沈亞琴，吳艷華，劉燕青，羅國彪

（廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東廣州510220）

急性蕁麻疹（Acute urticaria，AU）屬于臨床常見皮膚病，主要臨床癥狀是紅色風(fēng)團、水腫、瘙癢等，其發(fā)病率呈上升趨勢，且可發(fā)生于任何年齡，有資料顯示[1]，AU在蕁麻疹中所占比例高達30%。該病具有起病急、反復(fù)發(fā)作、部位不定等特點，治療不及時可累及胃腸道黏膜、喉頭黏膜等部位，嚴(yán)重時可造成喉頭水腫甚至窒息，危及患者生命安全[2]。目前地氯雷他定是臨床治療AU常用藥物，能夠緩解瘙癢、水腫等癥狀，但部分患者對該藥物不敏感，且單獨用藥作用靶點單一，停藥后易反復(fù)發(fā)作，因而整體治療效果欠佳[3]。近年來中醫(yī)在治療AU方面取得較大進展，認(rèn)為該病發(fā)于皮膚，但與臟腑關(guān)系密切，針對發(fā)病機制采用辨證論治方式，在改善癥狀，減少不良反應(yīng)等方面顯示出獨特優(yōu)勢。靳三針是中醫(yī)特色療法，具有調(diào)節(jié)臟腑、活血化瘀、祛風(fēng)止癢之功效[4]。基于此，本研究在地氯雷他定基礎(chǔ)上聯(lián)合靳三針治療AU患者，以期為此類患者尋求安全、高效治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年4月—2017年4月我院門診和住院病人收治的AU患者110例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組均為55例。其中觀察組男19例，女36例；年齡 23～54 歲，平均（38.62±7.45）歲；病程 1～6 d，平均（2.54±0.36）d；伴隨癥狀：發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、扁桃體腫大分別為18例、16例、14例、11例、3例；疾病誘因：環(huán)境因素、藥物因素、食物因素、感染因素、其他分別為23例、12例、9例、7例、4例。對照組男17例，女38例；年齡21～50歲，平均（38.59±7.41）歲；病程 1～5 d，平均（2.47±0.34）d；伴隨癥狀：發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、扁桃體腫大分別為21例、17例、12例、10例、5例；疾病誘因：環(huán)境因素、藥物因素、食物因素、感染因素、其他分別為19例、14例、11例、8例、3例。2組性別、年齡、病程、伴隨癥狀等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合下述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～60歲；③均為風(fēng)熱犯表型；④病程均≤1周；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①慢性、丘疹性、色素性、發(fā)熱性等蕁麻疹；②對本研究所用藥物過敏者；③其他中醫(yī)證型AU；④妊娠期或哺乳期女性；⑤抑郁癥、老年癡呆、精神病患者；⑥嚴(yán)重心、肝、肺、腎等原發(fā)性疾?。虎甙橛幸暵?、失語、認(rèn)知等功能障礙；⑧近1周內(nèi)接受抗組胺、抗生素等藥物治療者；⑨局部皮膚紅腫、破損等針灸禁忌癥。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國臨床皮膚病學(xué)》[5]中關(guān)于AU診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，結(jié)合常見臨床表現(xiàn)，擬制定中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥。水腫型斑塊、瘙癢劇烈、咽喉腫痛、風(fēng)團鮮紅。②次癥。灼熱劇癢、心煩易怒、發(fā)熱惡寒、夜不能寐。③舌脈象。舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。需符合主癥≥1項，同時次癥≥2項，結(jié)合舌脈象可確診為AU。

1.4 方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 2組均給予健康教育和飲食指導(dǎo)，具體是明確AU發(fā)病原因，找出過敏源并遠(yuǎn)離，禁食生冷、辛辣、肥厚油膩、刺激性食物等。

1.4.2 對照組 給予地氯雷他定（規(guī)格：5 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040972，廠家：海南普利制藥股份有限公司）治療。5 mg/次，1次/d，共治療1周。

