吳大鵬 陳黔妹 汪慧 畢曉霞 胡暢 劉芳

纖維肌性發(fā)育不良(FMD)是一種節(jié)段性、非動(dòng)脈硬化性和非炎癥性的血管病，目前病因尚不明確；臨床報(bào)道多為累及腎動(dòng)脈病例，其他動(dòng)脈受累病例較少，且易誤診、漏診?，F(xiàn)將我院2012年7月-2013年8月收治并經(jīng)病理證實(shí)的3例顳動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，以探討其診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月-2013年8月就診于本院的3例經(jīng)臨床及病理診斷為顳動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良的病例，其中男1例，女2例，男女之比為2∶1；年齡47～69歲，平均年齡(58.3±9.0)歲。

病例1：患者，男，69歲，農(nóng)民，既往有腔隙性腦梗死病史；因發(fā)作性頭脹痛半年余，再發(fā)加重5 d入院；為陣發(fā)性全頭部脹痛，以雙顳部為著，脹痛明顯時(shí)可見雙顳部腫脹，伴有壓痛。入院查體：血壓130/80 mmHg，神志清楚，語言流利，雙顳部壓痛(+)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼動(dòng)充分，未見眼震，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏；四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱(++)，四肢肌力5級，雙側(cè)肢體針刺覺對稱正常，左側(cè)Choddock征陽性，右側(cè)病理征(-)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查穩(wěn)準(zhǔn)，頸軟。心律齊，雙肺未聞及啰音，腹部無壓痛。輔助檢查：C反應(yīng)蛋白8.44 mg/L，血沉正常；顳動(dòng)脈超聲示雙側(cè)顳淺動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴斑塊形成；顳動(dòng)脈活檢(左)：(1)動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良造成管腔重度狹窄；(2)動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化(輕度)，未見血栓及炎癥；彈力VG染色證實(shí)，免疫組化：SMA(+)。診斷：纖維肌性發(fā)育不良；對最常見病變血管進(jìn)行評估：雙腎動(dòng)脈CTA及頸部血管增強(qiáng)MRA均未見明顯血管狹窄。

病例2：患者，女，59歲，干部，既往有血糖升高及血壓升高病史，未明確診斷及治療；因頭痛伴發(fā)熱20 d余入院；患者自覺右顳部有結(jié)節(jié)樣脹痛，觸痛明顯，癥狀逐漸加重，繼而出現(xiàn)左顳部疼痛，自測體溫在37～38 ℃。入院查體：血壓130/70 mmHg，37.4 ℃，神志清楚，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼動(dòng)充分，未見眼震，雙側(cè)額紋對稱，伸舌居中；四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱(+)，四肢肌力5級，雙側(cè)肢體針刺覺對稱正常，雙側(cè)病理征(-)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查穩(wěn)準(zhǔn)，頸軟。雙側(cè)顳動(dòng)脈呈條索狀增粗，壓痛(+)；心律齊，雙肺未聞及啰音，腹部無壓痛。輔助檢查：CRP 48.73 mg/L，ESR 34 mm/h；自身抗體譜及腫瘤標(biāo)志物(-)；顳動(dòng)脈超聲示雙側(cè)顳淺動(dòng)脈不規(guī)則增厚；頭MRA未見狹窄；腰椎穿刺術(shù)：測壓102 mm H2O，腦脊液常規(guī)、生化未見異常；考慮顳動(dòng)脈炎，行右側(cè)顳淺動(dòng)脈活檢，病理檢查示動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良性增厚造成管腔重度狹窄；未見炎癥、粥樣硬化及血栓形成(彈力VG染色證實(shí))；免疫組化：CD68(-)SMA(+)。

