徐靜 胡明冬 劉雙林 王建春 李琦

呼吸困難是常見危重癥主訴之一，系呼吸循環(huán)受累的共同表現(xiàn)，是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其發(fā)生病因較多，主要包括肺源性、心源性、神經(jīng)精神性、血源性及中毒性等原因，其中心肺疾患所致的呼吸困難占絕大多數(shù)，肺水腫是臨床較常見危重征象。目前根據(jù)肺水腫性質(zhì)的不同可分為以下兩類：心源性肺水腫(也稱靜水壓升高性肺水腫)和非心源性肺水腫(也稱滲透性肺水腫)，二者臨床表現(xiàn)相似，但病因和治療均存在顯著不同，臨床上多結(jié)合病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查來鑒別二者。傳統(tǒng)檢測(cè)手段主要包括生物標(biāo)志物、超聲心電圖和放射影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)輔助檢查是診斷急性呼吸困難的主要手段，但絕大部分醫(yī)院CT檢查不能在床旁開展，在轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查過程中也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。此外X線和CT檢查都有射線暴露，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不能在第一時(shí)間拿到檢查結(jié)果，這些因素都會(huì)增加早期鑒別診斷的難度，盡快識(shí)別危重癥患者的病因，快速指導(dǎo)救治對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為超聲波無法穿透肺臟，因?yàn)榉尾康臍怏w介質(zhì)會(huì)完全反射超聲波束，造成聲屏障，所以肺部一直被認(rèn)為是超聲檢查的禁區(qū)。研究表明，以往被認(rèn)為屬于偽差的肺部超聲征象逐漸成為評(píng)價(jià)肺部病變的重要依據(jù)。肺部超聲是近年來發(fā)展的評(píng)估監(jiān)測(cè)肺部改變、指導(dǎo)治療的有效工具，可監(jiān)測(cè)肺部的變化及氣與水的平衡，評(píng)估肺泡受損、判斷間質(zhì)與肺泡含水量變化，并動(dòng)態(tài)結(jié)合靜態(tài)分析判斷病情，指導(dǎo)治療[1]。

一、肺部超聲機(jī)制

在肺部超聲檢查中，超聲波束會(huì)在氣體-肺組織界面發(fā)生反射或折射。在正常肺組織中，超聲波束被完全反射從而產(chǎn)生偽像，限制了其對(duì)深部組織結(jié)構(gòu)特征的進(jìn)一步探查。但是在肺臟內(nèi)氣體和液體混合存在時(shí)，隨著肺組織中液體逐漸增加，超聲檢查會(huì)出現(xiàn)不同類型的征象，因?yàn)榧膊〔煌湎鄳?yīng)的氣液比(肺組織內(nèi)氣體所占比例)也不同，在不同病變類型的肺組織中，氣液比可簡(jiǎn)單劃分為：胸腔積液約為0，肺實(shí)變約為0.1，肺間質(zhì)綜合征約為0.95，正常肺組織約為0.99，氣胸約為1.0，慢性阻塞性肺疾病或哮喘失代償期約為0.98?；谏鲜龇蝺?nèi)不同病變組織氣液比例不同所組成的連續(xù)征象譜，構(gòu)成了肺部重癥超聲的理論基礎(chǔ)。另外肺部超聲除了能顯示正常的影像，更多的征象來自超聲所產(chǎn)生的偽像，當(dāng)肺部組織的含氣量明顯減少，超聲波束可以直接穿過肺部組織，可以顯示肺部的真實(shí)病變，而當(dāng)肺部組織含氣量逐漸增加時(shí)，超聲波束在氣體-肺組織界面發(fā)生反射或折射，從而顯示出A線/B線等一系列偽像。

二、心肺聯(lián)合超聲的重要性與實(shí)用性

目前床旁心肺聯(lián)合重癥超聲具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)急性肺水腫的診斷價(jià)值越來越大，其可實(shí)現(xiàn)心臟功能、容量、肺水三個(gè)關(guān)鍵因素的評(píng)估，對(duì)急性肺水腫的病因可作出方向性診斷，進(jìn)而明確治療方向，此外在后續(xù)的治療過程中心肺聯(lián)合重癥超聲檢查還可評(píng)價(jià)治療的效果，具有準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、直觀等特點(diǎn)。世界重癥超聲聯(lián)盟(World Interactive Network Focus on Critical Ultrasound, WINFOCUS)組織的國(guó)際肺部超聲共識(shí)會(huì)議再次強(qiáng)調(diào)了肺部超聲對(duì)呼吸監(jiān)測(cè)的重要性與實(shí)用性[2]。

