翁澤安 查運(yùn)紅

腦顏面血管瘤綜合征(Sturge-Weber syndrome，SWS)也稱作腦三叉神經(jīng)血管瘤綜合征。它是一種罕見的神經(jīng)皮膚綜合征，以三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)葡萄酒色痣、同側(cè)軟腦膜血管瘤和眼脈絡(luò)膜血管瘤為主要特征。本研究就近期收治1例SWS患者報(bào)道如下，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高大家對(duì)該病認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，44歲。因“右側(cè)頭面部縈紅色凸起伴息肉40年，局部出血1年”入院。患者自出生起右側(cè)頭面部呈縈紅色，壓之不退色，較左側(cè)面部突起，伴有類圓形息肉，質(zhì)軟，與周圍組織邊界清楚，平素?zé)o疼痛，表皮未見明顯破潰；近1年來頭面部紅斑范圍增大，突起腫物較前增多增大，右側(cè)上唇腫大外翻，右顳頂部血管瘤間斷破潰出血，出血不易止住。?？茩z查：右側(cè)顳頂部可見較大一個(gè)腫物，余腫物散在分布，腫物呈息肉樣外觀，類圓形，質(zhì)軟，與周圍組織邊界清楚，平素?zé)o壓痛、觸痛，皮溫不高，表皮未見明顯破潰(圖1～2)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。頭顱CT平掃提示右側(cè)顏面部較左側(cè)飽滿，右側(cè)顱骨及右側(cè)頜面部骨質(zhì)異常，考慮畸形性骨炎或骨纖維異常增殖癥。入院后患者在局麻下行“顳部頭皮血管瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理檢查提示海綿狀血管瘤(圖3)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，手術(shù)切口拆除縫線后出院。

圖1 患者右側(cè)頭面部廣泛紅斑分布,右側(cè)上唇腫大外翻

圖2 右顳頂部可見類圓形息肉樣腫物,表面發(fā)黑,余小腫物散在分布

圖3 病理檢查示海綿狀血管瘤

2 討 論

2.1 病因和病理

SWS在1860年被Schirmer第1次發(fā)現(xiàn)，至今已有100多年的歷史。目前認(rèn)為，SWS是由于在胚胎期體細(xì)胞發(fā)生GNAQ基因突變所致的血管畸形。胚胎發(fā)育過程中突變的時(shí)間差異決定了疾病類型，而且也影響病變的嚴(yán)重程度。

目前大量組織病理切片證實(shí)，SWS綜合征主要病理表現(xiàn)為累及軟腦膜、面部三叉神經(jīng)支配區(qū)及眼脈絡(luò)膜的血管瘤。SWS的顱內(nèi)病理主要表現(xiàn)為累及大腦皮層的迂曲、增厚的軟腦膜血管瘤。病變的腦組織通常表現(xiàn)為萎縮以及皮層或皮層下的鈣化，免疫組化提示神經(jīng)元的脫失、星形膠質(zhì)細(xì)胞的增多以及皮層發(fā)育不良。最新研究證實(shí)，皮層及皮層下的鈣化主要是鈣鹽沉積在皮層、皮層下以及毗鄰的血管。

2.2 臨床表現(xiàn)和分型

流行病學(xué)調(diào)查表明，SWS的的發(fā)病率一般為1/20000～1/50000,而且男女發(fā)病率沒有明顯差別。目前根據(jù)血管瘤在顏面部和軟腦膜的分布，The Roach Scale將SWS分為3型，即Ⅰ型：顏面部和軟腦膜血管瘤同時(shí)存在，可能合并青光眼；Ⅱ型：只有顏面部血管瘤，軟腦膜未累及，一般合并青光眼；Ⅲ型：只出現(xiàn)軟腦膜血管瘤，顏面部未累及，通常不伴隨青光眼。

顏面部葡萄酒色痣是最常見的臨床特征。顏面部葡萄酒色痣通常分布在三叉神經(jīng)第一支-眼支，與周圍組織分界清楚，壓之不退色。大多數(shù)患兒出生時(shí)即存在，而且隨著年齡的增長紅斑面積會(huì)逐漸擴(kuò)大。

青光眼是SWS三大主要特征之一，一般發(fā)病率為30%～60%。一旦患者出現(xiàn)眼部癥狀，常規(guī)需進(jìn)行眼內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，因?yàn)殚L期眼壓升高可能會(huì)導(dǎo)致視力下降、視野缺失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明。