病例3：患者，女，47歲，職員，既往有高血壓病、2型糖尿病病史，雙側(cè)股淺動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后狀態(tài)；因“雙下肢間歇性跛行1.5年，雙側(cè)股淺動(dòng)脈支架術(shù)后13月，左下肢疼痛1月”入住本院血管外科。查體：神志清楚，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼動(dòng)充分，未見眼震，雙側(cè)額紋對稱，伸舌居中；肌張力正常，四肢腱反射低，四肢肌力5級，雙側(cè)肢體針刺覺對稱正常，雙側(cè)病理征(-)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查穩(wěn)準(zhǔn)，頸軟；心律齊，雙肺未聞及啰音，腹部無壓痛；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；住院期間補(bǔ)訴有間斷左顳部脹痛，外院診斷顳動(dòng)脈炎；查顳動(dòng)脈超聲示雙側(cè)顳動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴斑塊形成；血沉、CRP及自身抗體譜均(-)；綜合患者有多血管病變，下肢動(dòng)脈反復(fù)狹窄，考慮大動(dòng)脈炎可能；行左側(cè)顳動(dòng)脈活檢示動(dòng)脈壁肌層厚，內(nèi)膜有梭形細(xì)胞增厚，有的呈乳頭狀或增生內(nèi)膜扭曲形成管腔狹窄；未見粥樣硬化，未見炎性反應(yīng)，外膜無纖維化增厚，有神經(jīng)纖維；動(dòng)脈壁有點(diǎn)狀小鈣化灶，彈性VG染色證實(shí)；免疫組化：SMA(++)，desmin(+)，Vimentin(+++)。病理診斷：動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良增生造成管腔狹窄；未見炎癥、粥樣硬化。

1.2 診斷依據(jù) 本病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查，本研究中3例患者病理檢查均見(圖ABC)動(dòng)脈內(nèi)膜纖維肌性結(jié)構(gòu)不良造成管腔重度狹窄；未見或僅輕度動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化，未見血栓及炎癥(圖1)；彈力VG染色證實(shí)(圖1)；免疫組化：SMA(+-++)(圖1)；考慮診斷明確。

1.3 治療 其中2例擬診顳動(dòng)脈炎后予激素治療，病理檢查后逐漸停用；余1例僅對癥止痛治療；隨訪患者活檢側(cè)未再出現(xiàn)疼痛，對側(cè)間斷疼痛。

2 討 論

纖維肌性發(fā)育不良是一種非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎癥性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)性疾病，1938年Leadbetter和Burkland[1]首次報(bào)道了該病，但一直未引起關(guān)注；1958年Mccormack等[2]描述了4種腎動(dòng)脈閉塞性疾病，并將其中一種稱為“纖維肌肉疾病”；1964年P(guān)alubinskas和Ripley[3]首次報(bào)道了頭頸部動(dòng)脈受累的患者；1965年Hunt等[4]觀察到該病在組織學(xué)上不一定都是異常增生，從而提出了纖維肌性發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)。隨后國內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了相關(guān)病例；其病理核心變化是平滑肌細(xì)胞發(fā)生纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，在早期報(bào)道中認(rèn)為病變主要累及腎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及椎動(dòng)脈，隨著對疾病的認(rèn)識增加，發(fā)現(xiàn)此疾病可累及幾乎全身血管床，包括腎動(dòng)脈、頭頸部動(dòng)脈(包括椎基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈)、冠狀動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈等[5-13]；在極少數(shù)病例中還發(fā)現(xiàn)累及靜脈系統(tǒng)[14]。首發(fā)臨床表現(xiàn)多種多樣，包括高血壓病、頭暈、頭痛、腹痛、胸悶、癲癇、腦卒中、跛行等，臨床上較易誤診為其他疾病或病因[15]。目前，此病作為一種系統(tǒng)性血管病變，越來越引人注目。

圖1 A為顳動(dòng)脈纖維畸形結(jié)構(gòu)不良增厚造成管腔重度狹窄,未見炎癥、粥樣硬化及血栓形成(HE染色×200倍);B為動(dòng)脈內(nèi)彈力纖維黑紫色,可見動(dòng)脈內(nèi)膜中彈力纖維變形(彈力VG染色×200倍);C為CD68(-),SMA(+)(免疫組化染色×400倍)

