解婷婷， 楊 宇， 朱 穎， 尤久琳， 馮加純， 王 旭

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，患者血清中具有多種自身抗體，其中以抗核抗體為代表。我國(guó)患病率為30.13～70.41/10萬，其中以20～40歲的育齡女性多見[1]。若累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，則稱為紅斑狼瘡性腦病(lupus erythenatosus encephalopathy,SLEE)或神經(jīng)精神狼瘡(neuropsychiatric lupus,NPSLE)。

NPSLE具有起病急驟、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、診斷困難、治療及預(yù)后效果差、病死率高等特點(diǎn)。現(xiàn)將我院于2012年1月-2017年10月收治的43例NPSLE患者報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析NPSLE的43例患者，并對(duì)其資料進(jìn)行整理分析并隨訪。

1.2 研究方法 對(duì)入選的43例患者進(jìn)行病例整理及分析，對(duì)其神經(jīng)科臨床表現(xiàn)總結(jié)，除入院常規(guī)檢查外，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(ANA系列、ANCA及影像學(xué)檢查等)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 43例NPSLE患者中男性3人，女性40人，男女比例約為1∶10，年齡7～66歲，平均年齡33歲。臨床表現(xiàn)主要為頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、躁動(dòng)、激惹、譫妄、意識(shí)不清、眼球外展不能、肢體活動(dòng)不靈、復(fù)視、記憶力及計(jì)算力下降(見表1)。43例患者中，42例患者均已確診為SLE，經(jīng)治療后出現(xiàn)不同程度精神神經(jīng)癥狀，僅有1例患者直接以NPSLE起病。其中，11例(26%)以腦膜炎或腦炎起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、癲癇發(fā)作、躁動(dòng)、譫妄、意識(shí)不清；11例(26%)患者以腦梗死起病，表現(xiàn)為不同程度的肢體活動(dòng)不靈、頭暈、復(fù)視；11例(26%)患者以癲癇發(fā)作起病，均表現(xiàn)為全面性發(fā)作，未出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)；4例(10%)患者以頭痛起?。?例(6%)患者以顱神經(jīng)病變起病，表現(xiàn)為外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)麻痹；3例(6%)患者以煩躁、激惹起??；43例患者中并發(fā)狼瘡危象6例(6%)。其他表現(xiàn)包括：不同程度皮膚和黏膜病變26例，狼瘡性腎炎19例，肺部病變17例，貧血9例，甲狀腺功能減退6例，不同程度胸腹腔積液5例，腦動(dòng)脈狹窄3例，干燥綜合征2例，深靜脈血栓2例，骨關(guān)節(jié)炎2例，一部分患者還合并角膜潰瘍、紫癜、膽囊炎、胰腺炎、消化道穿孔、酮癥酸中毒、病原菌感染(結(jié)核桿菌、布魯氏桿菌、巨細(xì)胞病毒、霉菌感染)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血常規(guī)、凝血常規(guī)及溶血相關(guān)檢查：白細(xì)胞升高13例(30%)，紅細(xì)胞減少13例(30%)，血紅蛋白減少19例(44%)，血小板減少18例(42%)，凝血酶原活動(dòng)度升高8例(19%)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)7例(16%)，纖維蛋白原升高6例(11%)，凝血酶原比值降低3例(7%)，D-二聚體升高9例(21%)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)(IgG、Cd3)陽性5例(12%)；(2)尿常規(guī)：尿蛋白陽性27例(63%)，尿潛血陽性22例(51%),24 h尿蛋白升高14例(33%)；(3)肝腎功：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高7例(16%)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高9例(21%)，γ-GT升高18例(42%)，低蛋白血癥14例(33%)，肌酐升高10例(23%)，電解質(zhì)紊亂21例(49%)；(4)免疫相關(guān)化驗(yàn)(見表2)：pANCA、cANCA陽性4例(10%)，抗ds-DNA陽性24例(63%)，抗Sm陽性17例(40%)，抗nRNP/Sm陽性20例(47%)，抗-SSB陽性7例(16%)，抗SSA-52/Ro52陽性13例(31%)，抗SSA-60陽性12例(28%)，抗核小體抗體陽性12例(28%)，抗核糖核蛋白抗體陽性9例(21%)，抗組蛋白抗體陽性4例(10%)，抗心磷脂抗體4例(10%)，顆粒型>1∶100 24例(56%)，均質(zhì)型>1∶100 23例(53%)，著絲點(diǎn)型>1∶100 3例(7%)，核仁型>1∶100 2例(4%)，補(bǔ)體C3減少21例(49%)，補(bǔ)體C4減少13例(30%)，免疫球蛋白G升高13例(30%)，免疫球蛋白M升高1例(2%)，ESR升高27例(63%)，CRP升高26例(60%)，尿酸升高3例(7%)，類風(fēng)濕因子升高4例(10%)，抗鏈球菌溶血素O陽性2例(5%)；(5)腦脊液：14例患者行腰椎穿刺，蛋白升高10例(0.76±0.61) g/L，白細(xì)胞升高8例(90±10.70)×106/L，糖、氯變化不明顯。