癲癇是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，癲癇發(fā)作通常表現(xiàn)為局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作，然而也可表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，一部分患者可表現(xiàn)為部分性發(fā)作，密集的癇性發(fā)作繼發(fā)長時(shí)間的靜止期和幼兒癡笑性癲癇也時(shí)有報(bào)道。認(rèn)知功能減退和精神情緒改變也是常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，大約53%的患者出現(xiàn)了不同程度的智力退化。偏頭痛是除癲癇外常見的神經(jīng)系統(tǒng)，大約28%的患者合并偏頭痛。在偏頭痛發(fā)作期多模態(tài)成像提示延遲高灌注、高代謝、受累增厚的皮層軟腦膜出現(xiàn)靜脈淤滯和滲漏。腦卒中樣發(fā)作也是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這種發(fā)作通常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的短暫性神經(jīng)功能缺損。病例報(bào)道和臨床實(shí)踐表明腦卒中樣發(fā)作通常由幼兒和年輕人的輕微頭部損傷引起。SWS患者懷疑為腦卒中樣發(fā)作，首先需要通過影像學(xué)排除少見的腦出血，同時(shí)EEG顯示腦電活動(dòng)減緩。

垂體功能減退癥狀也與SWS有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，少部分SWS患者合并生長激素缺乏或中樞性甲狀腺功能減退。但是目前SWS患者出現(xiàn)垂體功能減退的原因尚不明確，需要更多的研究去證實(shí)。

2.3 典型的影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)檢查對(duì)SWS的診斷具有重要意義。典型的頭顱CT和MRI表現(xiàn)為病變區(qū)域皮層或平層下腦回樣鈣化，伴有腦萎縮、深靜脈增粗、側(cè)腦室脈絡(luò)膜肥大等。增強(qiáng)磁共振檢查提示典型的軟腦膜血管畸形，同時(shí)還可以顯示病變側(cè)脈絡(luò)膜的擴(kuò)張和增粗以及深靜脈的異常改變。MRA和常規(guī)血管造影可表現(xiàn)為動(dòng)脈管徑減小、深靜脈增粗、脈絡(luò)膜肥大以及病變側(cè)表淺大腦半球靜脈的缺如。

2.4 診斷與治療

SWS沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型的顏面部葡萄酒色痣、青光眼、神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，加上病理檢查和典型的影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷。

目前SWS尚無根治的辦法，主要是對(duì)癥治療，提高患者的生活質(zhì)量。針對(duì)于顏面部葡萄酒色痣，采用激光治療或局部注射硬化劑治療。青光眼也是SWS典型的癥狀，目前主要有藥物治療和手術(shù)治療。拉坦前列素滴眼液能夠有效降低眼內(nèi)壓。另外，β-阻斷劑和碳酸酐酶抑制劑也有一定效果。前房角切開術(shù)和小梁切開術(shù)可有效降低眼內(nèi)壓，同時(shí)閥門植入術(shù)也有治療效果。

SWS累及大腦會(huì)出現(xiàn)癲癇、偏頭痛和腦卒中樣發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此控制癲癇、偏頭痛和腦卒中樣發(fā)作可明顯改善患者的生活質(zhì)量。癲癇作為一種常見的并發(fā)癥，抗癲癇藥物是控制癲癇發(fā)作的主要治療方式。一些常見的抗癲癇藥物如奧卡西平、左乙拉西坦和托吡酯可作為控制癲癇發(fā)作的一線藥物。另外，據(jù)報(bào)道，生酮飲食對(duì)兒童癲癇的控制也是簡單有效的。目前大多數(shù)學(xué)者推薦大腦半球切除術(shù)用于控制難治性癲癇，但是手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍具有較大爭議。偏頭痛一般出現(xiàn)在SWS的早期，常在癲癇發(fā)作之前或之后出現(xiàn)。有研究表明，托吡酯、丙戊酸和加巴噴丁可有效預(yù)防癲癇發(fā)作和偏頭痛。另外，規(guī)律的睡眠和膳食以及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)也可預(yù)防偏頭痛的發(fā)作。有小樣本研究表明，小劑量阿司匹林(3～5 mg·kg-1·day-1)可以預(yù)防腦卒中樣發(fā)作。但是，長期口服阿司匹林的有效性和導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)性還需多中心、大樣本的臨床研究來證實(shí)。

鑒于SWS作為罕見的神經(jīng)皮膚綜合征，同時(shí)散發(fā)性增加了診治的難度。在臨床上建議對(duì)顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)葡萄酒色痣的患兒，同時(shí)伴隨青光眼、癲癇、智力低下等癥狀，結(jié)合典型的影像學(xué)表現(xiàn)，基本可以診斷此病。