胡文君

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病之一，主要是因腰椎間盤特別是髓核的退行性病變在外力作用下，椎間盤纖維環(huán)破裂髓核組織從破裂處突出與后方或椎管導(dǎo)致神經(jīng)根受刺激或壓迫而產(chǎn)生疼痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等癥狀的綜合征[1]。老年腰椎間盤突出癥患者病史一般較長，可由不良誘因突然加重，癥狀較為復(fù)雜，除腰部癥狀持續(xù)或發(fā)作性加劇外，常伴有腰椎關(guān)節(jié)、肌肉、椎板等組織的退行性病變，這些病變與椎間盤突出互相影響使老年腰椎間盤突出癥癥狀更為復(fù)雜多變，且大部分老年患者還伴有心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病，在治療過程中應(yīng)注意兼顧[2]?；谝陨显颍夏暄甸g盤突出癥采取手術(shù)治療效果更佳。快速康復(fù)外科理念是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期處理，以最大限度地減少患者生理及心理創(chuàng)傷，降低患者圍手術(shù)期應(yīng)急水平以達到快速康復(fù)的目的[3]。快速康復(fù)外科在老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期的護理方面研究較少，本文開展相關(guān)研究旨在為老年腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期護理提供新的思路。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年6月在我院接受手術(shù)治療的老年腰椎間盤突出癥患者100例進行研究。納入標準：①符合北美脊柱外科學(xué)會(North American Spine Society,NASS)《腰椎間盤突出癥診療指南》[2]中腰椎間盤突出癥的診斷標準[4]中的相關(guān)診斷；②年齡在60歲以上；③患者意識清晰可與醫(yī)護人員進行正常交流；④患者已獲知情同意。排除標準：①合并有心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病的患者；②惡性腫瘤患者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，每組50例。其中對照組男性27例，女性23例；年齡60～77歲，平均年齡64.17±5.28歲；病程4～13年，病程7.12±2.07年；髓核膨出32例，髓核突出18例；腰3/4椎間盤突出11例；腰4/5椎間盤突出29例，腰5骶1椎間盤10例。觀察組男性26例，女性24例；年齡60～75歲，平均年齡65.36±6.34歲；病程3～15年，病程7.61±2.51年；髓核膨出30例，髓核突出20例；腰3/4椎間盤突13例；腰4/5椎間盤突出27例，腰5骶1椎間盤10例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)圍手術(shù)期護理，內(nèi)容主要包括：術(shù)前對患者進行手術(shù)相關(guān)知識的宣教，術(shù)中將手術(shù)室溫濕度控制在人體適宜范圍，術(shù)后對患者進行供氧以保持血氧飽和度穩(wěn)定，維持患者電解質(zhì)平衡，當患者出現(xiàn)劇烈疼痛時給予藥物鎮(zhèn)痛，保持病房舒適整潔，控制病房內(nèi)的光線及音量，讓患者得到充分休息。觀察組實施快速康復(fù)外科護理：①術(shù)前并發(fā)癥的評估與管理：老年腰椎間盤突出癥患者常伴有糖尿病、心腦血管疾病等并發(fā)癥。術(shù)前先對患者血糖情況進行監(jiān)測，對于糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在5.56～10mmol/L以內(nèi)，隨機血糖控制在12mmol/L。對于心腦血管疾病的患者，應(yīng)權(quán)衡停用抗血小板藥物導(dǎo)致心腦血管意外的風(fēng)險及不停藥引起圍手術(shù)期出血的風(fēng)險，當抗血小板藥物僅為一級預(yù)防用藥時可根據(jù)其半衰期停藥(如阿司匹林腸溶片停藥7～10天可減少術(shù)后引流量及引流置管時間，所以應(yīng)停藥7天以上)，而二級預(yù)防用藥則不予以停藥。②術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查：采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002[5]對患者進行評估，當分值在3分以上時認為存在營養(yǎng)風(fēng)險，邀請營養(yǎng)科專家會診共同制定營養(yǎng)干預(yù)方案。③術(shù)前飲食管理：術(shù)前2小時可進食不含固定的清潔流食，同時飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料。④術(shù)中護理：麻醉是快速康復(fù)護理最重要的環(huán)節(jié)之一，良好的麻醉可減輕患者應(yīng)激，實現(xiàn)早期運動而盡快康復(fù)。本研究中患者均使用外周神經(jīng)置管阻滯、脊神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等局部麻醉的麻醉方法。同時在手術(shù)臺上墊上保暖裝置，密切監(jiān)視患者體溫，減少溫度給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)。⑤術(shù)后管理：術(shù)后疼痛控制是縮短患者臥床及住院時間的關(guān)鍵，腰椎間盤突出癥術(shù)后疼痛包括切口周圍痛及神經(jīng)根痛，采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合非藥物治療，患者入院后即給予塞來昔布膠囊200mg，2次/天；有磺胺類藥物過敏的患者則給予對乙酰氨基酚0.5g，3次/天，術(shù)后采用VAS評分對患者疼痛進行評估，將疼痛控制在2分以內(nèi)。非藥物治療主要是向患者進行疼痛宣教，告知患者術(shù)后疼痛屬于正?，F(xiàn)象不必過于擔心，同時通過與患者交談等行為療法減少患者的痛感。主張患者進行早期術(shù)后運動，遵循“提高患者自信”“盡早離床”“主動運動為主被動運動為輔”的原則為患者制定個性化運動方案。術(shù)后前三天主要進行足趾屈伸、踝泵運動、直抬腿等運動，第4天開始可以嘗試下床站立，站立時間不宜過久，可沿病床周圍活動，當適應(yīng)后可到病房走廊走動?；颊咝g(shù)后1周觀察無異常后可出院，出院前指導(dǎo)患者進行“五點式”腰背肌鍛煉、上肢俯臥撐及“飛燕點水式訓(xùn)練”，注意訓(xùn)練幅度及次數(shù)應(yīng)量力而行。