2.3 影像學(xué)檢查 43例患者中，33例患者行頭部MRI檢查(見表3)，16例(48%)顯示異常，表現(xiàn)為：腦梗死10例(63%)，炎性改變4例(25%)，腦水腫1例(6%)，肥厚性硬腦膜炎1例(6%)；1例患者行增強(qiáng)掃描，可見多發(fā)斑片狀強(qiáng)化影。18例患者行頭部CT檢查，8例(44%)顯示異常，表現(xiàn)為：低密度影7例(88%)，病灶中滲血1例(12%)。綜合影像學(xué)分析，病灶多為雙側(cè)，且彌漫分布，病灶位于頂葉12例，基底節(jié)8例，半卵圓中心7例，額葉6例，放射冠6例，顳葉6例，雙側(cè)側(cè)腦室旁及后部4例，枕葉4例，丘腦3例，胼胝體壓部2例，小腦2例，腦干2例。其中1例患者的病灶不僅在腦內(nèi)多發(fā)，而且累及頸髓。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 43例患者中，25例(58%)行激素、免疫抑制劑聯(lián)合治療，11例(25%)行激素治療，4例(10%)行激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白聯(lián)合治療，3例(7%)患者行激素、丙種球蛋白聯(lián)合治療，住院期間，6例(20%)患者并發(fā)狼瘡危象，1例(6%)死亡。隨訪發(fā)現(xiàn)，10例(23%)患者復(fù)發(fā)，同時(shí)4例(9%)患者并發(fā)雙側(cè)股骨頭壞死,4例(9%)并發(fā)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，某些患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肌梗死、肝硬化、肋軟骨炎。

表1 43例系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦病主要臨床表現(xiàn)

表2 43例系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦病主要免疫學(xué)檢查

表3 43例系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦病影像學(xué)檢查

3 討 論

NPSLE為SLE最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是SLE致死的主要原因之一，不同文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于SLE并發(fā)NPSLE的發(fā)生率不同，在15%～75%之間，以20～40歲的育齡女性多見[2]。本文收集的43例患者以育齡期女性多見，與報(bào)道一致。目前普遍認(rèn)為NPSLE病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，早期診斷、早期治療可明顯減少致殘率、病死率。NPSLE具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為在SLE炎癥反應(yīng)和血管異?；A(chǔ)病變上，伴發(fā)多種免疫因素共同作用導(dǎo)致?lián)p傷，可表現(xiàn)為：(1)自身抗體(特別是抗核抗體)與抗原、補(bǔ)體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積于血管導(dǎo)致血管炎、血管閉塞，臨床上抗磷脂抗體陽性的患者更易發(fā)生腦血管??；(2)抗神經(jīng)元抗體與腦組蛋白抗體協(xié)同作用引起免疫性神經(jīng)系統(tǒng)功能異常；(3)抗核糖體P蛋白抗體具有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用，可導(dǎo)致認(rèn)知障礙；(4)抗心磷脂抗體對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板具有損傷作用，可導(dǎo)致血栓形成，引起小血管閉塞導(dǎo)致腦組織水腫、梗死或出血；(5)TNF-α、IL-6、IL-10可能參與發(fā)病[3,4]；(6)繼發(fā)感染、高血壓、激素等原因也可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[5]。

1999年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)歸納了19種NPSLE，其中12種為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，占NPSLE的90%以上，其余7種為周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)一步分為局限性癥狀：腦血管病變、癲癇、脊髓病變、無菌性腦膜炎、運(yùn)動(dòng)障礙、脫髓鞘綜合征；彌散性和(或)神經(jīng)綜合征：認(rèn)知功能障礙、情感失調(diào)、焦慮癥、急性意識(shí)錯(cuò)亂、精神病、狼瘡性頭痛。

