凌卓敏 王林 朱連海 陳家琛 朱向陽 趙青 黃懷宇

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是臨床常見的周圍神經(jīng)疾病之一，在卡壓性神經(jīng)病中占90%[1]，主要是因正中神經(jīng)在腕部受卡壓而引起一系列癥狀的綜合征。CTS的發(fā)病率逐年升高，引起的暫時或永久性殘疾，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，給家庭及社會帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。由此可見，對其早期的診斷和治療意義重大。

自1956年Simpson等[3]首次采用神經(jīng)電生理診斷CTS以來，電生理技術(shù)已成為目前診斷CTS最常用的方法，但電生理檢查是對神經(jīng)功能的一種評估手段，無法顯示其形態(tài)及其與周邊解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，而MRI檢查無創(chuàng)，且具有三維成像、軟組織分辨率高的優(yōu)勢，能直觀地顯示正中神經(jīng)及其鄰近組織在腕管內(nèi)的空間關(guān)系，正逐漸應(yīng)用于CTS的診斷，尤其是MRI功能成像中的擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)能對體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動進(jìn)行測量與成像，并可以描繪出正中神經(jīng)纖維的走向，從而顯示出神經(jīng)纖維的方向性和完整性[4]。本研究利用電生理技術(shù)對CTS患者進(jìn)行不同程度的分級，同時利用常規(guī)MRI及DTI掃描顯示內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，并將這兩種檢查技術(shù)測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，了解二者之間的一致性與相關(guān)性，從而為診斷、治療及預(yù)后評估提供更可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年10月-2016年6月就診于南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院并診斷為腕管綜合征(CTS)的病例40例，其中女31例，男9例，從事紡織、染色、檢修、電子設(shè)備組裝等手工勞動者33例，家庭婦女5例，文職人員2例；年齡31～79歲，平均年齡(51.9±12)歲；病程2個月-4年，平均病程(11.22±12.03)個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為手部麻木、脹痛，多以屈曲手腕時誘發(fā)，麻木以橈側(cè)3個半手指為主，用力甩手后可緩解，可在夜間被麻醒或痛醒。Tinel征、Phalen征陽性。血生化檢查排除糖尿病、甲狀腺疾病等。同時納入30名健康志愿者作為對照組，年齡、性別與CTS組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 電生理檢查

使用日本光電MEB-9200K肌電圖儀對CTS組及對照組進(jìn)行電生理檢查。進(jìn)行電生理檢查時要求被檢者保持放松，室溫28～30℃，肢體溫度保持在32℃以上。取坐位時被檢者上肢掌心向上，自然伸直置于床面；取臥位時被檢者上肢稍外展，掌心向上，手指自然伸直；并消毒清潔局部皮膚。電生理檢查包括傳導(dǎo)速度的測定以及針極肌電圖檢查。其中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：采用逆向法，掃描速度為2 ms/D，靈敏度為50 μV，檢測指標(biāo)包括感覺傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity,SCV)、感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential,SNAP)；運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：設(shè)置檢查條件為掃描速度3 ms/D，靈敏度為5 mV，檢測指標(biāo)包括末端運(yùn)動潛伏期(distal motor latency,DML)、復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential,CMAP)；針極肌電圖(EMG)檢查：掃描速度10 ms/D，靈敏度為100 μV，濾波設(shè)置為20 Hz～10 kHz，在靜息狀態(tài)下觀察肌肉有無纖顫、正銳波等自發(fā)電位。參照顧玉東[5]提出的CTS電生理分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，即①輕度：EMG(一)，DML<4.5 ms，感覺電位僅正中/尺神經(jīng)環(huán)指記錄時末端感覺潛伏期差值異?；?～3指中至少1指以上SNAP異常；②中度：EMG(±)，DML≥4.5 ms，1～4指感覺電位尚存,但SCV<40.0 ms,SNAP較健側(cè)下降>50%；③重度：EMG(+)，DML明顯延長或者消失，1～4指中至少有1指感覺電位波出現(xiàn)消失。

