徐欣欣，周志陽(yáng)，吳雪清

附件扭轉(zhuǎn)是卵巢或輸卵管?chē)@中軸線(xiàn)扭轉(zhuǎn)形成，可導(dǎo)致附件血供障礙、水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)組織壞死，故及時(shí)診斷并治療尤為重要。附件扭轉(zhuǎn)是婦科手術(shù)急癥，20歲以下女性的發(fā)病率為4.9/100 000［1］。兒童、青少年附件扭轉(zhuǎn)數(shù)約占總附件扭轉(zhuǎn)的15%［2］。附件扭轉(zhuǎn)誤診或延誤治療可引發(fā)腹膜炎等并發(fā)癥，若行附件切除術(shù)則對(duì)年輕患者生育功能產(chǎn)生影響。青春期女性生理及心理均與成年女性有所不同，因此本研究收集青春期女性附件扭轉(zhuǎn)患者臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月—2016年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的10～18歲附件扭轉(zhuǎn)患者32例，均術(shù)中證實(shí)為附件扭轉(zhuǎn)。

1.2 方法 回顧性收集患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 32例患者中，年齡10～18歲，平均年齡為（15.9±2.1）歲；患者均未婚；月經(jīng)未來(lái)潮3例（9.4%），月經(jīng)來(lái)潮29例（90.6%）；1例曾行人工流產(chǎn)術(shù)1次；扭轉(zhuǎn)發(fā)生于左側(cè)14例（43.8%），右側(cè)18例（56.2%）。

2.2 臨床表現(xiàn) 32例患者中，31例（96.9%）因不同程度腹痛就診，疼痛部位有單側(cè)下腹部、中下腹部、臍周、全腹，持續(xù)性或陣發(fā)性，可有進(jìn)行性加重，疼痛性質(zhì)有劇痛、鈍痛、隱痛等。23例（71.9%）患者伴有惡心或嘔吐癥狀，4例（12.5%）伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9 ℃，2例（6.3%）伴有腹脹，2例（6.3%）伴肛門(mén)墜痛，1例（3.1%）伴有腰背部疼痛。1例（3.1%）因月經(jīng)不規(guī)則就診查超聲后發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。23例患者行肛門(mén)指檢，5例行腹部觸診，1例行婦科內(nèi)診，均可觸及包塊；24例（75.0%）有腹部壓痛；2例（6.3%）有反跳痛。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 32例患者白細(xì)胞。計(jì)數(shù)為（4.6～22.2）×109/L，20例（62.5%）患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為（2.7～19.6）×109/L，24例（75.0%）患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為（0.4～5.4）×109/L；中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為0.56～0.95。C反應(yīng)蛋白升高8例（25.0%），CA125升高6例（18.8%），CA199升高5例（15.6%），甲胎蛋白（AFP）升高1例（3.1%），癌胚抗原（CEA）均未升高。31例患者行腹部超聲檢查，1例行陰道超聲檢查，均提示盆腔或附件包塊，包塊直徑5.5～17.2 cm，8例超聲提示未探及明顯血流信號(hào)，4例提示扭轉(zhuǎn)可能。14例行CT檢查，結(jié)果均與超聲相符。

2.4 患者診療情況

2.4.1 就診情況 32例患者首次出現(xiàn)癥狀后，1例（3.1%）患者來(lái)本院就診，27例（84.4%）患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或衛(wèi)生院就診，4例（12.5%）患者當(dāng)時(shí)未就醫(yī)。28例就診患者中，10例進(jìn)行相關(guān)檢查后，轉(zhuǎn)診至本院婦科。9例誤診為胃腸道疾病，包括急性闌尾炎、急性胃腸炎、腸梗阻等，主要表現(xiàn)為中下腹或臍周疼痛，陣發(fā)性，伴惡心嘔吐等，經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)本院就診。1例因腰背部疼痛，誤診為泌尿系統(tǒng)疾病，行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。8例（25.0%）因?qū)ΠY處理后癥狀緩解，未予重視，癥狀再次出現(xiàn)后就診，平均診斷時(shí)間為10.4 d。

患者首次出現(xiàn)癥狀到入住本院時(shí)間為4 h～30 d，按患者首次出現(xiàn)癥狀到入住本院時(shí)間將患者分成兩組，＜3 d組13例，≥3 d組19例。兩組年齡、扭轉(zhuǎn)側(cè)別、腹痛發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超聲未探及明顯血流信號(hào)、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；＜3 d組中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、術(shù)前診斷扭轉(zhuǎn)率較≥3 d組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.4.2 手術(shù)情況 32例患者中30例（93.8%）行腹腔鏡下手術(shù)，2例（6.2%）行開(kāi)腹手術(shù)。其中腹腔鏡患側(cè)附件切除術(shù)12例，腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)10例，腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除術(shù)8例，2例開(kāi)腹手術(shù)均為患側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位明顯壞死9例（28.1%），粘連8例（25.0%）。扭轉(zhuǎn)圈數(shù)0.5～6.0圈，包塊直徑5.5～17.2 cm。手術(shù)時(shí)間為1～3 h。＜3 d組與≥3 d組患者術(shù)中見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位明顯壞死、粘連、扭轉(zhuǎn)圈數(shù)、術(shù)中扭轉(zhuǎn)包塊直徑、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.4.3 術(shù)后病理 32例患者術(shù)后病理示成熟性畸胎瘤10例（31.3%），卵巢囊腫7例（21.8%），卵巢冠囊腫4例（12.5%），卵巢黏液性囊腺瘤3例（9.3%），輸卵管系膜囊腫2例（6.3%），輸卵管積水2例（6.3%），單純輸卵管扭轉(zhuǎn)2例（6.3%），單純卵巢扭轉(zhuǎn)1例（3.1%），輸卵管-卵巢扭轉(zhuǎn)1例（3.1%）。其中3例為雙側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤，單側(cè)扭轉(zhuǎn)。

表1 ＜3 d組與≥3 d組患者臨床特點(diