狄亞霞，高吉貴，彭春

(曲靖市第一人民醫(yī)院行政事務(wù)部，云南省曲靖市 655000)

組建醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體效能最大化，使有限的衛(wèi)生投入發(fā)揮最大的效益，對(duì)緩解群眾看病就醫(yī)問題具有重要的意義[1]。2014年，在曲靖市人民政府與師宗縣人民政府的主導(dǎo)下，曲靖市第一人民醫(yī)院(以下簡稱曲市一院)在云南省內(nèi)率先與師宗縣人民醫(yī)院(以下簡稱縣醫(yī)院)組建醫(yī)聯(lián)體，到目前已經(jīng)運(yùn)營3年。2017年6月，調(diào)研組深入師宗縣，從政府、衛(wèi)生主管部門、患者、職工等利益相關(guān)者多角度、全方位對(duì)組建醫(yī)聯(lián)體后縣醫(yī)院的整體運(yùn)行情況、面臨的困難和問題，進(jìn)行了全面、詳細(xì)調(diào)研，為醫(yī)聯(lián)體的下一步發(fā)展提供建議和意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采取定性調(diào)查、定量調(diào)查相結(jié)合的方法。定性調(diào)查主要對(duì)縣醫(yī)院中層干部、醫(yī)生、護(hù)士代表20人進(jìn)行小組訪談；對(duì)縣醫(yī)院6位院領(lǐng)導(dǎo)班子成員，師宗縣人民政府、縣政協(xié)、縣衛(wèi)計(jì)局部門領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了小組訪談和個(gè)人深入訪談。訪談的主要內(nèi)容包括組建醫(yī)聯(lián)體后，縣醫(yī)院發(fā)展運(yùn)營情況、面臨的困難和問題、下一步發(fā)展的建議和意見。

定量調(diào)查是隨機(jī)抽取縣醫(yī)院門診和住院患者各100份；對(duì)縣醫(yī)院47個(gè)科室共計(jì)490名職工，按科室分層抽取265人進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括組建醫(yī)聯(lián)體對(duì)師宗縣人民醫(yī)院發(fā)展、個(gè)人發(fā)展和患者的好處，以及患者在組建醫(yī)聯(lián)體前后的就醫(yī)感受等。發(fā)放問卷465份，收回有效問卷465份，有效率100%。

1.2 研究方法

調(diào)查數(shù)據(jù)資料運(yùn)用EpiData 3.0錄入，SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。同時(shí)收集3年來縣醫(yī)院發(fā)展的各項(xiàng)業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體組建模式

曲市一院對(duì)縣醫(yī)院的管理，堅(jiān)持“六個(gè)不變”(即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變、人員性質(zhì)不變、行政隸屬關(guān)系不變、資產(chǎn)權(quán)歸屬不變、功能定位和承擔(dān)義務(wù)不變)、財(cái)務(wù)獨(dú)立核算為聯(lián)合的基本原則?？h醫(yī)院加掛曲市一院師宗分院牌子，曲市一院負(fù)責(zé)分院的運(yùn)營和管理。成立曲市一院醫(yī)療聯(lián)合體管委會(huì)，管委會(huì)派院長、業(yè)務(wù)副院長和部分臨床科室主任對(duì)縣醫(yī)院進(jìn)行管理，管委會(huì)作為最高決策機(jī)構(gòu)，對(duì)分院運(yùn)營中的“三重一大”事項(xiàng)進(jìn)行決策。曲市一院三年不收取縣醫(yī)院管理費(fèi)。

2.2 曲市一院對(duì)縣醫(yī)院的幫扶情況

曲市一院派駐管理人員2名擔(dān)任縣醫(yī)院院長和副院長，派駐業(yè)務(wù)科室骨干2名到縣醫(yī)院擔(dān)任科室主任，每年下派衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員10名到縣醫(yī)院對(duì)口支援，到目前共計(jì)下派45名專家(含院長、業(yè)務(wù)副院長)。

縣醫(yī)院職工到曲市一院進(jìn)行輪訓(xùn)，共接收臨床和護(hù)理培訓(xùn)69 人次，其中42人參加了為期6個(gè)月，24人參加了3個(gè)月的培訓(xùn)?？h醫(yī)院新開設(shè)了新生兒科、體檢中心等7個(gè)科室，購置了核磁共振、CT、生化分析儀等大中型醫(yī)療設(shè)備，開展了 30余項(xiàng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)技術(shù)填補(bǔ)了師宗縣技術(shù)空白。