1.4.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合靳三針治療。穴位選擇：中脘、血海、風(fēng)池、關(guān)元、足三里、陰陵泉、大椎、曲池、肺俞、三陰交。使用酒精對上述穴位實施常規(guī)消毒，采用適當(dāng)長度的毫針刺入上述穴位，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，1次/d，共治療1周。

1.5 評價指標(biāo) ①臨床癥狀積分。分別于治療前、治療后計算風(fēng)團個數(shù)、瘙癢程度、水腫程度積分情況，其中風(fēng)團個數(shù)為 0、1～10、11～30、＞30 時依次記為0～3分；瘙癢程度：按照無瘙癢為0分；輕微瘙癢，可正常生活為1分；中度瘙癢，影響生活或睡眠為2分；重度瘙癢，嚴(yán)重影響生活或睡眠為3分；水腫程度：無水腫為0分；輕微水腫，起皮面稍隆為1分；中度水腫為2分；重度水腫，起皮面明顯隆起為3分。分值越高，表明該項癥狀越嚴(yán)重。②臨床療效。參照下述中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。③外周血單核細(xì)胞Toll樣受體 4（TLR4）、Toll樣受體 2（TLR2）表達。分別于治療前、治療后檢測患者外周血單核細(xì)胞TLR4、TLR2表達情況，均采用流式細(xì)胞分析儀進行檢測。④血清炎癥因子。分別于治療前、治療后檢測患者白細(xì)胞介素（IL）-4、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-1水平，采集清晨空腹時肘靜脈血5 mL，以3 000轉(zhuǎn)/min的速度離心，分離血清待測，操作時嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法，試劑盒由深圳晶美生物工程公司提供。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，并結(jié)合采用尼莫地平法計算的療效指數(shù)判定?；救吼W、水腫、風(fēng)團等癥狀和體征消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：瘙癢、水腫、風(fēng)團等癥狀和體征明顯改善，療效指數(shù)為75%～89%；好轉(zhuǎn)：瘙癢、水腫、風(fēng)團等癥狀和體征有所緩解，療效指數(shù)為50%～74%；無效：未達到上述判定標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件分析，計量資料用（±s）描述，t檢驗；計數(shù)資料用“率”描述，用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀積分 治療前2組風(fēng)團個數(shù)、瘙癢程度、水腫程度積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組風(fēng)團個數(shù)、瘙癢程度、水腫程度積分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組臨床癥狀積分比較 （±s，分）

表1 2組臨床癥狀積分比較 （±s，分）

風(fēng)團個數(shù) 瘙癢程度 水腫程度組別 治療后 t P n 治療前 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 1.3 1±0.1 5 1 5.5 1 8 0.0 0 0觀察組 0.9 2±0.1 3 2 6.4 1 0 0.0 0 0 t 1 4.5 7 1— —P 0.0 0 0— —5 5 5 5 1.8 5±0.2 1 1.8 3±0.2 2 0.4 8 8 0.6 2 7 1.7 6±0.2 5 1.7 9±0.2 4 0.6 4 2 0.5 2 2 0.9 4±0.1 8 0.7 1±0.1 6 7.0 8 3 0.0 0 8 1 9.7 4 1 0.0 0 0 1.5 2±0.1 9 0.8 3±0.1 4 2 1.6 8 5 0.0 0 0 2 7.7 6 8 0.0 0 0 1.5 6±0.1 8 0.5 4±0.1 2 3 4.9 6 7 0.0 0 0——1.1 3 3 1 1.6 6 4———0.2 6 0 0.0 0 0——

2.2 臨床療效 觀察組總有效率92.73%顯著高于對照組 76.36%（P＜0.05），見表 2。

表2 2組臨床療效比較 例（%）

2.3 TLR4、TLR2表達 治療前 2組 TLR4、TLR2表達比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組TLR4、TLR2表達顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 3。

2.4 炎癥因子水平 治療前2組IL-4、TNF-α、IL-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組 IL-4、TNF-α、IL-1 水平顯著低于治療前 （P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表3 2組TLR4、TLR2表達比較 （±s）

表3 2組TLR4、TLR2表達比較 （±s）

T L R 4 T L R 2組別 治療后 t P n 治療前治療前 治療后 t P對照組 1.7 6±0.2 8 6.3 9 1 0.0 1 2觀察組 1.5 5±0.2 4 1 0.0 1 2 0.0 0 0 t 4.2 2 3——P 0.0 3 4——5 5 5 5 2.1 2±0.3 1 2.0 9±0.3 2 0.4 9 9 0.6 1 9 2.5 6±0.3 4 1.8 4±0.2 5 1 2.6 5 3 0.0 0 0 2.6 1±0.3 2 1.6 3±0.2 1 1 8.9 8 8 0.0 0 0 0.7 9 4 4.7 7 0——0.4 2 9 0.0 2 4——

表4 2組炎癥因子水平比較 （±s）

表4 2組炎癥因子水平比較 （±s）

I L-4（μ g/L） T N F-α（n g/L） I L-1（μ g/L）組別 治療后 t P n 治療前 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 1 3 8.4 9±3 1.2 0 5.2 2 1 0.0 0 9觀察組 1 1 6.2 4±2 8.4 1 8.2 7 2 0.0 0 3 t 3.9 1 0——P 0.0 3 5——5 5 5 5 1 8 1.2 6±5 2.1 3 1 8 2.7 5±5 2.4 3 0.1 4 9 0.8 8 1 4 6.3 5±1 1.2 6 4 7.8 4±1 1.3 7 0.6 9 1 0.4 9 1 3 2.4 9±9.2 8 2 5.3 7±8.1 1 4.2 8 4 0.0 1 3 7.0 4 5 0.0 0 8 2 8 6.3 4±7 3.2 5 2 1 7.2 8±6 1.3 6 5.3 6 0 0.0 1 0 1 1.9.3 2 0.0 0 0 2 8 9.4 2±7 2.1 4 1 6 9.7 5±5 0.3 3 1 0.0 9 0 0.0 0 0——0.2 2 2 4.4 4 2———0.8 2 5 0.0 1 7——

3 討論

AU屬于皮膚黏膜過敏性疾病，多發(fā)于成年女性，其發(fā)病疾病較為復(fù)雜，多認(rèn)為與食物、藥物、化學(xué)等因素以及全身性疾病有關(guān)[8]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)[9]，AU發(fā)生與炎癥因子關(guān)系密切。IL-4、IL-1均屬于Th2型細(xì)胞因子，其中前者能夠維持Th1/Th2平衡性，增強IgE Fc段受體表達，通過釋放可溶性結(jié)合因子并誘導(dǎo)其分化，從而刺激B細(xì)胞釋放大量IgE，進而加重AU變態(tài)反應(yīng)[10]。此外作為誘導(dǎo)劑，其可促使T細(xì)胞分泌大量IL-4，并促使Th1向Th2型細(xì)胞因子模式轉(zhuǎn)化，破壞二者平衡性，加重病情[11]。后者能夠刺激B細(xì)胞增殖，并介導(dǎo)體液免疫。TNF-α具有多種生物活性，由Th1細(xì)胞分泌，通過活化內(nèi)皮細(xì)胞，促使機體產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，從而損傷組織。此外其可有效調(diào)節(jié)免疫功能，處于正常范圍時，能夠有效對抗細(xì)菌、病毒感染，水平過高時，則導(dǎo)致機體免疫失衡，產(chǎn)生病理損傷，加重AU皮膚炎性損傷[12]。大量研究證實，AU與自身免疫應(yīng)答異常有關(guān)[13]。自身抗體可活化嗜堿性粒細(xì)胞并分泌組胺，從而促使變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。嗜堿性粒細(xì)胞活化時，其表面存在多種異常表達受體，通過調(diào)節(jié)并改變免疫細(xì)胞成熟，誘導(dǎo)相應(yīng)細(xì)胞因子分泌，進而參與疾病發(fā)展。作為細(xì)胞膜上的模式識別受體，TLR4、TLR2參與免疫應(yīng)答調(diào)控。通過對病原相關(guān)分子模式進行識別并發(fā)生結(jié)合，能夠有效激活核因子受體的信號傳導(dǎo)途徑，從而刺激抗微生物免疫反應(yīng)發(fā)生，進而介導(dǎo)并調(diào)節(jié)特異性免疫。有研究發(fā)現(xiàn)，AU患者外周血單核細(xì)胞TLR4、TLR2表達明顯高于健康人群[14]。因而合理控制并調(diào)節(jié)TLR4、TLR2表達能夠為治療AU提供新思路。

