劉慶，孫妙，鄒余糧，儲婷

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安市 710061； 2.西北婦女兒童醫(yī)院，西安市 710061)

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不均衡以及就診患者流向不合理是目前制約我國醫(yī)改進程的關(guān)鍵因素之一，構(gòu)建分級診療模式是攻克這一難題的根本途徑[1]。構(gòu)建分級診療新格局是深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的主要目標(biāo)之一，雙向轉(zhuǎn)診制度的建立是構(gòu)建分級診療模式的關(guān)鍵途徑，在方便患者看病就醫(yī)的同時，為社會和個人節(jié)約了醫(yī)療成本，被視為緩解居民“看病難、看病貴”問題的有效手段之一[2]。雙向轉(zhuǎn)診制度是分級診療模式的基礎(chǔ)，分級診療模式也是雙向轉(zhuǎn)診制度的基本前提，科學(xué)合理的分級診療制度體系是優(yōu)化醫(yī)療資源配置與利用的關(guān)鍵。

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)患者的實際病情而進行的大型綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間實施的轉(zhuǎn)診過程。在社區(qū)首診的基礎(chǔ)上，將超出基層醫(yī)療機構(gòu)診治范圍的患者轉(zhuǎn)到大型綜合性醫(yī)院就診；病情穩(wěn)定時再根據(jù)患者實際情況轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)治療[3]。構(gòu)建大型綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診運行機制，對于促進上下級醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療資源和信息共享，形成合理有序的醫(yī)療秩序，具有重要意義。本文基于城市醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)架，對醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的雙向轉(zhuǎn)診運行機制進行探索，借鑒國內(nèi)外的先進經(jīng)驗，并結(jié)合調(diào)研資料發(fā)掘雙向轉(zhuǎn)診實施中存在的現(xiàn)實問題，運用系統(tǒng)分析的方法構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診組織體系及制度、轉(zhuǎn)診流程、完善雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)機制及監(jiān)督機制，并對階段性成效進行評價，提出相關(guān)政策建議。

1 方法

1.1 現(xiàn)場調(diào)查法

為了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的運行情況及存在問題，本文采用問卷調(diào)查法分別于2015年4月(醫(yī)聯(lián)體成立之初)和2017年4月對社區(qū)居民、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級以上醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員和患者進行了有關(guān)雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況的調(diào)研，通過隨機抽樣和典型調(diào)查方式，確定調(diào)查樣本。

1.2 系統(tǒng)分析法

利用系統(tǒng)分析法從影響醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作的外部因素及內(nèi)部因素著手，構(gòu)建由組織體系及制度、院內(nèi)及院際間雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)機制、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程、相關(guān)保障措施等多方面組成的城市醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診運行機制。

2 結(jié)果

按照陜西省政府的統(tǒng)一部署，由1家三級醫(yī)院、4家二級醫(yī)院與14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的陜西省首家城市醫(yī)療聯(lián)合體——西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體成立，實現(xiàn)雁塔區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的功能整合。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果對城市醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診機制運行效果進行分析。

2.1 雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)對比分析

2016年醫(yī)院接收到的醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)患者405人次，較2015年的115人次增長252.17%，2016年醫(yī)院下轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機構(gòu)的患者141人次，較2015年的36人次增長291.67%。醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診機制建立以后，上轉(zhuǎn)患者和下轉(zhuǎn)患者均有顯著的增長。據(jù)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院統(tǒng)計室數(shù)據(jù)顯示，2015年4月20日至2016年12月31日，雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體住院患者人數(shù)共6 372人，通過轉(zhuǎn)診途徑上轉(zhuǎn)患者僅有405人。說明相當(dāng)一部分雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體的患者沒有通過雙向轉(zhuǎn)診途徑就診，而是選擇直接到三級醫(yī)院就診，整體轉(zhuǎn)診率還有待提高。

2.2 醫(yī)聯(lián)體問卷調(diào)查結(jié)果分析

2015年4月醫(yī)聯(lián)體調(diào)研樣本量為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者202人，醫(yī)務(wù)工作人員201人，二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作人員161人。2017年4月醫(yī)聯(lián)體調(diào)研樣本量為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員106人，患者208人，二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員243人，患者569人。