FMD病變可發(fā)生在動(dòng)脈壁的任何一層，致動(dòng)脈壁薄厚不均；據(jù)受累肌層不同可將FMD分為四種類型[16]，即(1)內(nèi)膜纖維組織增生(約占FMD10%；)：膠原在血管內(nèi)膜沉積，內(nèi)彈力板破壞；如管腔呈較短的向心性狹窄，血管造影表現(xiàn)為環(huán)狀狹窄；如果狹窄區(qū)域較長，則表現(xiàn)為管狀狹窄；(2)中膜增生(約占FMD5%)：平滑肌向心性增生而無纖維化；(3)中膜纖維肌肉增生(約占FMD80%)：中膜增厚或變薄交替出現(xiàn)；增厚區(qū)域纖維增生、膠原沉積，血管造影表現(xiàn)為典型的串珠樣改變(string-of-beads)；(4)動(dòng)脈中膜周圍發(fā)育不良(約占FMD5%)：外膜中疏松的結(jié)締組織被纖維組織所替代。上述類型以中膜增生最為常見，而本研究中3例患者病理檢查均顯示內(nèi)膜纖維化改變，較罕見。上個(gè)世紀(jì)我國已有此病相關(guān)報(bào)道，隨著對此疾病的認(rèn)識，血管受累被廣泛發(fā)現(xiàn)，但對腎外動(dòng)脈病變的認(rèn)識仍存在不足及誤診，尤其以“頭痛”起病的顳動(dòng)脈受累患者，易誤診為顳動(dòng)脈炎。本研究報(bào)道的3例患者最初結(jié)合性別、年齡、CRP、ESR、顳動(dòng)脈超聲及臨床表現(xiàn)均被擬診為顳動(dòng)脈炎，甚至予激素治療，但最終均經(jīng)病理檢查證實(shí)無炎癥反應(yīng)，確診為纖維肌性發(fā)育不良。

2.1 病因及流行病學(xué)特點(diǎn) FMD病因尚不明確，但多認(rèn)為是在先天性遺傳缺陷基礎(chǔ)上存在不良生活習(xí)慣或高血壓病、代謝、免疫異常等因素所致。其流行病學(xué)特點(diǎn)顯示30～50歲的女性多見，嬰兒罕見，但幼兒亦有報(bào)道[17]；此病具有一定的家族遺傳性，男∶女為1∶4。本研究患者男女比例為1∶2，男性存在高血壓病、吸煙的危險(xiǎn)因素；2例女性患者存在糖尿病。

2.2 診斷及鑒別診斷 建議對于頑固性顳部疼痛患者，均應(yīng)考慮此疾病，尤其因顳部疼痛，擬診為顳動(dòng)脈炎患者，建議行病理檢查，明確診斷，并與顳動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄鑒別。

2.3 治療 此疾病目前病因未明，尚無特異性治療；對于其他動(dòng)脈受累病例，尤其為頸部血管、冠狀動(dòng)脈及腎動(dòng)脈局限性病變重度狹窄者，首選手術(shù)及支架治療[18-19]，而對于顳動(dòng)脈受累出現(xiàn)頭痛患者可考慮內(nèi)科保守治療及手術(shù)治療。Moskowitz[20]提出了三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說，是目前研究偏頭痛發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說，它將神經(jīng)、血管、遞質(zhì)三者相結(jié)合，主要涉及三種機(jī)制：供應(yīng)腦膜的顱內(nèi)腦外血管擴(kuò)張、血管周圍神經(jīng)釋放血管活性肽引起神經(jīng)源性炎癥以及中樞痛覺傳導(dǎo)的抑制降低。因此，推測手術(shù)切除顳動(dòng)脈主干及分支、阻斷血流可使頭皮血管搏動(dòng)幅度減低，血管擴(kuò)張反應(yīng)減弱或消失，額顳區(qū)血流量減少，從而破壞了局部血管壁神經(jīng)介質(zhì)蓄積及痛閾降低的病理環(huán)節(jié)，而制止頭痛發(fā)作。隨訪本研究中3例患者，顳動(dòng)脈活檢側(cè)頭痛均消失。

理論上推測，顳動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良可能在頑固性顳部頭痛患者中并不少見，但目前國內(nèi)外罕有報(bào)道；隨著國家醫(yī)療水平的提高和人們對生活質(zhì)量要求的提升，因頭痛就診患者將有增加趨勢，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)重視此疾病，避免誤診。

[1] Leadbetter WF,Burkland CE.Hypertension in unilateral renal disease[J].J Urol,1938,39(5):611-626.