三、心肺聯(lián)合超聲鑒別肺水腫病因

心肺聯(lián)合超聲檢查可快速鑒別肺水腫病因。靜水壓升高性肺水腫和滲透性肺水腫二者在肺部超聲上均表現(xiàn)為B征象，但其分布與病因有所不同。靜水壓升高性肺水腫的B線分布比較均勻，且無胸膜線的改變，胸膜滑動(dòng)征不受影響[3]。 常繼發(fā)于心功能不全與容量負(fù)荷過重，心臟超聲表現(xiàn)為心臟收縮功能的顯著下降及下腔靜脈內(nèi)徑增寬等容量過負(fù)荷的表現(xiàn)；而滲透性肺水腫的B線分布則表現(xiàn)為重力依賴區(qū)較重、非重力依賴區(qū)較輕，甚至?xí)霈F(xiàn)肺實(shí)變等征象，另外由于滲出的液體黏性較高，胸膜滑動(dòng)征通常也會(huì)減弱甚至消失，常常繼發(fā)于重癥感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distres syndrome, ARDS)等，其心功能往往正常甚至可能收縮增強(qiáng)，容量一般也無過負(fù)荷的表現(xiàn)。因此，心肺聯(lián)合超聲檢查可迅速鑒別靜水壓升高性肺水腫和滲透性肺水腫[4-6]。

四、肺部超聲檢查方法

鑒于近年來對(duì)肺部超聲的不斷認(rèn)識(shí)，規(guī)范重癥超聲的操作流程，需要掌握以下超聲基礎(chǔ)知識(shí)及具體檢查方法。

1. 探頭及檢查位點(diǎn)： 肺部超聲的檢查對(duì)探頭無明確的要求，低頻腹部探頭、微凸探頭、高頻血管探頭、陣列心臟探頭等均可以進(jìn)行肺部超聲檢查。肺部超聲遵循BLUE(急診床旁肺部超聲)流程，將胸部的檢查位點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化，稱作BLUE點(diǎn)，該方案主要是通過“藍(lán)手“的方法進(jìn)行定位，在檢查前，比較檢查者與被檢查者的手，并通過雙手在胸壁上所投射的位點(diǎn)確定檢查的位置。BLUE方案的主要檢查位置包括上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)。上藍(lán)點(diǎn)：定義為上藍(lán)手的第三指與第四指之間，在其掌跖關(guān)節(jié)處。下藍(lán)點(diǎn)：定義為下藍(lán)手的掌心。膈肌點(diǎn)：下藍(lán)手小拇指的下緣的位置即為膈肌線的位置，膈肌線的延長(zhǎng)線與腋中線的交點(diǎn)即為膈肌點(diǎn)。PLAPS點(diǎn)：位于后方，腋后線與下藍(lán)點(diǎn)水平延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。這四個(gè)點(diǎn)大略遵循了肺部解剖，盡可能避開了心臟。

