余世勇 李新偉 彭燕

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)是由多種原因引起的以肺間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤(rùn)和纖維化為主要病理改變的一種臨床綜合征[1]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)間質(zhì)性肺疾病的病因多達(dá)170多種疾病,因?yàn)镮LD的發(fā)病原因、臨床特征、治療和預(yù)后都各不相同,進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床診斷較為困難[2]。而高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)檢查能夠清楚顯示肺的次級(jí)肺小葉水平,可以精確的顯示病變的分布范圍和某一些特征性表現(xiàn),確定病變是否具有活動(dòng)性,在HRCT的指導(dǎo)下可顯著提高ILD的確診率[3]。隨著對(duì)ILD的HRCT表現(xiàn)和與之對(duì)應(yīng)的病理生理學(xué)變化之間關(guān)系的進(jìn)一步研究,人們逐漸認(rèn)識(shí)到HRCT對(duì)于這類疾病的診斷具有重要作用。

資料和方法

一、一般資料

選擇第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院2013年2月至2016年11月收治的ILD患者50例。其中男性28例，女性22例，年齡 38～80歲，平均年齡為(60.28±11.25)歲，病程30 d至18年。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺、杵狀指、胸部可聞及濕啰音。常規(guī)檢查：血沉、血常規(guī)、肝功能、腎功能、肺功能、腫瘤標(biāo)志物、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白等。

二、檢查方法

所有患者都先攝取X線片，然后采用GE 64排128層Light Speed螺旋CT(VCT) 機(jī)行HRCT檢查，所有患者取頭先進(jìn)仰臥位，于吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底行HRCT掃描。掃描層厚2.5 mm，層距5 mm螺旋間隔掃描; 掃描參數(shù): 管電壓 120 KV，管電流280 mA，螺距1.375︰1,FOV 350 ～ 400 mm，高分辨重建算法，肺窗觀察，窗寬 1 000 HU，窗位 -700 HU。

結(jié) 果

ILD在X線胸片上病變多位于中下肺野，早期呈磨玻璃樣，周邊肺野常見(jiàn)播散性結(jié)節(jié)影，多發(fā)環(huán)狀影。晚期呈典型彌漫性線條狀、結(jié)節(jié)狀、云絮狀、網(wǎng)狀陰影、肺容積縮小，無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。ILD在HRCT的基本表現(xiàn)：根據(jù)ILD在行HRCT檢查后所得的圖像按照形態(tài)學(xué)大體可以分為兩類: ①表現(xiàn)為密度增高影，包括異常線狀影、網(wǎng)格狀影、結(jié)節(jié)影、磨玻璃影以及實(shí)變影；②表現(xiàn)為密度減低影，包括囊狀影、蜂窩影。

50例肺間質(zhì)疾病患者的病變均呈彌漫性分布，以兩肺中外帶、胸膜下為主，病灶自肺尖向肺底逐漸加重，兩肺基底病變更加明顯，多為雙側(cè)病變。在HRCT的檢查結(jié)果中顯示50例患者的HRCT的陽(yáng)性表現(xiàn)見(jiàn)表1。肺間質(zhì)性病變HRCT圖像特征，見(jiàn)圖1。

圖1 肺間質(zhì)性病變HRCT圖像特征；注：A：HRCT顯示雙肺呈磨玻璃影改變；B：HRCT顯示雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影；C：HRCT顯示雙肺呈彌漫性囊性陰影；D：HRCT顯示雙肺小葉間隔增厚

討 論

ILD是一種主要累及肺間質(zhì)、肺泡、和細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變[3]。病程多發(fā)病隱匿，緩慢進(jìn)展，預(yù)后不良。而早期診斷和盡早干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是HRCT運(yùn)用到臨床當(dāng)中，對(duì)ILD的HRCT表現(xiàn)有更加深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)ILD的確診有很大的提高，能夠使一部分ILD患者避免肺活檢，因此了解HRCT下ILD的基本表現(xiàn)形式，對(duì)于ILD的判斷和分析，臨床診斷ILD起著非常重要的作用[4]。

表1 肺間質(zhì)性病變HRCT圖像特征及HRCT圖像描述(n=50)

ILD呈慢性進(jìn)展進(jìn)性行加重，為肺部疾病中的疑難重癥[6]。晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的原因和高血壓不同。一般認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓的原因是肺小動(dòng)脈痙攣，但從患者的臨床表現(xiàn)推測(cè)應(yīng)該是肺毛細(xì)血管通透性障礙所致[7]。正常人的肺泡區(qū)總面積約100平方米，大約相當(dāng)于一個(gè)網(wǎng)球場(chǎng)大小，擔(dān)負(fù)著全身的氧和二氧化碳的交換作用。它的通過(guò)能力和全身其它組織器官毛細(xì)血管的通過(guò)能力應(yīng)該是平衡的。無(wú)論是肺泡炎還是纖維化，這種彌散性損害使肺泡的毛細(xì)血管的通透能力下降，從右心室泵出的血液不能順利通過(guò)肺泡完成氣體交換，打破了小循環(huán)和大循環(huán)血量的平衡，致使肺動(dòng)脈壓力增高，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為右心室衰竭[8]。目前肺間質(zhì)病變?cè)缙谠\斷的方法如下：

1. 高分辨率CT： 鑒于X線檢查對(duì)ILD不敏感，約80%的ILD被胸部X線片漏診，用更敏感和更特異的檢查來(lái)提高ILD早期診斷非常必要。近年來(lái)最重要的進(jìn)步是將HRCT列為診斷ILD的首選檢查，其敏感性高達(dá)80%，并可根據(jù)HRCT的不同表現(xiàn)對(duì)ILD進(jìn)行影像分型如蜂窩樣變、磨玻璃樣變、網(wǎng)格影及實(shí)變影等，由此推斷其相應(yīng)的病理分型，幫助臨床選擇治療方案和評(píng)估預(yù)后[9]。