1.2.2 MRI檢查

使用西門子3.0-T Verio MR采集圖像，成像線圈為單通道膝關(guān)節(jié)線圈(TxRx CP Extremity, Ex, Siemens，德國)。受試者取仰臥位，受檢側(cè)上肢舉過頭頂，腕部伸直呈旋前位，將腕關(guān)節(jié)置于線圈中央，予以沙袋固定。采集序列及參數(shù)如下：軸位脂肪抑制TSE T2WI序列，TR=5000 ms，TE=68 ms，層厚=3 mm，層間距=0 mm，F(xiàn)OV=180 mm×180 mm；軸位雙回波穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dual-echo steady state，DESS)序列，TR=14.16 ms，TE=5 ms，層厚=0.6 -mm，層間距=0.12 mm，F(xiàn)OV=180 mm×160 mm；單次激發(fā)多平面回波DTI序列，TR=9400 ms，TE=75 ms，b=1000 s/mm2；擴(kuò)散梯度方向數(shù)=20，層厚=3 mm，層間距=0 mm，F(xiàn)OV=180 mm×64 mm，Average=3。常規(guī)MRI技術(shù)測量指標(biāo)：(1)正中神經(jīng)腫脹率(median nerve swelling ratio，MNSR)，即正中神經(jīng)在豌豆骨層面、鉤骨鉤層面橫切面積(CSA)之比；(2)正中神經(jīng)扁平率(median nerve flattening ratio，MNFR)，即正中神經(jīng)在鉤骨鉤層面長徑與短徑之比。DTI技術(shù)能夠測量出正中神經(jīng)的FA值和ADC值。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 電生理檢查

CTS組與對照組比較，其電生理參數(shù)CMAP，DML，SNAP，SCV均有明顯差異(P<0.05)(表1)。根據(jù)顧玉東[5]提出的CTS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，CTS組可分為輕度組15例，中度組22例，重度組3例。因重度組病例數(shù)少，故CTS組分為輕度組與中重度組。

2.2 常規(guī)MRI檢查

輕度CTS組平均MNSR為1.29，中重度CTS組平均MNSR為2.60，而正常組平均MNSR為1.15；輕度CTS組平均MNFR為2.5，中重度CTS組平均MNFR為3.33，而正常組平均MNFR為2.37。輕度組與對照組相比較，其差異無顯著性(P分別為0.11、0.63)，而中重度組與對照組、輕度組比較，其差異均明顯(P均<0.05)(圖1，表2)。

表1 CTS組與對照組肌電圖檢查)

注：CMAP為復(fù)合肌肉動作電位；DML為末端運(yùn)動潛伏期；SNAP為感覺神經(jīng)動作電位；SCV為感覺傳導(dǎo)速度；與對照組比較，*P<0.05

表2 CTS組與對照組 MNSR 、 MNFR、FA以及ADC 比較)

注：MNSR為正中神經(jīng)腫脹率；MNFR為正中神經(jīng)扁平率；FA為部分各向異性指數(shù)；ADC為表觀擴(kuò)散系數(shù)；與對照組比較，*P<0.05；與中重度組比較，#P<0.05

圖1 CTS組和對照組MRI檢查 A,B分別代表豌豆骨水平正常、異常,C,D分別代表鉤骨水平正常、異常

2.3 DTI檢查

輕度CTS組平均FA值為0.42，中重度CTS組平均FA值為0.34，而對照組平均FA值為0.66，其輕度、中重度組與對照組之間有明顯差異(P<0.05)。輕度CTS組平均ADC值為2.11，中重度CTS組平均ADC值為2.19，,而對照組平均ADC值為2.14，它們之間無明顯差異(P>0.05)(圖2)。

圖2 CTS組和對照組DTI檢查 A,B分別代表對照組和CTS組DTI表現(xiàn)

2.4 常規(guī)MRI、DTI檢查與電生理檢查參數(shù)之間的相關(guān)性

FA與大部分電生理參數(shù)存在較好的線性關(guān)系，而ADC與電生理參數(shù)之間無線性相關(guān)性，常規(guī)MRI參數(shù)與部分電生理參數(shù)(SNAP/MNSR，SCV/MNFR，DML/MNFR)存在一定的直線線性關(guān)系(表3)。

表3 MRI參數(shù)與電生理參數(shù)的相關(guān)性分析(r值)