1.3 觀察指標 對兩組患者康復(fù)效果、疼痛及生活質(zhì)量進行評估?？祻?fù)效果評價：采用Ronland-Morris腰痛問卷[6]評估，患者出院1月后要求回院復(fù)診并進行康復(fù)效果評估。痊愈：癥狀完全消失，直腿抬高試驗達85°以上，恢復(fù)正常生活。顯效：癥狀部分消失，直腿抬高試驗在70°～85°之間，對生活無影響。有效：癥狀得到緩解，直腿抬高試驗較治療前明顯改善，對生活有一定影響。無效：癥狀無緩解甚至加重，對生活影響較大。疼痛則采用VAS評分進行在術(shù)前及術(shù)后24小時進行測評，VAS疼痛評分測評方法為在卡片上劃一道10cm的橫線，其中一端為0，表示無痛；另一端為10表示疼痛劇烈，數(shù)字越大痛覺越明顯，讓患者在橫線上作記號以示疼痛程度，疼痛評分標準為0～10分。生活質(zhì)量則采用采用GQO-LI 74量表[7]評價，該量表包括軀體功能、心理功能、社交功能以及物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，具體細分為12小項目，滿分為60分，每項目的分值為1～5分，分值越高，提示患者生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，均以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果對比 觀察組有效率為96.00%，明顯高于對照組的84.00%(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者康復(fù)效果對比

2.2 兩組患者疼痛與生活質(zhì)量對比 干預(yù)后兩組患者GQO-LI 74量表各維度得分均明顯提高(P<0.05)，但觀察組提高幅度更大(P<0.05)。干預(yù)后兩組患者VAS量表得分均明顯降低(P<0.05)，但觀察組干預(yù)后下降更為明顯(P<0.05)，結(jié)果見表2。

3.討論

快速康復(fù)外科也稱加速康復(fù)外科，是由著名護理學(xué)家Henrik Kehlet提出，是一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采取的圍手術(shù)期優(yōu)化護理措施，以減少手術(shù)給患者生理及心理帶來的應(yīng)激創(chuàng)傷，目前快速康復(fù)外科理論已應(yīng)用于胃腸外科、心胸外科等多個領(lǐng)域開展。隨著人口老齡化及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療年齡范圍在逐步擴大，但因老年人身體機能退化且合并基礎(chǔ)病較多，對手術(shù)的耐受能力下降?？焖倏祻?fù)外科理念的核心是降低手術(shù)對患者造成的應(yīng)激，該護理模式為手術(shù)期管理涉及基礎(chǔ)病管理、疼痛管理、麻醉管理及術(shù)后康復(fù)管理等，可明顯減少老年腰椎間盤突出癥患者應(yīng)激術(shù)后反應(yīng)的發(fā)生。

