姚獻花

在既往的康復工作中，對發(fā)育落后、運動障礙、行為異常、認知及語言障礙等患兒的治療常選用傳統(tǒng)的康復治療方法，如按摩、推拿、針灸、語言認知訓練及現(xiàn)代康復訓練的運動療法（PT）、作業(yè)療法（OT）等，部分患兒可取得較好的療效；但是，對先天因素所導致的發(fā)育異常患兒，常效果甚微。隨著分子醫(yī)學技術的發(fā)展及廣泛應用于臨床，這些疑難病癥能夠給予明確的診斷，并對康復治療及預后的判斷給予正確、精準的指導。本文通過對2例罕見病例的討論，目的是闡述基因檢測在康復醫(yī)學領域中的重要作用；其意義是建議醫(yī)生在臨床工作中不僅對患者的臨床癥狀、體征及其他實驗室檢測指標要綜合分析，必要時結(jié)合基因檢測技術以明確診斷、指導治療及預后評估。

1 病例簡介

患兒1，男，1歲2個月，漢族，以發(fā)現(xiàn)“下肢不支持體質(zhì)量3個月”為代主訴于2015-05-06收入河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。入院癥見：拱背坐，不會爬，不會獨站、獨走，立位雙下肢支持體質(zhì)量差，納食可，二便正常。個人史：患兒系G2P2，孕36+5周，順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.8 kg，出生后哭聲可，出生后病理性黃疸，黃疸于1個月內(nèi)消退，混合喂養(yǎng)，無易驚、易激惹病史。既往史：出生后有病理性黃疸病史，否認藥物、食物過敏史，已按計劃進行預防接種。發(fā)育史：3個月抬頭，8個月坐，8個月翻身。

體格檢查：一般體格檢查無異常，但患兒四肢及軀干部皮膚干燥粗糙如魚鱗，手足有大面積脫皮，面部皮膚細白。

?？茩z查：追視追聽可，能笑出聲，會無意識發(fā)“ba”“o”音。會主動抓物，拇指內(nèi)收，可拇示指對捏；豎頭穩(wěn)，會主動翻身；坐位拱背坐，坐位側(cè)方平衡（+）；俯臥位肘支撐，短時手支持，抬胸，可抬頭90°；扶站時雙下肢可短時支持體質(zhì)量，足外翻，下肢稍外旋，屈髖，不會獨站，可短時扶欄站立；雙上肢肌張力不高，踝膝關節(jié)被動活動時稍抵抗，下肢肌張力高，股角110°，腘角130°，足背屈角60°，肌力降低，下肢肌力4+級。原始反射：擁抱反射（-），非對稱性緊張性頸反射（ATNR）（-），對稱性緊張性頸反射（STNR）（-），側(cè)彎反射（+），緊張性迷路反射（TLR）（-），手握持反射（-），足把握反射（+）。落傘反射（-），頸軟無抵抗，雙側(cè)膝腱反射亢進，雙側(cè)巴氏征（+），踝陣攣（-）。

輔助檢查：染色體檢查未見異常（2015-03-11外院檢查）。

入院診斷：（1）腦性癱瘓；（2）遺傳代謝??？（3）魚鱗病？

診療經(jīng)過：入院后給予綜合康復治療；并于2015-06-29檢查顱腦磁共振成像未見異常，2015-12-28遺傳代謝病篩查未見典型改變，生物素未見異常；給予生物素口服試驗性治療后患兒皮膚粗糙、雙手/足蛻皮現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)，但仍不能站立與行走，下肢肌張力增高，膝腱反射亢進，踝陣攣（+），因治療時間較長，效果不明顯，建議到北京進一步明確診斷，至北京大學第一附屬醫(yī)院檢查顱腦磁共振成像未見異常，血常規(guī)及生化未見異常，考慮診為：（1）神經(jīng)變性病；（2）線粒體??？（3）溶酶體?。拷ㄗh做基因檢查，2016-03-15，由北京福佑龍惠遺傳病?？崎T診基因檢測公司經(jīng)基因檢測后確診為Sj?gren-Larsson綜合征?；純夯驒z測結(jié)果見表1、圖1。

表1 患兒1及父母基因檢測結(jié)果Table 1 Genetic test results of case 1（14-month-old male child） of genic mutation and his parents

圖1 患兒1及其父母ALDH3A2基因測序圖Figure 1 ALDH3A2 genomic sequence of case 1（14-month-old male child） of genic mutation and his parents

