滕曉蕾 謝云 謝暉 田銳 金衛(wèi) 王瑞蘭

肺炎在世界范圍內(nèi)是發(fā)病率最高的疾病之一[1]，根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織估計，全球每年有約4.5億肺炎病例，導(dǎo)致300萬人死亡，是第4大死亡病因[2]。重癥肺炎(severe pneumonia)由肺組織炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙甚至危及生命[3]。重癥肺炎病情復(fù)雜，病情進展迅速，常伴有其他臟器功能損傷，病死率極高。目前文獻報道重癥肺炎病死率為10%～30%，其中ICU收治重癥肺炎的病死率高達50%～60%，嚴重威脅人們生命健康[4-5]。近年來，重癥肺炎在病原學、病情評估和臨床預(yù)后等方面的研究不斷深入，但隨著新病原體的出現(xiàn)，以及抗生素濫用，導(dǎo)致病原體的檢出困難，耐藥病原體的產(chǎn)生增多，重癥肺炎的救治仍然面臨很大挑戰(zhàn)[6-7]。本研究回顧性分析我院ICU收治的135例重癥肺炎患者資料，探討影響臨床預(yù)后的風險因素，以期為重癥肺炎治療及預(yù)后判斷提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

在本院信息系統(tǒng)中查找2010年1月1日至2017年12月31日就診于本院ICU的診斷含有“肺炎”的患者，按照美國胸科學會2001年指南中的重癥肺炎診斷標準進行篩選[8]。篩選出重癥肺炎患者139例，并按排除標準排除4例患者，最終納入135例患者，篩選及分析過程，見圖1?；颊呒{入標準：年齡≥18歲，符合重癥肺炎診斷標準，獲得完整的病歷資料及隨訪信息；排除標準：入ICU 24 h內(nèi)死亡或入ICU 24 h內(nèi)放棄治療自動出院。

圖1 重癥肺炎患者納入及分析流程圖

二、研究方法

查閱并匯總每例患者的詳細資料，包括：患者基本資料：姓名、住院號、年齡、性別等；診斷及合并癥：各項診斷標準、合并癥或基礎(chǔ)疾??；病情評分：SOFA、APACHⅡ、GCS等；檢驗資料：血常規(guī)、肝腎功能、凝血、免疫、感染等；病原學：各類培養(yǎng)及藥敏；影像學：片號及結(jié)果；呼吸機及血氣分析：呼吸機參數(shù)、血氣分析指標等；治療：抗生素、激素、抗凝、液體復(fù)蘇、烏司他丁等；預(yù)后及結(jié)局：ICU治療時間、28 d死亡、90 d死亡、院內(nèi)死亡。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、一般資料

2010年1月1日至2017年12月31日就診于本院ICU患者診斷中含有“肺炎”且年齡≥18歲的共計285例，根據(jù)美國胸科學會2001年指南中的重癥肺炎診斷標準評判為重癥肺炎的患者共計139例，其中4例入ICU 24 h內(nèi)死亡或放棄治療出院。最終納入135例重癥肺炎患者進行數(shù)據(jù)分析。135例ICU收治重癥肺炎患者中，30人院內(nèi)死亡、50人28天內(nèi)死亡、55人90天死亡，總體院內(nèi)死亡率、28天死亡率及90天死亡率分別為22.2%、37%及40.7%。135例ICU收治重癥肺炎患者的臨床資料，見表1。

二、預(yù)后影響因素的單因素分析

對28 d死亡與存活以及90 d死亡與存活患者臨床資料進行對比分析，提示死亡組具有較高的年齡(>55歲)、較高的SOFA/APACHⅡ評分、伴有MODS、較低的GCS評分、血小板減少(<85×109/L)、較高的BUN(>7.1 mmol/L)、較差的營養(yǎng)狀態(tài)(ALB<30 g/L)、較高的血糖水平(>10 mmol/L)、以及較重的炎癥反應(yīng)(CRP≥100 mg/L)。而病原種類、基礎(chǔ)疾病、白細胞減少、PT延長等指標在死亡與存活組差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 28 d死亡與90 d死亡影響因素的單因素分析

三、 預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

對以上死亡組與存活組有差異的指標，通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡是影響28 d死亡和90 d死亡的重要因素，而年齡、合并MODS則是90 d死亡的危險因素，見表2。

