仇宇寧， 楊 波， 張 靜， 樊 昊， 曹 磊， 李 牧， 孫 向

煙霧病是一種病因不明的慢性閉塞性腦血管病，其主要特征是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞或狹窄和顱底的異常血管網(wǎng)[1]。煙霧病分為缺血型和出血型兩種。目前尚無有效藥物治療煙霧病，而外科血管重建術(shù)可以有效的改善血流動(dòng)力學(xué)，改善患者癥狀，是治療煙霧病的有效方法。目前煙霧病的血管重建術(shù)分為直接搭橋(顳淺動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈吻合術(shù)STA-ACA、顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)STA-MCA、枕動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈吻合術(shù)OA-PCA等)、間接搭橋(腦-顳肌貼敷術(shù)EMS、腦-硬膜貼敷術(shù)EDS、顱骨多處鉆孔術(shù)MBH、腦-動(dòng)脈貼敷術(shù)EAS等)和聯(lián)合搭橋(顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋+顳肌貼敷術(shù)+硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)STA-MCA+EMS+EDS)?，F(xiàn)比較間接搭橋與聯(lián)合搭橋治療缺血型煙霧病術(shù)后造影結(jié)果及療效，收集2015年9月-2018年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的119例缺血型煙霧病患者臨床資料，評估其造影及療效差異，現(xiàn)回顧性報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床和影像學(xué)資料 2015年9月-2018年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受間接搭橋或聯(lián)合搭橋的缺血型煙霧病患者，119例患者中，男65例，女54例；年齡4～64歲，平均(35.2±7.9)歲，其中未成年人患者17例。所有患者術(shù)前均有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中表現(xiàn)為TIA的61例，持續(xù)癥狀的22例，單純頭痛頭暈的31例，意識障礙6例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行改良Rankin評分(mRS)，其中聯(lián)合搭橋組mRS評分1分的有24例，2分26例，3分7例，4分12例。間接搭橋組mRS評分1分的有22例，2分17例，3分5例，4分5例，5分1例。術(shù)前同時(shí)也進(jìn)行了DSA(見圖1)，請具有豐富閱片經(jīng)驗(yàn)的2位神經(jīng)介入科醫(yī)生按照Suzuki分期[1]對每一側(cè)進(jìn)行造影分期評估，若差異較大則請神經(jīng)外科主任會診予以最終評估。本組119例患者中，單側(cè)手術(shù)98例，雙側(cè)21例，共140側(cè)。其中聯(lián)合搭橋組Suzuki分期Ⅱ期的38側(cè)，Ⅲ期的28側(cè)，Ⅳ期的5側(cè)。間接搭橋組Ⅱ期的34側(cè)，Ⅲ期的30側(cè)，Ⅳ期的5側(cè)。雙側(cè)半球手術(shù)者兩次手術(shù)間隔3～8個(gè)月，平均(4.9±0.7)個(gè)月。

1.2 手術(shù)指征和操作 (1)指征：①頭部CTA或DSA顯示腦部血管病變符合煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TIA史；③明確的腦梗死史；④明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如持續(xù)或間斷頭痛、頭暈、意識障礙等；⑤造影結(jié)果顯示腦血流動(dòng)力學(xué)受損且無有效代償。(2)操作：119例患者均在全麻下進(jìn)行，患者取仰臥側(cè)頭位，頭偏向術(shù)區(qū)對側(cè)。聯(lián)合搭橋(STA-MCA+EMS+EDS)：全麻成功后標(biāo)記額顳部以顳淺動(dòng)脈為中心的半圓形切口線，按標(biāo)記線切開頭皮，從顳淺筋膜表面分離皮瓣，沿顳肌附著點(diǎn)切開顳肌，翻起顳肌瓣，顱骨鉆孔，銑下游離骨瓣，止血后硬膜懸吊。顯微鏡下將顳淺動(dòng)脈頂支從皮瓣分離，從顳肌穿過引入腦表面，修剪斷端以備吻合用，打開蛛網(wǎng)膜分離一段大腦中M3，用動(dòng)脈瘤夾臨時(shí)阻斷后切開一與顳淺動(dòng)脈斷端一致的切口，用10個(gè)0的滑線將兩者吻合，縫合8～12針，吻合用時(shí)約20～30 min，后行吲哚菁綠造影確定吻合血管通暢，確定無活動(dòng)性出血后分離顳肌內(nèi)層，將內(nèi)面貼敷于腦組織表面，將切開的硬腦膜充分止血后翻轉(zhuǎn)至骨窗外硬膜下，還納骨瓣，周邊連接片固定，其他部位常規(guī)固定。間接搭橋：EMS+EDS：標(biāo)記額顳部以顳淺動(dòng)脈為中心的半圓形切口線，按標(biāo)記線切開頭皮，沿顳肌附著點(diǎn)切開顳肌，翻起顳肌瓣，銑下游離骨瓣，剪開硬膜并止血后翻轉(zhuǎn)于腦表面，分離顳肌內(nèi)層，將顳肌瓣內(nèi)面貼敷于腦組織表面，顳肌瓣周邊與硬膜邊緣間斷縫合為遠(yuǎn)期新生毛細(xì)血管生長條件，骨瓣復(fù)位并固定骨瓣，其他部位常規(guī)固定。MBH:取額顳頂部大弧形切口，沿標(biāo)示線切開頭皮及帽狀腱膜及顳肌，皮肌瓣成型牽向額部，選不同點(diǎn)顱骨鉆孔大于10枚，硬腦膜依次電凝后十字切開，置引流管一根，依次縫合帽狀腱膜及頭皮。其他手術(shù)方式如EAS或其他間接搭橋方式不過多贅述。