患兒2，男，9個月，因“發(fā)現(xiàn)運動發(fā)育落后5月余”于2016-05-05入住河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。現(xiàn)病史：5個月前（3月齡時）患兒豎頭不穩(wěn)，不會翻身，當時檢查顱腦磁共振成像提示蛛網(wǎng)膜下腔增寬，枕大池擴大，查體肋骨外翻，肌力低下，未予重視；4個月前至武漢某醫(yī)院考慮為戊二酸尿癥，檢查遺傳代謝尿篩查、肌電圖未見異常，心肝膽胰脾腎臟彩超未見異常。生化提示肝損傷，給予肌苷片、聯(lián)苯雙酯等保肝降酶藥物治療（1個月后復查降至正常），后至襄陽市某院診斷為中樞性協(xié)調(diào)障礙，給予綜合康復治療1個月余，患兒仍然豎頭不穩(wěn)，不會翻身，姿勢異常，體質(zhì)量不增；后至北京兒童醫(yī)院復查磁共振成像結(jié)果顯示雙側(cè)豆狀核及尾狀核萎縮伴長T2信號，雙側(cè)腦室擴張，雙側(cè)腦室后部白質(zhì)T2W信號偏高，腦干聽覺誘發(fā)電位異常，喉鏡提示喉軟化癥，尿有機酸分析未見異常，血氨基酸提示多種氨基酸降低，丁二酰肉堿增高，提示短鏈脂肪酸代謝不暢，乳酸、血氨、銅藍蛋白、巨細胞病毒、EB病毒均陰性，診斷為：（1）發(fā)育倒退；（2）肝功異常；（3）先天性喉喘鳴；給予保肝治療，并行全套基因篩查，家屬為求進一步治療遂至本院。入院癥見運動發(fā)育落后，豎頭不穩(wěn)，不會翻身，不會坐，雙下肢不支持體質(zhì)量，易驚，喉間痰鳴，四肢姿勢不對稱，緊張狀態(tài)下四肢不隨意運動更明顯，納眠一般，二便正常。

個人史：患兒系G1P1，孕40周后行剖宮產(chǎn)（因家屬考慮妊娠期過長，要求剖宮產(chǎn)），出生體質(zhì)量3.5 kg，出生過程順利，無產(chǎn)傷及窒息史，哭聲可，新生兒期易驚顫，有哭鬧，黃疸持續(xù)約1個月。家族史：父母體??；否認家族遺傳病病史。父母非近親結(jié)婚。體格檢查：意識清，精神可，追視可，追聽反應差，可認人，與人交流意識差，表情淡漠，反應遲鈍，形體消瘦，面色無華，四肢活動少，未見通貫掌。頭圍45 cm，前囟1.5 cm×1.5 cm，平軟，體質(zhì)量7.5 kg。眼瞼無水腫，無下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈活。氣管居中，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率：110次/min，心音有力，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無膨隆，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。肋骨稍外翻，脊柱四肢無畸形，肛門及外生殖器無異常。

?？茩z查：追視可，追聽反應差。雙手拇指內(nèi)收，無主動抓物意識。豎頭不穩(wěn)，不會翻身，不會坐，仰臥位四肢姿勢不對稱；側(cè)臥位呈角弓反張狀，俯臥位肘不支撐，抬頭15°～45°；立位下肢不支持體質(zhì)量；安靜狀態(tài)下四肢肌力、肌張力偏低；雙上肢肩肘關節(jié)松弛，活動無抵抗，內(nèi)收角60°～80°，腘角150°～180°，足背屈角30°，四肢肌力約3級。Vojta姿勢反射：拉起反射頭后墜，無主動抬頭意識；立位懸垂反射下肢伸展，雙足交叉；俯臥懸垂反射軀干呈倒“U”型。原始反射：擁抱反射伸展相，側(cè)彎反射（+），TLR（+）；ANTR（+）；STNR（-）；手足把握反射（+）；雙側(cè)膝腱反射可引出，踝陣攣（-），雙側(cè)巴氏征（+）。

住院期間完善檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.64×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.198，淋巴細胞分數(shù)0.666；大便常規(guī)未見異常，傳染病四項未見異常，甲狀腺功能未見異常，優(yōu)生優(yōu)育十項未見異常。生化指標：血氨41 μmol/L，丙酮酸127 μmol/L，總膽固醇2.73 mmol/L，三酰甘油2.32 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）49 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）65 U/L，肌酸激酶206 U/L，肌酸激酶同工酶32 U/L；銅藍蛋白0.25 g/L，同型半胱氨酸5.90 μmol/L，乳酸2.10 mmol/L，葡萄糖4.39 mmol/L；25-羥維生素D 39.49 nmol/L。24 h腦電圖示：正常嬰兒腦電圖?；驒z測結(jié)果顯示（北京信諾佰世醫(yī)學檢驗所）：線粒體DNA耗竭綜合征9型（腦肌病型）伴甲基丙二酸尿癥?；驕y序提示SUCLG1基因發(fā)現(xiàn)2個雜合突變點，分別為c.961C＞G（p.A321P）和c.713T＞C（p.D238 G）（見表2、圖2～3），遺傳方式為常染色體隱性遺傳。其中c.961C＞G雜合突變?yōu)橐褕蟮赖闹虏⊥蛔?，來自母親；c.713T＞C雜合突變來自父親，目前未見文獻報道，但生物分析軟件功能預測顯示可能具有致病性。推測可能為我國首例。

表2 患兒2基因檢測結(jié)果Table 2 Genetic test results of case 2 （9-month-old male child） of genic mutation

2 討論

精準醫(yī)療是指在分子醫(yī)學技術的指導下，對某些診斷不明、療效不好的患兒，通過對DNA的檢測幫助醫(yī)生對疾病做出正確的診斷、治療及預后判斷，從而給患兒明確的治療方向，避免不必要的治療，給患兒家庭減輕負擔。