表2 28 d死亡與90 d死亡影響因素的logistic回歸分析

討 論

本文對我院ICU收治的135例重癥肺炎患者通過單因素及Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)多個臨床指標與重癥肺炎的臨床預(yù)后相關(guān)，其中年齡>55歲與重癥肺炎患者的28 d死亡及90 d死亡明顯相關(guān)(P值分別為P=0.022和P=0.010)。多因素Logistic回歸分析提示年齡>55歲是28 d死亡的獨立危險因素(OR=1.012, 95%CI1.000,1.050,P=0.046)，同時也是90 d死亡的獨立危險因素(OR=1.030, 95%CI1.004,1.056,P=0.024)，說明年齡是影響重癥肺炎患者預(yù)后的重要因素，這與以往研究結(jié)果相一致[9-10]。提示對于年齡較大的重癥肺炎患者應(yīng)更加予以重視，及早積極救治。

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是另一重要的預(yù)后影響因素，在28 d及90 d存活組與死亡組對比中發(fā)現(xiàn)，死亡組中出現(xiàn)MODS的患者顯著多于存活組(P值分別為P=0.017和P=0.002)，在多因素分析中，MODS是90 d死亡的獨立危險因素，提示MODS的出現(xiàn)預(yù)示患者遠期預(yù)后較差，繼往研究也表明伴有MODS的肺炎患者病死率極高，這與本文結(jié)論相一致[9, 11-12]。提示在重癥肺炎救治過程中，應(yīng)嚴密監(jiān)測其他臟器功能，保護其他臟器，避免MODS出現(xiàn)，否則將導(dǎo)致治療效果不佳。

除以上2個因素外，SOFA評分>5、APARCHⅡ評分>12、GCS評分<9、血小板減少(PLT<85×109/L)、尿素氮升高(BUN>7.1 mmol/L)、高血糖(GLU>10 mmol/L)以及CRP>100 mg/L等因素均與28 d死亡及90 d死亡相關(guān)。以上指標在既往研究中與肺炎、感染性休克等疾病預(yù)后相關(guān)，提示對于這些指標異常的患者可嘗試人為干預(yù)，例如對于高血糖的控制可改善預(yù)后，雖有一定爭議，但仍有相當數(shù)量的研究結(jié)果支持這一觀點，可見改善上述指標有可能改善患者預(yù)后[9，13-14]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)較差的營養(yǎng)狀態(tài)(ALB<30 g/L)預(yù)示較差的預(yù)后，提示對于營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，應(yīng)予以糾正，但是否可以改善臨床預(yù)后仍需進一步作前瞻性研究驗證。

本文未發(fā)現(xiàn)病原體種類與臨床預(yù)后相關(guān)，可能病原體種類與肺部感染嚴重程度不相關(guān)，既往觀點也認為感染嚴重程度要比病原種類與疾病進展及預(yù)后更相關(guān)[15]。本文也未發(fā)現(xiàn)丙種球蛋白、烏司他丁、抗凝、血管活性藥物等藥物的應(yīng)用可改善患者生存率，既往研究認為丙種球蛋白、烏司他丁等藥物能夠改善重癥肺炎患者癥狀、縮短治療時間，但無明確的RCT研究證實其對重癥肺炎生存率有影響，仍需進一步研究明確[16-18]。

短期糖皮質(zhì)激素的在肺炎治療中的應(yīng)用被認為是安全的，可減輕肺部炎癥水腫，減少ARDS的發(fā)生，縮短治療時間，降低重癥肺炎的病死率[19-20]。但本研究發(fā)現(xiàn)，在90 d死亡組中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的比例較高，可能原因是有傾向性治療的可能。這些治療措施的實際臨床效果仍需進一步作前瞻性研究來驗證療效[19, 21-22]。

本文結(jié)果表明，年齡、SOFA評分、APACHⅡ評分、合并MODS、GCS評分(意識障礙)、營養(yǎng)狀態(tài)(ALB)、血小板減少、尿素氮升高、血糖升高、CRP升高與重癥肺炎的預(yù)后相關(guān)，可作為患者預(yù)后判斷、指導(dǎo)治療的指標。其中年齡、SOFA評分、APACHⅡ評分、合并MODS、GCS評分(意識障礙)等指標與以往研究相一致，而營養(yǎng)狀態(tài)(ALB)等是新發(fā)現(xiàn)的預(yù)后影響因素。上述相關(guān)指標可為重癥肺炎患者的診治提供參考，但由于本文為回顧性研究，存在一定的局限性，一些結(jié)論仍需進一步作前瞻性研究驗證。

參 考 文 獻

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