[2] Mccormack LJ,Hazard JB,Poutasse EF.Obstructive lesions of the renal artery associated with remediable hypertension[J].Am J Pathol,1958,34(3):582.

[3] Palubinskas AJ,Ripley HR.Fibromuscular hyperplasia in extrarenal arteries[J].Radiology,1964,82(3):451-455.

[4] Hunt JC,Harrison EJ,Sheps SG,et al.Hypertension caused by fibromuscular dysplasia of the renal arteries[J].Postgrad Med,1965,38(1):53-63.

[5] Herget GW,Neuburger M,B?hm J.Reno-pulmo-aortal fibromuscular dysplasia causing angiorrhexis and mimicking pheochromocytoma/paraganglioma-case report[Z],2014:e79-e82.

[6] Su KY,Stanhope ML,Kaufman BP.Spontaneous hepatic artery dissection-a rare presentation of fibromuscular dysplasia[J].Oxford Medical Case Reports,2016(11):273-278.

[7] Vasuri F,Freyrie A,Pasquinelli G.Unusual lamellar calcifications in two rare cases of splenic aneurysms associated with fibromuscular dysplasia[J].Ultrastruct Pathol,2016,40(2):116-120.

[8] Kadoya Y,Zen K,Matoba S.Intraluminal fibrous Webs in brachial artery fibromuscular dysplasia[J].JACC Cardiovasc Interv,2017,10(17):1801-1802.

[9] Khan F,Ghani AR,Mackenzie L,et al.A rare presentation of fibromuscular dysplasia:postpartum vascular catastrophe and brief literature review[J].J Investig Med High Impact Case Rep,2017,5(3):2324709617719917.

[10] Nguyen N,Sharma A,West JK,et al.Presentation, clinical features, and results of intervention in upper extremity fibromuscular dysplasia[J].J Vasc Surg,2017,66(2):554-563.

[11] Plouin PF,Baguet JP,Thony F,et al.High prevalence of multiple arterial bed lesions in patients with fibromuscular dysplasia:the ARCADIA registry(assessment of renal and cervical artery dysplasia)[J].Hypertension,2017,70(3):652-658.

[12] Harriott AM,Zimmerman E,Singhal AB,et al.Cerebrovascular fibromuscular dysplasia:The MGH cohort and literature review[J].Neurol Clin Pract,2017,7(3):225-236.

[13] Tanemoto M.Lateralization of renal blood flow and renin secretion in fibromuscular dysplasia[J].J Hypertens,2017,35(8):1720-1721.

[14] Slovut DP,Olin JW.Fibromuscular dysplasia[J].N Engl J Med.2004Apr 29,350(18):1862-1871.

[15] 陳東育.誤診為大動(dòng)脈炎的纖維肌性發(fā)育不良一例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2006,10(2):105-107.

[16] Mettinger KL,Ericson K.Fibromuscular dysplasia and the brain.I.Observations on angiographic clinical and genetic characteristics[J].Stroke,1982,13(1):46-52.

[17] Van Wiechen PJ.Fibromuscular dysplasia as a cause of acute infantile hemiplegia[J].Diagn Imaging Clin Med,1985,54(2):82-87.

[18] Slovut DP,Olin JW.Fibromuscular dysplasia[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2005,7(2):159-169.

[19] Leary MC,Finley A,Caplan LR.Cerebrovascular complications of fibromuscular dysplasia[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2004,6(3):237-248.

[20] Moskowitz M.Basic mechanisms in vascular headache[J].Neurol Clin,1990,8(4):801-815.