趙宗權(quán) 吳貽紅 湯振源

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the practice of the service model based on family doctor team.MethodsTo retrospectively analyze the healthcare data of chronic disease management in the community was collected before and after the implementation of the service model based on family doctor team,and to summarize related nursing measures carried out in the community health service center.ResultsThe implementation of the family doctor team service model was effective to improve the service ability of the general practitioner,improve the health consciousness of community residents and enhance the efficacy of chronic disease control.It improved the satisfaction of the residents by meeting their health needs.ConclusionThe service model based on family doctor team,as an effective and feasible way of improving health conditions of residents,is worthy of being promoted in the community health service center.

【Keywords】 Family doctor, team service model, practice

提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)[1]。通過(guò)以全科醫(yī)生為核心、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為依托、個(gè)性化簽約服務(wù)，滿足居民的健康需求，提升居民的健康意識(shí)，提高居民的健康水平[2,3]。本文通過(guò)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)開(kāi)展情況分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，旨在探討與實(shí)踐家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式。

1.資料與方法

1.1 基本資料 選取蘇州市立醫(yī)院下屬一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象。服務(wù)轄區(qū)面積13.95平方公里，常住人口6.2萬(wàn)人，目前服務(wù)街道有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。按照社區(qū)屬地建設(shè)有6個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

1.2 方法

1.2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的主要思想：建設(shè)能解決居民健康問(wèn)題的個(gè)性化簽約服務(wù)模式。主要體現(xiàn)在居民方便、快捷找到簽約的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能對(duì)居民進(jìn)行健康管理與疾病預(yù)防，全科醫(yī)生能充分利用醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療資源解決居民健康問(wèn)題，有順暢的雙向轉(zhuǎn)診，有完善的轉(zhuǎn)診后健康管理路徑，體現(xiàn)全程、連續(xù)性的健康管理服務(wù)[4]。

1.2.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)構(gòu)成：按照社區(qū)居委會(huì)的分布構(gòu)建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)體系。每個(gè)團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心、為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，配備全科醫(yī)生助手與秘書。每個(gè)團(tuán)隊(duì)8人左右。全科醫(yī)生助手與秘書主要由護(hù)理人員、公共衛(wèi)生人員組成，醫(yī)技人員為補(bǔ)充。共設(shè)立有6個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

1.2.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)人群：主要服務(wù)轄區(qū)居民。2016年著手居民的個(gè)性化簽約服務(wù)，以居民自愿參與簽約服務(wù)為主，從重點(diǎn)人群入手，逐步拓展服務(wù)人群。目前完成50%人群的簽約服務(wù)，80%重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)。

1.2.4 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容：突出以解決居民健康問(wèn)題為導(dǎo)向，個(gè)性化的精細(xì)化的健康管理服務(wù)為主。針對(duì)不同人群建設(shè)有不同的簽約服務(wù)項(xiàng)目。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立有20余種家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理項(xiàng)目。老年人常見(jiàn)健康需求及簽約服務(wù)項(xiàng)目、高血壓患者、糖尿病患者、冠心病患者、嚴(yán)重精神疾病、腦卒中患者等。針對(duì)同種人群不同的個(gè)體，有個(gè)性化的簽約服務(wù)內(nèi)容。團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)主要以健康管理為核心，包括疾病預(yù)防、健康教育、疾病管理、康復(fù)管理等方面的服務(wù)內(nèi)容。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)是基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的融合體，促進(jìn)兩者的協(xié)調(diào)發(fā)展。

1.2.5 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式：①居民與全科醫(yī)生簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。明確居民、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)、權(quán)、利。通過(guò)協(xié)議，明確居民健康主體責(zé)任是自身，應(yīng)積極配合家庭醫(yī)生的健康管理。②全科醫(yī)生對(duì)居民的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，了解居民的健康問(wèn)題、生活方式。對(duì)居民進(jìn)行分級(jí)分層，確定重點(diǎn)人群與非重點(diǎn)人群。重點(diǎn)人群主要是全科醫(yī)生全程的健康管理，助手協(xié)助；非重點(diǎn)人群主要是全科醫(yī)生助手負(fù)責(zé)健康管理，全科醫(yī)生指導(dǎo)，主要體現(xiàn)全科醫(yī)生與助手的分工與協(xié)作。助手及時(shí)執(zhí)行全科醫(yī)生的健康管理醫(yī)囑，這個(gè)協(xié)作方式緩解全科醫(yī)生工作壓力，促進(jìn)居民的健康。重點(diǎn)人群與非重點(diǎn)人群不是固定不變。非重點(diǎn)人群出現(xiàn)嚴(yán)重影響健康的問(wèn)題后，助手將管理級(jí)別提升為重點(diǎn)人群管理。非重點(diǎn)人群經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的健康照顧后，一定時(shí)間再次評(píng)估健康問(wèn)題解決或者緩解，可以降級(jí)為非重點(diǎn)人群進(jìn)行管理。③通過(guò)健康管理項(xiàng)目的實(shí)施推動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。心腦血管疾病的篩查與管理、高危孕產(chǎn)婦篩查與管理、骨質(zhì)疏松的篩查與管理等，推動(dòng)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)。在項(xiàng)目初篩、復(fù)篩、健康管理過(guò)程，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分工與協(xié)作。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體現(xiàn)在項(xiàng)目推動(dòng)的全程。對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行健康管理綜合服務(wù)，1份針對(duì)高危因素影響健康的量表評(píng)估、1場(chǎng)由?？漆t(yī)生分病種的專題講座、1份由專家制訂的高危篩查推薦方案、1張由專業(yè)醫(yī)聯(lián)體專家制訂的治療處方、1張專業(yè)定制的健康生活運(yùn)動(dòng)處方、1份完整的動(dòng)態(tài)的個(gè)性化健康檔案，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)轉(zhuǎn)型。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約的形式為每一位簽約對(duì)象建立一套完整的和個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，對(duì)目標(biāo)人群分別進(jìn)行相應(yīng)的健康管理、高危因素控制、疾病治療管理等綜合服務(wù)。④完善的團(tuán)隊(duì)的績(jī)效評(píng)價(jià)與考核方案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的考核，主要是服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、滿意度三維考核。機(jī)構(gòu)將40%的獎(jiǎng)金用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)考核。團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的考核，按照服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、滿意度考核到個(gè)人。完善的考核評(píng)估體系是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作推動(dòng)的重要保障，充分調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)、個(gè)人的積極性。⑤醫(yī)療聯(lián)合體的技術(shù)支撐。全科醫(yī)生能動(dòng)員醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療資源是家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)實(shí)施的技術(shù)保障。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有門診轉(zhuǎn)診綠色通道，不需要排隊(duì)，全科醫(yī)生就能為居民安排?？漆t(yī)生和專家。全科醫(yī)生可以根據(jù)病情直接開(kāi)具住院治療。急診保證隨時(shí)有床位、非急診24小時(shí)能安排到床位[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)效果。對(duì)比本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施前2014～2015年度數(shù)據(jù)和實(shí)施后2016～2017年度相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.結(jié)果