2. 重癥肺部超聲10種標(biāo)志性征象： 蝙蝠征(胸膜線)，肺滑動(dòng)征(沙灘征)，A線(水平偽影)，四邊形征和正弦波征(胸腔積液)，碎片征和組織樣征象(肺實(shí)變)，B線和肺彗星尾征(間質(zhì)綜合征)，肺滑動(dòng)征消失并出現(xiàn)平流層征提示氣胸，肺點(diǎn)代表氣胸。兩個(gè)或更多的征象，肺搏動(dòng)征和動(dòng)態(tài)支氣管充氣征，常常用于區(qū)分肺炎和肺不張[7]。A線的出現(xiàn)代表正常通氣的肺，如果A線缺失，則代表肺的生理特性發(fā)生了改變，使肺組織通過其他方式傳遞聲波，最常見的改變就是肺間質(zhì)水腫，B線的出現(xiàn)提示間質(zhì)綜合征，其數(shù)量直接與間質(zhì)液體量相關(guān)。肺火箭征是指超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響(聲束在體內(nèi)形成多次反射)，表現(xiàn)為B線，一個(gè)超聲視野出現(xiàn)≥3根火箭樣發(fā)射的B線，稱為“肺火箭征”。B線具有6大特征：①起源于胸膜線；②垂直于胸膜線發(fā)出的高回聲，界限清晰、類似激光樣波束，延伸至屏幕遠(yuǎn)端且無衰減，與肺滑動(dòng)同步移動(dòng)，與A線不同時(shí)出現(xiàn)；③當(dāng)胸膜無活動(dòng)時(shí)，B線也處于靜止?fàn)顟B(tài)；④B線數(shù)量取決于肺臟的氣液比例，B線之間的平均距離可由線性和凸性探頭測(cè)量；⑤無B線表現(xiàn)、孤立的B線或B線局限在膈肌上最后一個(gè)肋間被認(rèn)為是正常表現(xiàn)；⑥當(dāng)B線大量布滿整個(gè)肺野時(shí)，往往表示肺血管外肺水含量的增多。若前胸及側(cè)胸壁出現(xiàn)彌漫的B線，則被定義為彌漫性間質(zhì)綜合征。后胸壁掃查到B線提示重力依賴性肺水形成。

3. 超聲方案： 有關(guān)肺水腫，急性肺水腫時(shí)可見多條與胸膜表面垂直的大B線及火箭征，為雙側(cè)對(duì)稱性[8-12]。有研究提出利用肺部超聲B型聯(lián)合腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)診斷急性心源性肺水腫的急診胸部超聲鑒別呼吸急促病因(emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath, ETUDES)方案。該方案將雙側(cè)胸腔分為八個(gè)區(qū)域，記錄各區(qū)域B線數(shù)目，見圖1，雙側(cè)胸壁出現(xiàn)3條以上B線的區(qū)域越多，心源性肺水腫可能性越大。如每側(cè)胸壁有3個(gè)以上區(qū)域均有3條以上B線出現(xiàn)則診斷心源性肺水腫可能性超過90%[13]。Sekiguchi等[14]提出用于早期診斷急性低氧性呼吸衰竭的危重病患者超聲檢查(critical care ultrasonography, CCUS)診斷流程，該方案主要評(píng)估B線區(qū)域、胸腔液性暗區(qū)、左心功能及下腔靜脈(IVC)狀態(tài)，見圖2。根據(jù)綜合表現(xiàn)判斷引起急性低氧性呼吸衰竭的常見病因如ARDS、心源性肺水腫等[15]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)低氧性呼吸衰竭，立即在床旁行胸部超聲探查B線，基于上述ETUDES、CCUS兩個(gè)方案，若雙側(cè)肺部出現(xiàn)大于3條B線的區(qū)域越多，肺水腫可能性越大，在ETUDES方案中強(qiáng)調(diào)了每側(cè)胸壁有3個(gè)以上區(qū)域均有3條以上B線出現(xiàn)，診斷心源性肺水腫可能性超過90%。在CCUS方案中3個(gè)以下的區(qū)域出現(xiàn)B線主要應(yīng)考慮單側(cè)肺炎、肺不張、慢阻肺、肺栓塞、氣胸可能，評(píng)分為0分；若B線≥3個(gè)區(qū)域，則評(píng)分為+3分，需進(jìn)一步行胸部及心臟超聲檢查，若左側(cè)胸腔積液深度>20 mm，評(píng)分為+4；若中-重度左室功能減低，評(píng)分為+3；若IVC最小內(nèi)徑<23 mm則評(píng)分為-2。累計(jì)評(píng)分≤3分，則考慮急性呼吸窘迫綜合征，若評(píng)分≥6分則考慮心源性肺水腫或合并急性呼吸窘迫綜合征。

圖1 八區(qū)掃描法(PS：胸骨旁線；AA：腑前線；AP：腋后線)