本文患兒1根據(jù)臨床癥狀及基因檢測確診為Sj?gren-Larsson綜合征，該病在世界上屬于罕見病例，發(fā)病率為0.4/100 000［1］；是一種罕見的常染色體隱性遺傳性神經(jīng)魚鱗病樣綜合征。臨床以先天性魚鱗病、痙攣性雙下肢癱或四肢癱及智力障礙為特點［2］。對于本病的治療尚無其他治療方法，僅有支持療法對癥處理，運動落后者給予康復治療，長期的理療對于抵抗痙攣和保存活動能力非常重要［3］；但是，康復治療效果不明顯，患兒不能獨立行走，只能借助輪椅生活；若無基因檢測，患兒常被誤診為痙攣型腦癱，長期在醫(yī)院康復治療，消耗患兒家屬大量時間，也造成嚴重的經(jīng)濟負擔；本例患兒明確診斷后，家屬放棄在院治療，轉(zhuǎn)為家庭康復。建議臨床若懷疑Sj?gren-Larsson綜合征時，注意診斷兩個要點：皮膚干燥粗糙如魚鱗和痙攣性癱瘓，早期行基因檢測有助于及時發(fā)現(xiàn)，明確國內(nèi)ALDH3A2的突變譜及為早期診斷、遺傳咨詢產(chǎn)前檢查提供依據(jù)。目前基因治療還存在許多問題，尚在試驗探索階段，然而基因治療是將來實現(xiàn)根治的期望。

圖2 患兒2及其父母SUCLG1基因測序圖Figure 2 SUCLG1 genomic sequence of case 2 （9-month-old male child） of genic mutation and his parents shows the compound heterozygous for a mutation c.961C＞G（p.A321P）coming from the mother

圖3 患兒2及其父母SUCLG1基因測序圖Figure 3 SUCLG1 genomic sequence of case 2 （9-month-old male child） of genic mutation and his parents shows the compound heterozygous for a mutation c.713T＞C（p.D238 G）coming from the father

本文患兒2確診為線粒體DNA耗竭綜合征9型，其發(fā)病率至少為1/5 000［4］，屬于線粒體疾病的一個類型；兒童線粒體腦病臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，陳健等［5］報道該院在2008—2013年共收治11例線粒體腦病患兒，其中7例曾被誤診，誤診率極高；其主要原因是不同患兒的同一點突變可出現(xiàn)不同的異常臨床癥狀［6］；本例患兒早期曾誤診為腦損傷、腦性癱瘓，分別在多家醫(yī)院康復治療，療效不好，最后經(jīng)基因檢測確診為線粒體DNA耗竭綜合征9型。

線粒體DNA耗竭綜合征臨床上分為肌病、腦肌病、肝性腦病和神經(jīng)胃腸道疾病4種，目前發(fā)現(xiàn)由9種維持線粒體DNA穩(wěn)定性的核基因突變所致［7］；其中腦肌病型（SUCLA2、SUCLG1、RRM2B）SUCLA2缺陷，全球約報道20例患兒。關于SUCLG1缺陷的研究較少，臨床表現(xiàn)與SUCLA2缺陷類似，但癥狀較重［8］。線粒體DNA耗竭綜合征9型由SUCLG1基因突變引起，以常染色體隱性方式遺傳，該型僅伴有甲基丙二酸尿癥，是由于SUCL缺陷，不能催化琥珀酰CoA生成琥珀酸，造成琥珀酰CoA堆積，同時使甲基丙二酰CoA生成琥珀酰CoA的過程受阻，導致甲基丙二酸升高［7］；該患兒攜帶SUCLG1基因的兩個雜合突變：c.961C＞G（p.A321P）和c.713T＞C（p.D238G），其中c.961c＞G（p.A321P）為文獻報道的已知致病性突變［8］，而c.713T＞C（p.D238G）未見文獻報道，因此，SUCLG1基因c.961C＞G（母）和c.713T＞C（父）2個雜合突變可能為我國首例，該報道擴展了SUCLG1基因突變譜，為患兒病因診斷及該家系的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷提供了分子依據(jù)。

總之，在既往的臨床工作中遺傳代謝性疾病多見，多以運動落后，發(fā)育遲緩，運動姿勢異常，語言障礙，癲癇，反復嘔吐或腹瀉，體質(zhì)量不增，肌張力障礙等癥狀而就診，若無基因檢測技術協(xié)助診斷，患兒難以明確診斷，僅是常規(guī)的康復手段治療，對一般發(fā)育落后，腦性癱瘓患兒來說，可以取得較好療效；而對于遺傳代謝性疾病來說，診斷難以明確，治療效果甚微，甚至延誤病情；目前隨著醫(yī)學的發(fā)展，分子遺傳學已被廣泛應用于臨床，某些患有遺傳代謝性疾病的患兒能夠得到正確的診斷與治療，同時也給患兒明確的預后判斷；因此，基因檢測技術在臨床中顯得尤為重要，能夠為更多的患兒獲得準確的治療和優(yōu)質(zhì)的服務。

本文無利益沖突。

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