1.3 療效評估 通過mRS評分對臨床癥狀學(xué)進(jìn)行評估、DSA造影行Suzuki分期對血管影像學(xué)進(jìn)行評估和腦血流動(dòng)力學(xué)評估，術(shù)后電話隨訪進(jìn)行術(shù)后療效評估。臨床改善癥狀分為4級，優(yōu)秀：術(shù)前癥狀完全消失，無任何神經(jīng)損傷；良好：術(shù)前癥狀明顯改善，但神經(jīng)癥狀仍然存在；一般：術(shù)前癥狀持續(xù)存在，但發(fā)病次數(shù)減少;差：術(shù)前癥狀未改善且出現(xiàn)新發(fā)癥狀。規(guī)定優(yōu)秀和良好為手術(shù)效果明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組術(shù)前mRS評分、術(shù)前Suzuki分期、術(shù)前術(shù)后Suzuki分期、以及術(shù)后臨床改善情況采用t檢驗(yàn)，對于不服從正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

119例患者隨訪3～27個(gè)月，平均(15.5±4.7)個(gè)月。其中術(shù)前癥狀表現(xiàn)為TIA的61例，持續(xù)癥狀的22例，單純頭痛頭暈的31例，意識障礙6例。間接搭橋組共72例，直接搭橋組共47例，間接搭橋組與聯(lián)合搭橋組術(shù)前mRS評分(P=0.413>0.05)及Suzuki分期(P=0.920>0.05)無顯著差異，兩組患者術(shù)后造影鈴木分期較術(shù)前均有所提高(P<0.001)。聯(lián)合搭橋組較間接搭橋組術(shù)后造影分期顯著增高(P=0.019<0.05)。術(shù)后聯(lián)合搭橋組(26/72,36.1%)例術(shù)前癥狀完全消失，癥狀明顯改善(34/72,47.2%)例。間接搭橋組(23/47,48.9%)例癥狀完全消失，明顯改善(13/47,27.7%)例，差異無顯著差異(P=0.559>0.05)(見表1)。未成年人組癥狀改善率(16/17,94.1%)較成年人組(76/102,74.5%)改善率顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見表2)。本組140側(cè)中，頭皮切口延遲愈合的有12側(cè)(8.6%)，術(shù)后癲癇2例，死亡1例，該死亡患者術(shù)后7 d出現(xiàn)煩躁，血壓波動(dòng)大，查CT示：額顳葉大面積腦梗低密度影，中線偏移，術(shù)區(qū)頭皮下血腫。家屬放棄治療后患者死亡。余患者無明顯并發(fā)癥。

表1 缺血型煙霧病聯(lián)合搭橋與間接搭橋療效對比

注：P=0.559>0.05

表2 缺血型煙霧病未成年人與成年人組療效對比

注：P<0.001

3 討 論

3.1 臨床癥狀 從兒童到成年人的任何年齡均可能發(fā)生煙霧病，一般來講，兒童煙霧病的首發(fā)癥狀為缺血型癥狀較為常見，而成人煙霧病首發(fā)癥狀缺血型癥狀和出血型癥狀均較為常見。由于年齡和疾病類型的不同，煙霧病的首發(fā)癥狀也千差萬別，不同程度的癥狀均有出現(xiàn)如肢體無力、意識障礙、癲癇發(fā)作、言語不清、視力模糊、視野缺損、非自主運(yùn)動(dòng)等。這些癥狀的嚴(yán)重程度有暫時(shí)性的到固定的神經(jīng)功能損害不等。近年來，隨著MRI的普及，許多被確診為煙霧病的患者處在無癥狀期或只有頭痛癥狀[2,3]。本次研究的119例患者中，主訴單純?yōu)轭^痛的有(16/119,13.4%),他們均為因頭痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRA而被懷疑或確診為煙霧病，遂來我院就診，可見MRI在診斷煙霧病的重要作用。在1979年[4]，煙霧病研究委員會根據(jù)煙霧病的首發(fā)癥狀將煙霧病分為6類：出血型、癲癇型、梗死型、TIA型、頻繁TIA型(每月發(fā)作兩次及以上)、其他。到2003年為止，頭痛型和無癥狀型也被納入其中。本次研究病例排除了出血型煙霧病，根據(jù)患者臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)查體,按照改良的Rankin量表(mRS)對每位患者進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合搭橋組與間接搭橋組術(shù)前mRS評分無顯著差異(P=0.413>0.05)，說明兩組患者術(shù)前總體情況大致相同。