2. 肺功能檢查： 用力肺活量(forced vital capacity, FVC)和一氧化碳彌散度(carbon monoxide diffusing capacity, DLCO)是檢查ILD不可或缺的項(xiàng)目，它對(duì)早期病變的發(fā)現(xiàn)甚至較HRCT更敏感，缺陷是不夠直觀。對(duì)于病理類型相同的ILD而言，肺功能的差異反映著預(yù)后的不同，即肺功能越差預(yù)后越差，經(jīng)治療后肺功能好轉(zhuǎn)，患者生存期也隨之提高。所以監(jiān)測(cè)肺功能不但可以有效地判斷患者的預(yù)后，而且也能幫助評(píng)估治療反應(yīng)。

3. 肺組織活檢： 病理是診斷ILD的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然CT和肺功能檢查可使大部分ILD患者確診，但仍有一些患者缺少特異性的臨床征象，仍需要肺活檢方能正確診斷[10]。經(jīng)典的開(kāi)胸肺活檢創(chuàng)傷較大，患者不易接受，臨床很少開(kāi)展；胸腔鏡肺活檢很少引起開(kāi)胸肺活檢常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，同時(shí)取材滿意，是目前最推薦的方法；CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺損傷更小，能預(yù)先確定和調(diào)整進(jìn)針的角度及深度，具有較高的安全性[11]，但取材不夠多，其應(yīng)用價(jià)值尚有爭(zhēng)議。

4. 炎性因子的檢測(cè)： 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforming growth factor-β, TGF-β)、絡(luò)氨酸激酶(tyrosine kinases, c-Abl)、血清肺表面活性蛋白(pulonary surface acfive protein-A, PSAP-A)、SP-D及小窩蛋白-1(caveolin-1)等眾多的炎性因子參與了ILD發(fā)病，它們都是影響反映肺纖維化的重要生物標(biāo)記物，這些炎性因子的測(cè)定可幫助ILD的診斷，特別是多個(gè)因子聯(lián)合檢查符合率明顯優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)的應(yīng)用。

ILD的早期診斷還有賴于詳細(xì)的職業(yè)接觸史、發(fā)病經(jīng)過(guò)、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過(guò)等重要線索。職業(yè)性的粉塵接觸可以在10～20年后才出現(xiàn)ILD的癥狀。而在風(fēng)濕病，可以先有ILD，然后出現(xiàn)關(guān)節(jié)或其他器官的病變;也可以先有風(fēng)濕病的其它病變，再出現(xiàn)ILD的臨床表現(xiàn)[12]。易出現(xiàn)ILD的風(fēng)濕病有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、炎性肌病、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫等，對(duì)于這類患者必要時(shí)行HRCT檢查可盡早明確有無(wú)肺間質(zhì)病變的發(fā)生。

目前作為肺間質(zhì)疾病診斷的首選檢查方法為HRCT。HRCT重建成像可顯著提高空間分辨率，能更好地顯示肺部微細(xì)病變和解剖結(jié)構(gòu)獲取更多的診斷信息。臨床醫(yī)師懷疑是ILD，對(duì)患者都應(yīng)該進(jìn)行HRCT檢查[13]。肺活檢對(duì)肺間質(zhì)性病變的確診率高，尤其是開(kāi)胸肺活檢的確診率可高達(dá) 90%～100% ，所以肺組織活檢的病理診斷被稱為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于其具有一定風(fēng)險(xiǎn)，且可出現(xiàn)并發(fā)癥，故不易為患者所接受[14]。影像學(xué)檢查是目前診斷ILD的首要檢查手段，HRCT 因其分辨率高，掃描層面影像不重疊，作為一種簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)性手段，容易為患者所接受。HRCT 對(duì)肺組織的檢查能夠達(dá)到次級(jí)肺小葉水平，能夠很好地顯示肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)、肺內(nèi)細(xì)小病變，為肺部間質(zhì)性病變的診斷及鑒別提供了更多的影像信息，是分辨肺部組織微細(xì)結(jié)構(gòu)最敏感的無(wú)創(chuàng)性方法[15-16]。HRCT為間質(zhì)性肺部疾病的診斷提供了重要的工具，因此大多數(shù)具有典型臨床癥狀及 HRCT 表現(xiàn)的間質(zhì)性肺間質(zhì)疾病患者幾乎可以不需要進(jìn)一步的病理學(xué)檢查即可作出明確診斷。HRCT 薄層掃描和骨算法重建，能優(yōu)化顯示肺微細(xì)結(jié)構(gòu)供應(yīng)肺小葉的氣道、血管及小葉間隔，能在小葉水平上認(rèn)識(shí)肺解剖微細(xì)結(jié)構(gòu)，而X線胸片很難診斷塵肺早期肺間質(zhì)改變。HRCT 對(duì)肺內(nèi)彌漫小結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、密集度、彌漫性肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化的各種改變和淋巴結(jié)腫大與鈣化及胸膜改變的顯示能力明顯優(yōu)于 X線平片和常規(guī)CT[17]。由于HRCT 掃描技術(shù)是在常規(guī) CT 的基礎(chǔ)上利用了薄層掃描和高分辨率重建技術(shù)，具有良好的空間分辨率，使圖像顯示更清晰，更有利于準(zhǔn)確判斷病變的范圍和性質(zhì)，在肺間質(zhì)性病變的診斷上具有很高的臨床價(jià)值[18]。因此，對(duì)肺間質(zhì)性病變的診斷，應(yīng)大力推廣HRCT 掃描技術(shù)的臨床運(yùn)用。

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