目前地氯雷他定是臨床治療AU患者常用藥物，作為H1受體拮抗劑，其具有高效、長效特點，能夠有效拮抗外周組胺H1受體[15]。由于該藥物具有較低脂溶性，因而不易透過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，且無心臟毒不良發(fā)應(yīng)。此外其幾乎不經(jīng)肝臟代謝，可減少不良反應(yīng)，但單獨使用時作用靶點單一，見效慢。

祖國醫(yī)學(xué)將AU歸于“癮疹”、“風(fēng)疹”等范疇，認(rèn)為該病與臟腑存在密切聯(lián)系。中醫(yī)認(rèn)為該病發(fā)病部位在于肌表營衛(wèi)，其發(fā)病機制是先天稟賦不足、氣血虧虛、外感六淫、衛(wèi)外不固；飲食不節(jié)、嗜食肥厚、脾胃失調(diào)、化熱動風(fēng)、感受風(fēng)邪、灼傷津液、正邪互搏、發(fā)為癮疹[16]。靳三針屬于中醫(yī)特色療法，通過針灸相應(yīng)穴位可達到祛風(fēng)止癢、調(diào)節(jié)臟腑之功效。血池屬于手陽明大腸經(jīng)，針刺該穴具有疏風(fēng)解表、調(diào)和氣血功效；血海屬于足太陰脾經(jīng)，刺激該穴可祛風(fēng)清熱、利水除濕；足三里屬于足陽明胃經(jīng)，該穴善調(diào)理腸胃、行氣止痛、舒經(jīng)通絡(luò)，并具有扶正祛邪之效；三陰交屬于足太陰脾經(jīng)，具有補脾胃、理肝腎、祛風(fēng)濕作用。針刺風(fēng)池可祛風(fēng)止癢；大椎屬于督脈要穴，具有疏風(fēng)清熱、調(diào)和營衛(wèi)之功效[17]?，F(xiàn)代藥理研究表明[18]，針刺可有效促進并調(diào)節(jié)免疫功能，增強巨噬細(xì)胞吞噬功能，促使抗體產(chǎn)生并增加其含量，維持機體免疫網(wǎng)絡(luò)平衡。靳三針可降低炎癥病灶血管通透性，抑制炎癥反應(yīng)，改善血液循環(huán)，促使機體吸收炎性滲出物，修復(fù)受損組織。此外針灸可可激活5-羥色胺，阻斷痛覺信號傳導(dǎo)，通過抗組織胺，達到鎮(zhèn)痛止癢功效。

本研究結(jié)果顯示：觀察組風(fēng)團個數(shù)、瘙癢程度、水腫程度積分、總有效率優(yōu)于對照組，提示采用靳三針聯(lián)合地氯雷他定可有效改善AU患者臨床癥狀，提高治療效果。本研究對與疾病相關(guān)的炎癥因子水平進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組IL-4、TNF-α、IL-1水平優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合可有效抑制炎癥反應(yīng)。本研究進一步對外周血單核細(xì)胞TLR4、TLR2表達進行檢測，結(jié)果顯示：觀察組TLR4、TLR2表達優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合可有效改善TLR4、TLR2表達。

綜上所述，采用靳三針聯(lián)合地氯雷他定治療AU患者，可有效改善臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，改善TLR4、TLR2表達，提高臨床療效。但由于樣本數(shù)量較小，本研究存在不足之處，今后將擴大樣本數(shù)量進行深入探討。

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