3.2 手術(shù)方式 目前尚無有效藥物逆轉(zhuǎn)煙霧病的病變過程，因此腦血管重建術(shù)是治療煙霧病的主要方式。血管重建術(shù)可以在術(shù)后改善患者腦部的供血情況和血流動(dòng)力學(xué)，以減少缺血性卒中的發(fā)生。2012年指南推薦對于缺血型煙霧病、腦血管重建術(shù)是有效的，推薦級別為B級[2,5,6]。本次119例患者術(shù)后Suzuki分期較術(shù)前有所提高(P<0.001)，兩組患者術(shù)后癥狀較術(shù)前均有不同程度的改善，說明兩種手術(shù)對患者血流動(dòng)力學(xué)的改變和療效均是有積極意義的。血管重建術(shù)分為直接搭橋(顳淺動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈吻合術(shù)STA-ACA、顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)STA-MCA、枕動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈吻合術(shù)OA-PCA等)、間接搭橋(腦-顳肌貼敷術(shù)EMS、腦-硬膜貼敷術(shù)EDS、顱骨多處鉆孔術(shù)MBH、腦-動(dòng)脈貼敷術(shù)EAS等)和聯(lián)合搭橋(顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋+顳肌貼敷術(shù)+硬膜翻轉(zhuǎn)術(shù)STA-MCA+EMS+EDS)。直接搭橋可以術(shù)后立即改善患者的腦血流情況，減少術(shù)后腦梗死的發(fā)生率，但缺點(diǎn)是術(shù)中顳淺動(dòng)脈與大腦M3管徑不一定吻合，手術(shù)難度大，時(shí)間長，此外，即使術(shù)中搭橋吻合口通暢，但術(shù)后可能因血管痙攣或其他因素導(dǎo)致搭橋血管阻塞，失去手術(shù)意義[7]。而間接搭橋手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后可以在腦組織表面和血管供體之間自發(fā)的形成側(cè)支血管，達(dá)到給相應(yīng)的腦組織供血的目的。但其存在手術(shù)后不能立即改善腦部供血的缺點(diǎn)，因此圍術(shù)期腦梗死的發(fā)生率可能要高于直接搭橋[8]。聯(lián)合搭橋吸收了直接搭橋和間接搭橋的優(yōu)點(diǎn)，理論上效果應(yīng)優(yōu)于單純直接搭橋或間接搭橋。但近年的一篇Meta分析指出間接搭橋術(shù)與直接搭橋或聯(lián)合搭橋術(shù)比較，其并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。本次研究的119例患者中，僅1例在聯(lián)合搭橋術(shù)后發(fā)生腦梗死。

在間接搭橋的多種手術(shù)方式中，顳肌、硬腦膜、顳淺動(dòng)脈、皮膚和帽狀腱膜均可作為血管供體。這些手術(shù)方式均遵循了一個(gè)相同的原則，即將血管供體直接放置在血管表面上[10]。有研究表明顳淺動(dòng)脈較硬腦膜和顳肌有更強(qiáng)的血管再生能力[11]，但在實(shí)際中，血管供體和受體直接的接觸程度與范圍卻影響更大，從這個(gè)意義上講，顳肌和硬腦膜貼敷術(shù)范圍可以更廣，接觸可以更近，這是顳淺動(dòng)脈貼敷的一個(gè)短板[10]。