圖2 急性低氧性呼吸衰竭CCUS診斷流程

4. 呼吸困難超聲診斷流程： 練睿等[13]針對(duì)國(guó)外呼吸困難流程的優(yōu)劣，結(jié)合急診醫(yī)師的工作性質(zhì)、環(huán)境以及臨床思維，分析一種疾病的多個(gè)超聲影像，根據(jù)超聲影像特點(diǎn)分層評(píng)估和診斷，制訂了優(yōu)化的急性呼吸困難超聲診斷流程，見圖3，首先明確有無填塞性的呼吸困難(液、氣胸，心包積液)，其次區(qū)別心源性和肺源性呼吸困難，最后再進(jìn)一步明確肺源性呼吸困難的原因。與國(guó)外的流程相比，該流程更加簡(jiǎn)潔、快速明確危及生命的病因且簡(jiǎn)單易學(xué)。

圖3 改良呼吸困難診斷流程圖

五、檢查流程中需注意的問題

發(fā)生急性肺水腫時(shí)，臨床上通常會(huì)采取脫水來減輕容量過負(fù)荷的治療方案，但若病情危重合并循環(huán)不穩(wěn)定及組織灌注不足，在容量治療的方向選擇上就會(huì)陷入兩難的困境。此時(shí)超聲對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估可能有助于快速明確容量治療的方向，可以通過了解下腔靜脈內(nèi)徑和塌陷程度來實(shí)現(xiàn)，低血容量患者下腔靜脈內(nèi)徑要比正常血容量患者小，而擴(kuò)張、固定的下腔靜脈通常提示患者處于容量過負(fù)荷狀態(tài)[14-17]。腔靜脈是距離右心房最近的回流血管，是器官與右心之間的橋梁，能夠較好地反映右心功能，只要右心壓力出現(xiàn)變化，腔靜脈內(nèi)徑就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，比動(dòng)脈系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)如血壓、心率、主動(dòng)脈直徑更能反映患者的容量狀態(tài)。在控制通氣的機(jī)械通氣患者中，吸氣相時(shí)胸腔內(nèi)壓增加，靜脈回流受阻，使得下腔靜脈擴(kuò)張[18]。腔靜脈增寬一般定義為下腔靜脈內(nèi)徑大于2 cm，腔靜脈變小在自主呼吸時(shí)內(nèi)徑小于1 cm，控制通氣時(shí)小于1.5 cm。目前在劍突下下腔靜脈平面，肝靜脈遠(yuǎn)心端呼氣末測(cè)量。如果出現(xiàn)固定擴(kuò)張的下腔靜脈，提示存在容量反應(yīng)性的可能性很小，此時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定并非容量因素所致，而肺水腫與容量過負(fù)荷可能性較大。下腔靜脈的測(cè)量部位包括劍突下和右側(cè)經(jīng)腹腋后線，需要注意在不同部位所測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑和變異度存在的差異，無法相互替代，而下腔靜脈內(nèi)徑形變指數(shù)則可用于下腔靜脈內(nèi)徑的綜合立體評(píng)估[19-20]。需要注意的是，應(yīng)用重癥超聲檢查時(shí)應(yīng)結(jié)合病史，不應(yīng)該忽視慢性心臟疾病顯而易見的超聲征象，如忽視了慢性心功能不全、慢性肺動(dòng)脈高壓，則容易將固定擴(kuò)張的下腔靜脈誤判為容量過負(fù)荷；同樣，在擴(kuò)張性心肌病時(shí)，如以左心高動(dòng)力和左心室腔容積減少作為低容量的參考標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)誤診誤治。另外在臨床中還需除外心臟壓塞、急性肺心病等右心壓力增高等因素，腔靜脈內(nèi)徑才能較好地反映患者容量狀態(tài)[21-22]。