表2 兩組患者疼痛與生活質(zhì)量對比

注：*表示干預(yù)后兩組對比P<0.05。

本文結(jié)果顯示觀察組有效率為96.00%，明顯高于對照組的84.00%(P<0.05)，提示與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護理相比，快速康復(fù)外科理念可明顯提高老年腰腰椎間盤突出癥患者有效率。從術(shù)前管理方面看，本研究采用的快速康復(fù)護理注重對患者糖尿病、心腦血管疾病的評估及管理，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)前血糖在6.9mmol/L和術(shù)后血糖在11.1mmol/L以上時患者術(shù)后感染的發(fā)生率將明顯增加，且圍手術(shù)期血糖控制不當對脊柱手術(shù)患者近期療效也有明顯影響[8]。心腦血管疾病同樣是老年腰椎間盤突出癥患者常見的基礎(chǔ)病，該類患者需要長期服用抗血小板藥物，而這類藥物的使用可降低患者凝血功能，造成術(shù)后出血的風(fēng)險增加，因此本研究對于一級預(yù)防用藥的抗血小板藥物進行停藥，以減少患者術(shù)后出血的發(fā)生率。脊柱手術(shù)給患者身體帶來一定的損傷，術(shù)后機體需要較高的基礎(chǔ)能量，部分患者術(shù)前雖無營養(yǎng)不良的狀況，但術(shù)后營養(yǎng)指標仍可能明顯下降而增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，因此術(shù)前對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)對于中高危的患者術(shù)前予以口服營養(yǎng)素及微量元素補充，可明顯降低術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生，降低傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。另外對于術(shù)前飲食管理方面，傳統(tǒng)圍手術(shù)期護理一般要求患者在手術(shù)前6～8小時即禁食禁水，這可能會增加患者胰島素抵抗及增加蛋白質(zhì)分解而給患者帶來不適。目前已有不少學(xué)者認為術(shù)前2小時內(nèi)可進食不含固定的清潔流食及飲用含碳水化合物飲料以緩解饑餓及干渴感，維持血糖水平、減少蛋白質(zhì)分解以加速患者術(shù)后康復(fù)。在手術(shù)麻醉方式選擇上主張以局麻為主，對患者生理功能影響小，同時還有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。對于疼痛則予以預(yù)防性給藥，術(shù)后康復(fù)主要盡早離床，主動運動為主被動運動為輔的理念。以上措施共同作用，使得患者生活質(zhì)量明顯提高，疼痛感明顯下降。

綜上所述，本研究所采取的快速康復(fù)外科護理可加速老年腰椎間盤突出癥患者康復(fù)，減少疼痛，提高其生活質(zhì)量，操作簡便易行，值得臨床推廣使用。

參 考文獻

1 WANG Z,WANG G,ZHU X,et al.Interleukin-2 is upregulated in patients with a prolapsed lumbar intervertebral disc and modulates cell proliferation,apoptosis and extracellular matrix metabolism of human nucleus pulposus cells[J].Exp Ther Med,2015,10(6):2437-2443.DOI:10.3892/etm.2015.2809.

2 JHA RT,SYED HR,CATALINO M,et al.Contralateral Approach for Minimally Invasive Treatment of Upper Lumbar Intervertebral Disc Herniation:Technical Note and Case Series[J].World Neurosurg,2017,100:583-589.DOI:10.1016/j.wneu.2017.01.059.

3 Wanden-Berghe C,Sanz-Valero J,Arroyo-Sebastián A,et al.[Effects of a nutritional intervention in a fast-track program for a colorectal cancer surgery:systematic review][J].Nutr Hosp,2016,33 Suppl 4(4):402.

4 Li M,Yang H,Yang Q.Full-Endoscopic Technique Discectomy Versus Microendoscopic Discectomy for the Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation[J].Pain Physician,2015,18(4):359.

5 廖海英,寧寧,李佩芳,等.基于加速康復(fù)外科的綜合護理模式對腰椎間盤突出癥老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的效果研究[J].華西醫(yī)學(xué),2017(9):1355-1357.

6 高明暄,劉興炎.中文版Roland-Morris腰痛失能問卷可靠性評定[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(24):2755-2756.

7 楊莉.預(yù)見性護理干預(yù)對社區(qū)高齡慢性疾病患者生活質(zhì)量及壓瘡的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015(6):146-147.

8 汪坤.應(yīng)激性血糖升高對脊柱創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)后感染的危險分析[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2016.