注：r值所對應(yīng)的P值，*P<0.05，△P<0.01，▲P<0.001

3 討 論

大部分的典型CTS患者可通過臨床表現(xiàn)及查體診斷，但因敏感性、特異性不理想[6]，存在一定的漏診和誤診。隨著電生理技術(shù)，MRI及DTI技術(shù)的出現(xiàn)，我們既能夠客觀地評價神經(jīng)功能，又能夠較好地顯示神經(jīng)、肌腱、韌帶、肌肉、血管等腕部結(jié)構(gòu)形態(tài)[7]。這些技術(shù)也越來越多地被應(yīng)用于CTS的研究中。

CTS的發(fā)生機(jī)制為正中神經(jīng)受壓、神經(jīng)束膜缺血、水腫、局部蛋白滲出，影響神經(jīng)的軸漿運(yùn)輸，使得神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或阻滯[8]。常規(guī)MRI技術(shù)可顯示正中神經(jīng)的大體形態(tài)及信號改變[9]，即正中神經(jīng)在MRI上表現(xiàn)為增粗、扁平以及在T2WI上信號增高，在本研究中MNSR、MNFR值在輕度CTS組與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，在中重度CTS組與對照組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。在相關(guān)性分析時也沒有表現(xiàn)出較好的線性相關(guān)性，造成此結(jié)果的可能原因為輕度CTS僅累及正中神經(jīng)的感覺纖維，運(yùn)動纖維尚未累及，神經(jīng)受壓程度輕、未造成明顯形態(tài)學(xué)改變，中重度CTS患者的運(yùn)動、感覺纖維均累及，神經(jīng)繼續(xù)受壓后神經(jīng)束膜水腫加重，進(jìn)而出現(xiàn)正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)的明顯改變；另一種可能的原因為MRI技術(shù)還未廣泛應(yīng)用于CTS的診斷，在技術(shù)層面上會出現(xiàn)測量的誤差以及樣本選擇的偏倚，也可能會造成一定的影響。具體的原因還有待于擴(kuò)大樣本量、規(guī)范操作進(jìn)一步研究。

DTI 是MRI功能成像的一種，可觀察到神經(jīng)病變的微觀層面，同時能兼顧腕管及其內(nèi)部相關(guān)結(jié)構(gòu)如腕橫韌帶、肌腱、腕骨等的研究[10]，故本研究選擇DTI技術(shù)，以測量部分各向異性指數(shù) (FA)及表觀擴(kuò)散系數(shù) (ADC)值為參數(shù)，反映組織的水分子擴(kuò)散和各向異性特點(diǎn)；還可建立神經(jīng)擴(kuò)散示蹤圖，進(jìn)而反映神經(jīng)的脫髓鞘和髓鞘再生等改變，從宏觀、微觀兩層面對正中神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行評價[11-12]。本研究FA值的下降主要是由節(jié)段性脫髓鞘、華勒氏變性以及軸索損害共同作用，其對CTS的診斷有比較高的價值，同時與CTS的嚴(yán)重程度有較好的相關(guān)性，可見是一相對敏感的指標(biāo)[9，13]。雖然有文獻(xiàn)表明ADC值在CTS組有上升趨勢[14]，但本研究未發(fā)現(xiàn)與對照組有明顯差異。ADC值的改變主要與細(xì)胞間隙水分子大量蓄積有關(guān)，而實際上華勒氏變性并不會導(dǎo)致囊腫，水分子大量積聚[10]，同時本研究中CTS組病例以輕中度為主，重度病例較少以及技術(shù)相對不成熟等原因造成未能檢測出ADC細(xì)微變化。

目前電生理檢查仍然是診斷CTS的主要手段，尤其為早期腕管綜合征的診治提供依據(jù)和最佳治療時間，對其預(yù)后判斷有較高的敏感性和特異性，具有臨床應(yīng)用價值，而MRI技術(shù)以其無創(chuàng)、對軟組織的分辨率較高、可三維成像、同時能直觀地顯示正中神經(jīng)及其周圍組織在腕管內(nèi)的空間關(guān)系的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為輔助診斷CTS的重要方法，并為術(shù)前、術(shù)后的評估提供了有力的影像學(xué)依據(jù)?？梢?，電生理與MRI技術(shù)各有利弊，但隨著這些技術(shù)對CTS的深入研究，一定使得CTS的診斷及分級診斷更加準(zhǔn)確，為治療方案的選擇提供更可靠的依據(jù)。

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