重癥超聲檢查對(duì)心臟功能可以快速做出簡(jiǎn)易判斷，了解是否存在心臟問題，提供定量或半定量診斷，而并不強(qiáng)調(diào)復(fù)雜而特殊的測(cè)量技術(shù)，這有別于常規(guī)的心臟超聲檢查。在心功能評(píng)估方面，定性診斷主要包括心臟的大小和功能(如左、右心室大小、射血分?jǐn)?shù)等)，半定量診斷主要是指心臟功能的強(qiáng)弱程度(如左心室高動(dòng)力、動(dòng)力正常、低動(dòng)力、嚴(yán)重低動(dòng)力)。左心功能最重要且常用的評(píng)價(jià)方法是通過不同的心臟超聲切面定性判斷左室的整體及局部運(yùn)動(dòng)情況。收縮功能的評(píng)價(jià)主要就是觀察室壁的增厚及向心運(yùn)動(dòng)。正常(內(nèi)膜向心移動(dòng)30%，室壁增厚大于50%)；輕度運(yùn)動(dòng)減低(內(nèi)膜向心移動(dòng)20～30%，室壁增厚30～50%)；重度運(yùn)動(dòng)減低(內(nèi)膜向心移動(dòng)<20%，室壁增厚<30%)；室壁無運(yùn)動(dòng)(無內(nèi)膜向心移動(dòng)，室壁增厚<10%)；室壁矛盾運(yùn)動(dòng)(收縮期室壁矛盾運(yùn)動(dòng))[22]。隨著組織多普勒技術(shù)的發(fā)展，心臟超聲測(cè)量心肌本身或內(nèi)在機(jī)能的指標(biāo)逐步出現(xiàn)，如心肌收縮速度、應(yīng)變和應(yīng)變率等，這些指標(biāo)結(jié)合基礎(chǔ)指標(biāo)(如射血分?jǐn)?shù)、心輸出量等)形成系統(tǒng)性心功能評(píng)估，有助于在重癥患者血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中早期發(fā)現(xiàn)心功能異常，指導(dǎo)早期進(jìn)行滴定處理[23]。心肌應(yīng)變測(cè)量是針對(duì)心肌各節(jié)段的變形，在定量評(píng)價(jià)心肌各節(jié)段的收縮和舒張功能時(shí)，心肌應(yīng)變與心肌的收縮和舒張功能密切相關(guān)，因此能準(zhǔn)確評(píng)估心肌收縮和舒張功能[24]。

重癥超聲檢查已經(jīng)成為救治危重癥患者工作中不可或缺的、較為先進(jìn)的檢測(cè)手段，與其他診治工具相比具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，幾乎是同步、現(xiàn)場(chǎng)的診斷與治療，達(dá)到指導(dǎo)床旁、現(xiàn)場(chǎng)問題的快速解決。隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，以往被認(rèn)為屬于“偽差”的肺部超聲正逐漸成為ICU醫(yī)師評(píng)價(jià)肺部病變的重要方法。通過重癥超聲檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，從而能夠及時(shí)快速診斷并制定相應(yīng)的治療方案，指導(dǎo)重癥患者從診斷-治療-評(píng)估再到治療的過程，緊密參與臨床病情的觀察，自然而然的與其他監(jiān)測(cè)工具的合理整合，真正做到了與重癥患者管理的有機(jī)結(jié)合。心肺床旁超聲操作可重復(fù)性強(qiáng)，無創(chuàng)即時(shí)，比傳統(tǒng)方法或單獨(dú)應(yīng)用肺部超聲更能連續(xù)追蹤心肺等功能的實(shí)時(shí)改變，予目標(biāo)導(dǎo)向性治療，連續(xù)評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整，有助提高診斷準(zhǔn)確率與治療效果。心肺聯(lián)合超聲檢查可快速鑒別肺水腫的病因及相應(yīng)機(jī)制，對(duì)低氧性急性呼吸衰竭的病情分析可以發(fā)揮重要作用，但在臨床應(yīng)用中需不斷實(shí)踐并完善，最終才能成為指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整治療的重要手段[25]。重癥醫(yī)學(xué)已發(fā)展到了亞專業(yè)化的階段，盡管處于發(fā)展階段，但重癥超聲檢查作為多系統(tǒng)、多器官評(píng)估的工具，作為重癥醫(yī)學(xué)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行專業(yè)化發(fā)展是其必由之路。

參 考 文 獻(xiàn)

1 王曉亭, 劉大為. 重癥超聲是整合重癥醫(yī)學(xué)的有力武器[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(8): 631-633.

2 Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. Internationalevidence-based recommendations for point of-care lungultrasound[J]. Intensive Care Med, 2012, 38: 577-591.