2.2.1 患者層面。2017年對醫(yī)聯(lián)體患者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，二、三級醫(yī)院患者中僅有37.3%的知道雙向轉(zhuǎn)診，61.7%的患者表示生病就診首選大醫(yī)院，僅有20.9%的患者首次就診會選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，22.8%的患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平缺乏信任。44%的患者表示在疾病治療穩(wěn)定后，愿意下轉(zhuǎn)到基層?；鶎踊颊邔﹄p向轉(zhuǎn)診知曉的占52.5%，32.8%的患者表示會先到社區(qū)就診，僅有27.5%的基層患者體驗過轉(zhuǎn)診服務(wù)，在體驗過轉(zhuǎn)診服務(wù)的患者中，64.2%的患者表示轉(zhuǎn)診流程比較方便。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)患者對基層首診的認(rèn)同度2017年調(diào)查結(jié)果(46.2%)較2015年(40.5%)有所提高。

2.2.2 醫(yī)院層面。通過2017年、2015年醫(yī)聯(lián)體二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的調(diào)研對比發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體運行兩年多，二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知度有所提高，但是認(rèn)知情況并沒有實現(xiàn)全覆蓋；二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對本院轉(zhuǎn)診工作執(zhí)行情況的認(rèn)可度有所提高，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診制度落實不理想的最重要原因仍然是病人不信任基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平(見表1)。

通過2017年、2015年醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的調(diào)研對比發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度、對雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行效果的滿意度均有所提高，但基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診制度落實不理想的最主要原因仍是病人不信任基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平(見表2)。

二是提高認(rèn)識，不斷增強做好老年工作的責(zé)任感和使命感。老年工作看似平常，似乎只和老同志有關(guān)，實際上它通過一個個老同志，聯(lián)系和影響的可能是好幾個家庭的問題，所以老年工作是一項牽一發(fā)而動全身的工作。老年穩(wěn)社會才能穩(wěn)，老年工作者的責(zé)任和擔(dān)子都很重。老年工作做好了，就會給和諧社會的建設(shè)帶來更多的協(xié)奏曲，使社會經(jīng)濟發(fā)展涂上更多的潤滑油，所以老年工作者要真正的關(guān)心、愛護老同志，以愛心、責(zé)任心去做好每一項具體的工作，真正將好的政策落到實處，切實解決老同志的生活、政治等方面的問題。

2.2.3 醫(yī)療管理與服務(wù)層面。通過2017年對各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，每一級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員都對雙向轉(zhuǎn)診流程有一定程度的了解，但不同等級醫(yī)療機構(gòu)間存在著顯著差異?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)了解雙向轉(zhuǎn)診流程的醫(yī)務(wù)人員比例為96.20%，二級醫(yī)院為87.50%，三級醫(yī)院僅為63.25%。說明三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診流程的知曉率還有待進一步提高。另外，在醫(yī)療管理與服務(wù)方面，二級以上醫(yī)院應(yīng)建立有利于轉(zhuǎn)診患者就診的服務(wù)體系，借助信息化手段實現(xiàn)預(yù)約轉(zhuǎn)診、患者入院一站式服務(wù)、出院隨訪等，真正將轉(zhuǎn)診工作落到實處。

表1 二、三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診實施情況的認(rèn)知對比(%)

表2 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診實施情況的認(rèn)知對比(%)

3 討論

3.1 導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診不順暢的根本原因

根據(jù)國家及省級分級診療政策性文件，通過檢索文獻總結(jié)我國在推進雙向轉(zhuǎn)診工作中的經(jīng)驗，并對西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體開展實地調(diào)研，運用魚骨圖從患者層面、醫(yī)院層面、制度層面、組織體系層面四個方面，對導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診不順暢的原因進行根因分析(見圖1)。

3.2 城市醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診運行機制構(gòu)建

基于雙向轉(zhuǎn)診不順暢的根因分析，針對雙向轉(zhuǎn)診的阻礙因素，醫(yī)聯(lián)體從組織體系、制度保障、雙向轉(zhuǎn)診途徑、院內(nèi)協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)以及院際間協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)五個方面構(gòu)建城市醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診運行機制(見圖2)。

圖1 雙向轉(zhuǎn)診根因分析魚骨圖

圖2 西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診運行機制總體架構(gòu)