2.3 縣醫(yī)院三年發(fā)展基本情況

2017年縣醫(yī)院完成整體搬遷，床位數(shù)由213張?jiān)黾拥?00張。從2013年到2016年，門診人次由11萬增長到16萬，年均增長12.92%，住院人次由1.3萬增長到2.1萬，年均增長15.38%，手術(shù)人次由0.36萬增長到0.64萬，年均增長21.31%；總收入由0.74億增長到1.33億，年均增長21.47%?？h醫(yī)院通過了“二甲”評(píng)審，創(chuàng)建云南省重點(diǎn)?？?個(gè)，2016年在全省縣級(jí)醫(yī)院綜合排名上升至33位，醫(yī)院整體服務(wù)能力得到了顯著提升。

2.4 患者對(duì)縣醫(yī)院的評(píng)價(jià)

隨機(jī)抽取門診和住院患者共計(jì)200人，其中男性107人，占53.5%，女性93人，占46.5%；20歲以下占10%，21～30歲占23%，31～40歲占24.5%，41～50歲占23%，51～60歲占10.5%，61歲以上占9%；小學(xué)文化程度占35.5%，初高中文化程度占46.5%，大學(xué)及以上文化程度占18.0%；漢族占45.0%，苗族占15.0%，壯族占13.5%；就診次數(shù)中第1次就診患者占41.5%，第2次占29%，3次及以上占24%。

2.4.1 患者對(duì)縣醫(yī)院目前醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境的評(píng)價(jià)。調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)縣醫(yī)院的醫(yī)療水平滿意及以上占73.0%，服務(wù)效率和質(zhì)量滿意及以上占79.5%，住院環(huán)境滿意及以上占93.0%，47.5%的患者認(rèn)為看病費(fèi)用一般。選擇不滿意和非常不滿意的占比非常低(見表1)。

2.4.2 患者對(duì)組建醫(yī)聯(lián)體以來縣醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境的變化情況評(píng)價(jià)。調(diào)查結(jié)果顯示，患者認(rèn)為這三年縣醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)效率和質(zhì)量以及看病環(huán)境明顯提升，分別占調(diào)查對(duì)象的49.5%、66.0%、82.5%。對(duì)于看病費(fèi)用變化，18.0%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為明顯提高，21.0%認(rèn)為無明顯變化(見表2)。

2.4.3 關(guān)于下一步合作問題。關(guān)于是否希望曲市一院與縣醫(yī)院繼續(xù)合作調(diào)查中，80.0%的患者希望繼續(xù)合作，只有2.0%的患者明確表示不希望，18.0%的患者表示無所謂。67.5%的患者希望曲市一院長期派專家下來坐診，43.5%的患者希望化驗(yàn)檢查結(jié)果能互認(rèn)，32.5%的患者希望醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷更便捷，23.5%的患者希望能方便雙向轉(zhuǎn)診。

2.5 縣醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)聯(lián)體的評(píng)價(jià)

對(duì)全院47個(gè)科室265名職工進(jìn)行了問卷調(diào)查，女性209人，占78.9%，男性56人，占21.1%；21～30歲的職工占41.9%，31～40歲的職工占27.9%；大學(xué)文化程度占83.8%；醫(yī)生占30.6%，護(hù)士占45.3%；工作年限≤5年占38.9%，工作年限6～10年占15.8%，工作11～20年占24.5%，工作21～30年占15.8%；漢族占90.6%。

表1 患者對(duì)縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)[人(%)]

表2 患者對(duì)縣醫(yī)院三年醫(yī)療服務(wù)變化情況評(píng)價(jià)[人(%)]

2.5.1 組建醫(yī)聯(lián)體對(duì)醫(yī)院、個(gè)人、患者的影響。關(guān)于組建醫(yī)聯(lián)體是否對(duì)縣醫(yī)院發(fā)展有幫助的回答中，88.3%的職工認(rèn)為有幫助，5.7%認(rèn)為沒有幫助。對(duì)醫(yī)院發(fā)展有幫助的體現(xiàn)方面，職工中82.6%的人認(rèn)為有利于技術(shù)水平提升，67.1%的人認(rèn)為病人增多，62.3%的人認(rèn)為管理水平提升，59.6%的人認(rèn)為服務(wù)理念改變，54.7%的人認(rèn)為醫(yī)院環(huán)境變化和重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)有效，52.1%的人認(rèn)為病人滿意度提高，39.2%的人認(rèn)為服務(wù)態(tài)度改善。

