè)發(fā)展和科研能力。針對基層護(hù)士專業(yè)發(fā)展和評判性思維/科研能力方面現(xiàn)實與理想的差距，提倡在教育與培訓(xùn)中加強(qiáng)系統(tǒng)評估與風(fēng)險預(yù)判培訓(xùn)，從而增強(qiáng)基層護(hù)士評判、循證的思維意識,有利于專業(yè)角色與地位的提升[15]。

本研究首次對江蘇省內(nèi)的基層醫(yī)院注冊護(hù)士核心能力重要性進(jìn)行調(diào)查，受條件限制抽取的樣本數(shù)量較少，樣本的代表性有限。研究中所發(fā)現(xiàn)的幾方面能力缺陷也反映出現(xiàn)實中存在的一些問題，有針對性地提高基層護(hù)士的核心能力是提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的根本之策。

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