3.2.1 組織體系及對接機制。陜西省分級診療試點辦公室設(shè)在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，牽頭醫(yī)院院內(nèi)成立分級診療辦公室、全科醫(yī)學(xué)辦公室及由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的分級診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，為推進分級診療工作提供組織保障。為了實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)籌管理，專門建立了由各成員單位負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)聯(lián)體理事會。為了推進醫(yī)聯(lián)體的規(guī)范運行，醫(yī)聯(lián)體制定了章程、協(xié)議、規(guī)范等一系列的制度體系及運行機制。

為了確保雙向轉(zhuǎn)診通道暢通，醫(yī)聯(lián)體二、三級醫(yī)院建立全科醫(yī)生門診，在各成員單位建立雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員。在上級醫(yī)院設(shè)置醫(yī)聯(lián)體患者優(yōu)先辦理窗口，為轉(zhuǎn)診患者預(yù)留號源、預(yù)留床位。為了實現(xiàn)全科與?？频臒o縫對接，確保上轉(zhuǎn)患者優(yōu)先就診，設(shè)立科室層面雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員，由雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)上轉(zhuǎn)患者床位預(yù)約以及下轉(zhuǎn)患者信息的推送。

3.2.2 轉(zhuǎn)診流程。西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體為了暢通轉(zhuǎn)診渠道，滿足不同情況轉(zhuǎn)診的需求，探索建立了信息平臺轉(zhuǎn)診、醫(yī)院行政部門轉(zhuǎn)診、專病綠色通道轉(zhuǎn)診、社區(qū)下沉專家協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、全科醫(yī)生門診轉(zhuǎn)診五大轉(zhuǎn)診途徑。醫(yī)聯(lián)體制定分級診療雙向轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定，明確轉(zhuǎn)診流程。

(1) 普通患者轉(zhuǎn)診實行優(yōu)先預(yù)約制。下級醫(yī)院需要上轉(zhuǎn)的患者，由科室醫(yī)生在雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)中向上級醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診申請，后由上級醫(yī)院分級診療辦公室審核。審核通過后，由下級醫(yī)院安排患者上轉(zhuǎn)。上級醫(yī)院需要下轉(zhuǎn)的患者，由上級醫(yī)院分級診療辦公室根據(jù)患者的出院信息，在雙向轉(zhuǎn)診信息平臺選擇并聯(lián)系下轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)送出院記錄。下級醫(yī)院收到患者下轉(zhuǎn)通知后進行審核，審核通過后完成患者下轉(zhuǎn)，根據(jù)上級醫(yī)院開具的患者出院小結(jié)，結(jié)合患者病情開展延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。

(2)急診患者轉(zhuǎn)診實行綠色通道轉(zhuǎn)診。醫(yī)院積極搭建腦卒中中心與胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系，發(fā)揮院內(nèi)及院際間協(xié)作優(yōu)勢，確保腦卒中及胸痛急癥患者通過綠色通道得到及時、有效的救治。

3.2.3 保障措施。制定規(guī)范、科學(xué)、可操作的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。為了在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)規(guī)范不同級別醫(yī)院的診療范圍，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診提供明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，牽頭醫(yī)院綜合考慮各級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力差異，制定了包括23個?？?10種常見疾病在內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診指南。

(1)建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。通過對醫(yī)聯(lián)體需求的充分調(diào)研，研發(fā)建成可滿足分級診療需要的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，已在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全面上線運行，包括分級診療平臺和慢病管理平臺。分級診療平臺能夠?qū)崿F(xiàn)患者信息化轉(zhuǎn)診，患者到上級醫(yī)院就診時，醫(yī)生能夠通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺瀏覽病人健康檔案，調(diào)閱到該病人在社區(qū)就診時的電子病歷、處方和治療信息等。同時，慢病管理平臺能夠?qū)崿F(xiàn)慢性病患者的分層管理，中高危患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法診療的情況下，可以通過信息平臺向上級醫(yī)院及時轉(zhuǎn)診。