關(guān)于組建醫(yī)聯(lián)體是否對(duì)個(gè)人發(fā)展有幫助的回答中，74.3%的職工認(rèn)為有幫助，25.7%認(rèn)為沒有幫助。對(duì)個(gè)人發(fā)展有幫助的體現(xiàn)在：61.1%的人認(rèn)為有利于提升個(gè)人技術(shù)水平，44.9%的人認(rèn)為增加了培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，43.0%的人認(rèn)為提供了更好的發(fā)展平臺(tái)，40.0%的人認(rèn)為有利于服務(wù)能力提升，34.7%的人認(rèn)為有利于提高管理能力。

關(guān)于組建醫(yī)聯(lián)體是否對(duì)患者有幫助的回答中，92.5%的職工認(rèn)為有幫助，只有1.5%認(rèn)為沒有幫助。對(duì)患者有幫助主要體現(xiàn)在：60.0%的人認(rèn)為看病方便，59.2%的人認(rèn)為疑難危重患者能就地?fù)尵龋?6.6%的人認(rèn)為轉(zhuǎn)診方便，52.8%的人認(rèn)為找專家看病方便，43.4%的人認(rèn)為能享受到綠色通道，39.2%的人認(rèn)為能享受到舒適的住院環(huán)境。

2.5.2 職工對(duì)組建醫(yī)聯(lián)體面臨問題的看法。職工認(rèn)為在組建醫(yī)聯(lián)體這三年中面臨的主要問題排在前五位的原因分別為：61.1%人認(rèn)為政策支持不夠，60.4%的人認(rèn)為醫(yī)院負(fù)債壓力大，30.6%的人認(rèn)為只注重形式，24.2%的人認(rèn)為曲市一院重視不夠，18.1%的人認(rèn)為是否推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作人為因素占主要。81.1%的職工認(rèn)可目前曲市一院與縣醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的形式，17.7%的人不認(rèn)可。79.2%的職工愿意曲市一院與縣醫(yī)院繼續(xù)組建醫(yī)聯(lián)體，18.9%的人不愿意。組建醫(yī)聯(lián)體對(duì)縣醫(yī)院整體運(yùn)行情況的評(píng)價(jià)中，8.7%選擇非常滿意，43.4%選擇滿意，37.0%的人選擇一般，不滿意及非常不滿意的占10.9%。

2.6 訪談結(jié)果

2.6.1 政策支持不夠，急迫需要深化合作模式?？h醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為組建醫(yī)聯(lián)體成功與否，很大程度上取決于政府的支持程度。師宗縣在組建醫(yī)聯(lián)體的三年內(nèi)，分管副縣長換了三任，縣衛(wèi)計(jì)局的局長換了四任，頻繁的人事變動(dòng)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展產(chǎn)生了很大的影響。所有訪談對(duì)象都表示希望醫(yī)聯(lián)體繼續(xù)合作，他們認(rèn)為師宗縣人民醫(yī)院本身的“造血”功能還不夠強(qiáng)大，若此時(shí)退出，醫(yī)院發(fā)展將面臨很大的困難，甚至倒退。

但是，目前組建的醫(yī)聯(lián)體在合作模式上存在最大的問題是不夠緊密和深入，沒有實(shí)現(xiàn)利益共享，難以充分調(diào)動(dòng)曲市一院積極性和增強(qiáng)主人翁意識(shí)，對(duì)下一步醫(yī)聯(lián)體發(fā)展帶來一定阻力。建議政府改革步伐邁大一點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)責(zé)、權(quán)、利共同體。縣醫(yī)院面臨較大的資金壓力，急切需要提高員工待遇，更新陳舊的設(shè)施設(shè)備。

2.6.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理機(jī)制不暢通。縣醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，他們?cè)诠ぷ髦忻媾R體制和機(jī)制帶來的各方面壓力和束縛，如醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、曲市一院下派人員的待遇、雙向轉(zhuǎn)診、人才流動(dòng)不暢通等?？h醫(yī)院連續(xù)三年招不進(jìn)醫(yī)生，人力資源非常緊張，非常希望能借助曲市一院平臺(tái)進(jìn)行招聘。

3 討論

3.1 組建醫(yī)聯(lián)體成效顯著，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標(biāo)