3 Al Deeb M, Barbic S, Featherstone R, et al. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis[J]. Acad Emerg Med, 2014, 21(8): 843-852.

4 Silva S, Biendel C, Ruiz J, et al. Usefulness of cardiothoracic chest ultrasound in the management of acute respiratory failure in critical care practice[J]. Chest, 2013, 144(3): 859-865.

5 Bataille B, Riu B, Ferre F, et al. Integrated use of bedside lung ultrasound and echocardiography in acute respiratory failure: a prospective observational study in ICU[J]. Chest, 2014, 146(6): 1586-1593.

6 Wang XT, Liu DW, Zhang HM, et al. Integrated cardiopulmonary sonography: a useful tool for assessment of acute pulmonary edema in the intensive care unit[J]. J Ultrasound Med, 2014, 33(7): 1231-1239.

7 Lichtenstein D, van Hooland S, Elbers P, et al. Ten good reasons to practice ultrasound in critical care[J]. Anaesthesiol Intensive Ther, 2014, 46(5): 323-335.

8 Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156(5): 1640-1646.

9 Picano E, Frassi F, Agricola E, et al. Ultrasound lung comets: aclinically useful sign of extravascular lung water [J]. J Am SocEchocardiogr, 2006, 19(3): 356-363.

10 Agricola E, Bove T, Oppizzi M, et al. “Ultrasound comet-tail images”:a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water[J]. Chest, 2005, 127(5): 1690-1695.

11 Fagenholz PJ, Gutman JA, Murray AF, et al. Chest ultrasonography for the diagnosis and monitoring of high-altitude pulmonary edema[J]. Chest, 2007, 131(4): 1013-1018.

12 Bedetti G, Gargani L, Corbisiero A, et al. Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography[J]. Cardiovasc Ultrasound, 2006, 4: 34.

13 練睿, 張國(guó)強(qiáng). 床旁超聲在急性呼吸困難中的臨床應(yīng)用[J] . 中國(guó)醫(yī)刊, 2016, 51(9): 1-6.

14 Sekiguchi H, Schenck LA, Horie R, et al. Critical Care ultrasonography differentiates ARDS, pulmonary edema, and other causes in the early course of acute hypoxemic respiratory failure[J]. Chest, 2015, 148(4): 912-918.

15 Jambrik Z, Gargani L, Adamicza A, et al. B-lines quantify the lung water content:a lung ultrasound versus lung gravimetry study in acute lung injury[J]. Ultrasound Med Biol, 2010, 36(12): 2004-2010.

16 Dipti A, Soucy Z, Surana A, et al. Role of inferior vena cava diameter in assessment of volume status: a meta-analysis[J]. Am J Emerg Med, 2012, 30(8): 1414-1419.

17 Zengin S, Al B, Genc S, et al. Role of inferior vena cava and right ventricular diameter in assessment of volume status: a comparative study: ultrasound and hypovolemia[J]. Am J Emerg Med, 2013, 31(5): 763-767.

18 王小亭, 劉大為, 于凱江, 等. 中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(11): 369-383.

19 張青, 劉大為, 王小亭, 等. 超聲觀測(cè)不同部位下腔靜脈內(nèi)徑及其變異度的研究[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(11): 880-883.

20 張青, 劉大為, 王小亭, 等. 超聲觀測(cè)不同部位下腔靜脈內(nèi)徑形變指數(shù)的研究初探[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54(6): 491-495.

21 Schmidt GA, Koenig S, Mayo PH. Shock: ultrasound to guide diagnosis and therapy[J]. Chest, 2012, 142(4): 1042-1048.

22 劉大為, 王小亭. 主編, 重癥超聲[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2017: 56-67.

23 Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, et al. Actualincidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock[J]. Crit Care Med, 2008, 36(6): 1701-1706.

24 Salem R, Vallee F, Rusca M, et al. Hemodynamicmonitoring by echocardiography in the ICU: the role ofthe newecho techniques[J]. Curr Opin Crit Care, 2008, 14(5): 561-568.

25 許兆軍, 陳培服主譯. 急診與危重癥監(jiān)護(hù)超聲手冊(cè)[M]. 成都: 四川大學(xué)出版社, 2015: 47-70；142-149.