2.1 服務(wù)數(shù)量的比較 慢性病的管理人數(shù)與管理率逐年提升。以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的管理人數(shù)為例，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2014年度、2015年度門診掛號(hào)人次為平均每年85210人次；2016年度、2017年度門診掛號(hào)人次平均每年135602人次。門診掛號(hào)人次增長(zhǎng)幅度為59.14%。預(yù)約門診人次2014年度、2015年度平均每年28965人次，2016年度、2017年度平均每年41420人次，增長(zhǎng)幅度43%。

表1 2014～2017年高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的管理率

2.2 服務(wù)質(zhì)量的比較 實(shí)施家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)后居民健康檔案建檔率89%。目前建有合格健康檔案55180份，健康檔案更新率為96%，簽約居民社區(qū)首診率為92%。居民的健康水平呈上升趨勢(shì)，以在管理高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的控制率為例說(shuō)明。

簽約服務(wù)對(duì)象慢性病管理穩(wěn)定程度的自評(píng)率呈上升趨勢(shì)，以非常穩(wěn)定自評(píng)為例：2014年、2015年、2016年、2017年四年分別是：5.6%，5.8%，9.7%，12.89%。

表2 2014～2017年慢性病控制率(%)

2.3 服務(wù)滿意度比較 個(gè)性化簽約對(duì)象再簽約率2016年度為92%，2017年度為98%。根據(jù)居民的每年滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料顯示(服務(wù)居民在基本醫(yī)療、慢性病管理后機(jī)構(gòu)有滿意度測(cè)驗(yàn)系統(tǒng))，2014年度至2017年參與滿意度調(diào)查的居民、滿意度評(píng)選非常滿意率逐年上升趨勢(shì)。

表3 2014～2017年滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料

3.討論

經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的實(shí)施、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)體系順暢運(yùn)行，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成功轉(zhuǎn)型為市民健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)，提升了服務(wù)內(nèi)涵，滿足了轄區(qū)居民的健康需求，促進(jìn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力措施，值得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣與借鑒[6]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與實(shí)施，逐步轉(zhuǎn)型為綜合健康管理平臺(tái)。機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量以及居民的滿意度逐年上升。本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)體系高效的運(yùn)行，在于全科醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)與績(jī)效考核的杠桿作用。醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行也是簽約服務(wù)能實(shí)施的基礎(chǔ)，全科醫(yī)生能很好動(dòng)員醫(yī)療資源是吸引轄區(qū)居民主動(dòng)參與簽約因素之一[7]。正是全科醫(yī)生能調(diào)動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療資源，能解決轄區(qū)居民健康問(wèn)題，保證了家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)能順利開(kāi)展。

通過(guò)項(xiàng)目去推動(dòng)個(gè)性化簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)也是本衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的亮點(diǎn)之一，以具體的項(xiàng)目去推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)，有抓手、有管理路徑、有社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院明確的分工與協(xié)作。以項(xiàng)目去推動(dòng)服務(wù)，推動(dòng)社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，有效解決居民的健康問(wèn)題，早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、早干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)疾病人群、早治療。這樣促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以健康管理為核心，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

以解決居民健康問(wèn)題為導(dǎo)向的簽約服務(wù)是本中心家庭醫(yī)生服務(wù)核心理念。簽主要在于“約”，“約”主要在于解決居民健康問(wèn)題。數(shù)據(jù)表明，轄區(qū)居民認(rèn)可與歡迎社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生模式。簽約率、再簽約率、參與自我健康管理率等指標(biāo)說(shuō)明本機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式讓轄區(qū)居民真正體會(huì)到了家庭醫(yī)生服務(wù)、居民守門人的作用。相關(guān)慢性病的管理率、控制率說(shuō)明本機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式顯現(xiàn)出成效，是可行、可操作的服務(wù)模式，符合目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向。

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