從縣醫(yī)院這幾年的發(fā)展數(shù)據(jù)以及各方面的評(píng)價(jià)來看，醫(yī)聯(lián)體取得顯著成效，得到了患者和醫(yī)院職工的大力支持。70%以上的患者對(duì)縣醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力表示滿意，50%以上的患者認(rèn)為組建醫(yī)聯(lián)體后，縣醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力得到明顯提高。92.5%的職工認(rèn)為組建醫(yī)聯(lián)體對(duì)患者有幫助，81.1%的職工認(rèn)可目前曲市一院派駐管理團(tuán)隊(duì)對(duì)縣醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營和管理這種醫(yī)聯(lián)體模式，79.2%的職工希望曲市一院能繼續(xù)和縣醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，通過組建醫(yī)聯(lián)體，為他們提供了更多培訓(xùn)機(jī)會(huì)，更好的發(fā)展平臺(tái)，提升了個(gè)人技術(shù)水平，對(duì)危重患者的救治能力有所提高。醫(yī)院的綜合實(shí)力明顯增加，師宗縣曾經(jīng)去外地就醫(yī)的現(xiàn)象得到了明顯好轉(zhuǎn)，絕大部分人民群眾選擇就近就便就醫(yī)，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步提升，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標(biāo)。

3.2 建立有效的利益共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)互利共贏

曲市一院與縣醫(yī)院是否繼續(xù)合作以及怎樣合作是目前需要迫切解決的問題。曲市一院與縣醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體三年，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)，但是卻沒有建立利益共享機(jī)制。任何形式的利益共享是防止醫(yī)聯(lián)體走形式化的有效舉措。只有建立了有效的激勵(lì)因素，醫(yī)聯(lián)體才可能持續(xù)推進(jìn)[2]建立怎樣的利益共享機(jī)制，急需得到政府的大力支持，從體制機(jī)制上進(jìn)行突破。醫(yī)聯(lián)體的改革推進(jìn)情況與當(dāng)?shù)卣母母锪Χ让芮邢嚓P(guān)[3]。首先需要提高主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知水平。醫(yī)聯(lián)體改革是“一把手”工程，主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知水平在很大程度上決定著對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支持程度，嚴(yán)重影響著醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。其次加大對(duì)醫(yī)聯(lián)體的投入。增加投入是政府履行辦醫(yī)主體責(zé)任、強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的要求[4-5]，也是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的基石。醫(yī)聯(lián)體要實(shí)現(xiàn)互利互惠，而不能增加牽頭醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，更不能成為政府“甩包袱”的借口。以縣醫(yī)院為例，縣醫(yī)院搬遷后負(fù)債較重，人力成本增加，設(shè)備需要更新，醫(yī)院面臨很大的資金壓力，若不落實(shí)政府投入，利益共享便無從談起。三是要制定有效的利益共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)互利共贏?；谀壳案骷?jí)各類公立醫(yī)院都面臨經(jīng)濟(jì)壓力的現(xiàn)狀，建議借鑒福建省南平市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的做法，由當(dāng)?shù)卣畡潛軐ｍ?xiàng)財(cái)政資金設(shè)立托管獎(jiǎng)金基金，用于下派至各縣(區(qū))醫(yī)院專家的補(bǔ)貼和勞務(wù)支出以及獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)作出貢獻(xiàn)的科室和人員[6]。制定監(jiān)督考核激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體持續(xù)良性發(fā)展。

3.3 整合資源，理順相關(guān)配套制度為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供保障

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從決策層面、執(zhí)行層面到操作層面，需要暢通一系列制度建設(shè)。在決策層面，國家頂層設(shè)計(jì)已經(jīng)明確了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向。在執(zhí)行層面，突破區(qū)域內(nèi)行政隸屬關(guān)系的束縛，統(tǒng)籌整合資源，是大勢(shì)所趨，只是盤根錯(cuò)節(jié)的問題解決起來異常復(fù)雜。王興琳等[7]認(rèn)為破解“兩個(gè)流動(dòng)”機(jī)制是推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的有效措施，即病人的流動(dòng)機(jī)制和醫(yī)生流動(dòng)機(jī)制。在以醫(yī)保支付改革為杠桿撬動(dòng)病人分級(jí)診療的同時(shí)，建議以完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生流動(dòng)機(jī)制為突破口，實(shí)現(xiàn)人才自由流動(dòng)，如人才備案制，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等配套政策落實(shí)到位[8]。在操作層面，建議給予政策支持，在保持各醫(yī)院行政隸屬關(guān)系和財(cái)政投入渠道不變的前提下，實(shí)行醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，醫(yī)聯(lián)體管理委員會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源，如醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇、崗位統(tǒng)一調(diào)配，檢驗(yàn)檢查設(shè)備共享、結(jié)果互認(rèn)，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理等，組建利益、命運(yùn)、責(zé)任、管理、質(zhì)量等共同體，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源發(fā)揮最大使用效率。

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