(2)幫扶社區(qū)，提升基層服務(wù)能力。為加強基層服務(wù)能力建設(shè)，引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，醫(yī)聯(lián)體三級、二級醫(yī)院成立全科醫(yī)師隊伍下沉社區(qū)，負(fù)責(zé)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。同時，在社區(qū)率先建立“知名專家社區(qū)工作室”。同時，每月安排專家到社區(qū)開展1～2次不同主題的健康宣教，為社區(qū)居民樹立健康的生活理念，引導(dǎo)居民科學(xué)、合理就醫(yī)。此外，定期選派專家深入醫(yī)聯(lián)體二級醫(yī)院進行查房、會診及業(yè)務(wù)指導(dǎo)，加強三級醫(yī)院科室與二級醫(yī)院科室之間的合作與交流，促進雙向轉(zhuǎn)診工作的開展。

(3)加強培訓(xùn)、監(jiān)督考核。醫(yī)院啟動院科兩級培訓(xùn)，確保轉(zhuǎn)診的時效性和執(zhí)行效果。培訓(xùn)內(nèi)容包括：一是為升級籌建的全科醫(yī)生門診師資進行系統(tǒng)培訓(xùn)，全科門診能夠有效銜接基層醫(yī)療機構(gòu)，完善基礎(chǔ)檢查、檢驗項目，幫助患者預(yù)約專家門診，快速高效地實現(xiàn)疾病精準(zhǔn)化治療；二是雙向轉(zhuǎn)診流程培訓(xùn)，使全員知曉轉(zhuǎn)診流程，臨床科室及相關(guān)職能部門熟悉轉(zhuǎn)診流程，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行；三是雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，對醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。行政職能部門對各科室轉(zhuǎn)診情況定期通報，制定獎懲措施，加強監(jiān)督考核。

4 暢通雙向轉(zhuǎn)診的政策建議

西安市雁塔區(qū)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診運行的組織構(gòu)架、制度流程已經(jīng)建立完備，雙向轉(zhuǎn)診運行成效初顯，但是仍存在患者知曉率低、轉(zhuǎn)診意愿不強等問題，解決這些問題的關(guān)鍵更多是要從政策層面予以解決?；谏鲜鲭p向轉(zhuǎn)診工作階段性評價以及調(diào)研分析的結(jié)果，提出以下建議。

4.1 提升基層業(yè)務(wù)服務(wù)能力是關(guān)鍵

加強基層醫(yī)療機構(gòu)的人才培養(yǎng)，出臺吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才服務(wù)社區(qū)的激勵政策。在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面增加投入，從政策層面對全科醫(yī)生進行經(jīng)濟補貼，全社會加強宣傳，使全科醫(yī)生在社會上得到廣泛的認(rèn)可和尊重。同時，要不斷提升基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件水平，改善患者就醫(yī)環(huán)境，提升患者就醫(yī)體驗。

4.2 各個層面引導(dǎo)患者有序就醫(yī)

由于部分患者對基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏信任，更愿意到大醫(yī)院就診，短期內(nèi)患者的就醫(yī)傾向難以轉(zhuǎn)變，使得基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”[4]。同時，由于大型醫(yī)院擁有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，患者也更傾向于在大型醫(yī)院接受進一步的觀察診療，下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的意愿不強[5]。從政策層面、社會輿論層面等進一步加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，促使居民和患者熟悉基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能，引導(dǎo)居民科學(xué)合理就醫(yī)，逐步實現(xiàn)基層首診[6]。

4.3 做好頂層設(shè)計，健全配套政策及區(qū)域信息化建設(shè)

政府應(yīng)發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，采取有效措施積極促進基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)功能的有效發(fā)揮，保證基層醫(yī)療機構(gòu)能夠滿足居民的醫(yī)療需求。同時，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保報銷的經(jīng)濟杠桿作用，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，按照病種細(xì)化不同級別醫(yī)院差異化的報銷比例，優(yōu)化診療模式，引導(dǎo)患者合理有序就診。此外，應(yīng)根據(jù)上級醫(yī)院慢性病患者常用藥目錄，在基層醫(yī)療機構(gòu)配備相應(yīng)藥物，滿足慢性病患者需求，為順暢轉(zhuǎn)診提供條件[7]。

政府對基層醫(yī)療機構(gòu)加大信息化建設(shè)，與大型綜合性醫(yī)院對接，有效實現(xiàn)信息化轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診及患者數(shù)據(jù)信息共享等工作。借助區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，由上級醫(yī)生對基層醫(yī)務(wù)人員進行實時指導(dǎo)，特別是對慢性病患者的宣傳引導(dǎo)，為患者下轉(zhuǎn)提供強大的醫(yī)療保障。

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