周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：顱神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病、多發(fā)性神經(jīng)病、單神經(jīng)病、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力和神經(jīng)叢病[6]。臨床上以頭痛、癲癇較為多見，NPSLE約有10%可累及脊髓，分為橫貫性脊髓炎和縱向性脊髓炎，若橫貫性脊髓炎累及3個(gè)以上脊椎節(jié)段則稱為SLE相關(guān)縱向延伸的橫貫性脊髓炎(LETM)，為罕見的變異的急性橫貫性脊髓炎，具有起病急、預(yù)后差的特點(diǎn)[7,8]。本文中有1例患者為縱向性脊髓炎，脊髓損傷表現(xiàn)較輕微，預(yù)后較LETM好。本文收集的43例患者中以腦血管病、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染多見，頭痛患者比例較低，可能與患者例數(shù)較少有關(guān)，我們將繼續(xù)收集并隨訪NPSLE患者。

NPSLE患者血中可找到多種自身抗體，抗ds-DNA、抗Sm-DNA特異性較高。目前發(fā)現(xiàn)，逐漸發(fā)展為NPSLE的患者抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗磷脂抗體陽性率較非NPSLE明顯增高，其中抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，并且NPSLE發(fā)病初期均可見一種及以上抗體陽性[9]。同時(shí)，抗r-RNP抗體、β2糖蛋白1抗體、IL-10、TNF-α可通過不同途徑參與并影響NPSLE的發(fā)生發(fā)展。在血中如能直接找到狼瘡細(xì)胞，診斷意義更加明確。有研究指出，SLE患者伴隨白細(xì)胞數(shù)升高、血小板計(jì)數(shù)減少、AST升高、A/G減少、血清肌酐水平升高、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和尿蛋白陽性，并發(fā)NPSLE的風(fēng)險(xiǎn)將明顯升高[10，11]。常規(guī)腦脊液檢測(cè)蛋白升高是其主要特點(diǎn)，并且蛋白升高程度可以間接反映腦脊液免疫過程的強(qiáng)烈程度，蛋白升高的患者預(yù)后往往較差，同時(shí)還可出現(xiàn)壓力及白細(xì)胞升高，糖和氯化物變化輕微[12]。有研究指出，NPSLE患者腦脊液中抗核糖體P蛋白、抗SSA抗體表達(dá)增高，且腦脊液中抗SSA抗體出現(xiàn)有標(biāo)志物的作用[13]。本文收集的43例患者均有一種以上相關(guān)抗體的改變，抗ds-DNA陽性比例最高，且陽性率高于抗Sm，可見對(duì)診斷具有較高特異性。并且患者CRP、ESR、補(bǔ)體、免疫球蛋白均有不同程度改變，可見，自身免疫性疾病發(fā)病過程相當(dāng)復(fù)雜，需多種炎性因子共同參與。

NPSLE患者影像學(xué)檢查主要依靠MRI，有學(xué)者將顱內(nèi)病變分為炎性改變(腦炎樣改變)、小血管性病變(腦白質(zhì)病變、微出血、腦萎縮)、大血管性病變(大面積梗死)3種類型，病灶可出現(xiàn)于額、頂、枕、顳葉、小腦、腦干等部位，可局部出現(xiàn)也可彌漫出現(xiàn)，可單側(cè)也可雙側(cè)[14]。

本文收集的43例患者影像學(xué)檢查以腦梗死改變多見，病灶多位于大腦半球，較少累及腦干，目前引起延髓梗死的報(bào)道也比較少見[7，15]。

目前對(duì)NPSLE患者首選激素沖擊治療，也可進(jìn)行鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松，同時(shí)血漿置換和免疫吸附、生物制劑、干細(xì)胞移植等方法在臨床上均已開展[3]，但對(duì)于NPSLE的治療始終不盡如人意。由于大部分患者出現(xiàn)NPSLE時(shí)病情較重，僅激素治療已不能完全控制病情，常需聯(lián)合免疫抑制劑以及其他治療方法，不僅并發(fā)癥多見，而且復(fù)發(fā)幾率高，部分患者及其家屬選擇放棄，預(yù)后極差。對(duì)于臨床醫(yī)生來說，對(duì)NPSLE患者的早期診斷是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，它直接決定患者的治療和預(yù)后。令筆者印象最深刻的是本文其中1例中年女性患者，既往無SLE病史，直接以NPSLE起病，該患者早期入院時(shí)以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，腦內(nèi)及頸髓可見多發(fā)病灶，故考慮感染性疾病可能性較大，抗感染治療后效果不佳，后期完善免疫相關(guān)檢查后確診NPSLE，病程中雖伴發(fā)狼瘡危象，及時(shí)激素沖擊及對(duì)癥處理后病情明顯好轉(zhuǎn)。該病例也提示我們神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，臨床思維不能僅僅局限于神經(jīng)病學(xué)上，要有橫向思維，注意系統(tǒng)性疾病所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，這樣才能更好地服務(wù)患者。

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