3.3 手術(shù)療效 我們分別采用聯(lián)合搭橋和間接搭橋術(shù)對119例患者實(shí)施手術(shù)，其中聯(lián)合搭橋72例，間接搭橋47例。聯(lián)合搭橋組較間接搭橋組術(shù)后造影分期顯著增高(P=0.019<0.05)。表明在血流動(dòng)力學(xué)方面，聯(lián)合搭橋?qū)?cè)支循環(huán)的建立要優(yōu)于間接搭橋。我們認(rèn)為，聯(lián)合搭橋具有直接搭橋和間接搭橋的優(yōu)點(diǎn)，在除顳肌、硬膜等血管供體提供側(cè)支循環(huán)血管外，通過搭橋血管的直接通路對缺血腦組織進(jìn)行供血，這種作用至少在短期內(nèi)是有效的。通過電話等對每位患者的末次回訪，隨訪3～27個(gè)月，平均(15.5±4.7)個(gè)月。我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合搭橋組(26/72,36.1%)例，術(shù)前癥狀完全消失，癥狀明顯改善(34/72,47.2%)例。間接搭橋組(23/47,48.9%)例，癥狀完全消失，明顯改善(13/47,27.7%)例，無顯著差異(P=0.559>0.05)。說明聯(lián)合搭橋與間接搭橋組的中期療效相同。我們認(rèn)為隨著時(shí)間的延長，間接搭橋形成的側(cè)支循環(huán)會持續(xù)增多，而直接搭橋血管由于血管痙攣或其他因素導(dǎo)致狹窄或阻塞，且術(shù)前形成的一些固定的神經(jīng)功能損害即使腦血流恢復(fù)后也無法緩解。因此兩組手術(shù)方式中期療效大致相同。Houkin研究發(fā)現(xiàn)，在兒童煙霧病手術(shù)中，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋(STA-MCA)術(shù)中即使血流是通暢的，術(shù)后搭橋血管的通暢率也不是很理想，但間接搭橋總能形成良好的側(cè)支循環(huán)供血[10]。

本組未成年人組與成年人組相比，改善率顯著增高(P<0.001)。一方面可能由于未成年人側(cè)支循環(huán)血管再生能力要優(yōu)于成年人;另一方面可能未成年人神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)或代償能力要優(yōu)于成年人。Houkin研究也表明在兒童煙霧病的顳肌或硬腦膜貼敷術(shù)中，常?？梢孕纬闪己玫男律埽诔赡耆藷熿F病中，新生血管的形成稍差[10]。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥 本研究共119例患者，其中12例患者切口延遲愈合，一方面可能與切口較大有關(guān);另一方面可能與手術(shù)將頭皮血供引入顱內(nèi)，頭皮血供減少有關(guān)。有人主張少用或不用頭皮夾，或每隔一段時(shí)間即松開一次[7]。我們煙霧病手術(shù)患者后來采用釘皮器釘皮取代絲線縫皮，術(shù)后切口延遲愈合的患者大幅度減少。本組有2(2/119,1.7%)例患者術(shù)后癲癇，Jin SC[12]等發(fā)現(xiàn)成人煙霧病血管重建術(shù)后一個(gè)月癲癇發(fā)病率較高，且顳淺動(dòng)脈額支可能與術(shù)后遲發(fā)型癲癇有一定因果關(guān)系。術(shù)后癲癇大部分均能被長期或短期服用的抗癲癇藥所控制，但仍有少數(shù)難以被控制的頑固性癲癇。我們經(jīng)治的煙霧病患者術(shù)后常規(guī)短期服用丙戊酸鈉抗癲癇處理，對于術(shù)后有癲癇發(fā)作的長期服用抗癲癇藥物。本次研究死亡病例1例，該例患者因大面積腦梗死并術(shù)區(qū)血腫導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)偏移，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，家屬放棄治療后患者2 d后死亡?？偨Y(jié)原因，患者既往有高血壓史，且術(shù)后血壓波動(dòng)較大，可能為其腦梗及術(shù)區(qū)血腫的原因，嚴(yán)格控制血壓，減少血壓波動(dòng)，此類事件未再次出現(xiàn)。

綜上所述，通過本組119例患者的療效評估，認(rèn)為間接搭橋與聯(lián)合搭橋均能提高患者造影分期和改善癥狀，聯(lián)合搭橋提高造影分期要優(yōu)于單純間接搭橋，但中期療效與單純間接搭橋相同。血管重建術(shù)對于缺血型煙霧病的未成年人患者療效要明顯優(yōu)于成年人。對于兩組手術(shù)方式對煙霧病患者的長期療效如何，還需進(jìn)一步收集病例和延長隨訪時(shí)間。

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圖1 煙霧病患者(15歲)間接搭橋術(shù)前術(shù)后造影圖 (A、B、C、D為術(shù)前，E、F、G、H為術(shù)后)。A、B：術(shù)前大腦中動(dòng)脈閉塞，顱底煙霧裝血管形成;C：頸外動(dòng)脈腦膜支遠(yuǎn)端向大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域供血，代償可;D：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈側(cè)支與駢周動(dòng)脈吻合，向前代償供血;E,F：術(shù)后大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈閉塞，并可見大量煙霧狀血管形成;G：術(shù)后頸外動(dòng)脈分支可見與大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域存在側(cè)支代償;H:后交通動(dòng)脈開放，大腦后動(dòng)脈經(jīng)軟膜側(cè)支代償前循環(huán)血供

文章編號：1003-2754(2018)06-0548-02中圖分類號：R743.3

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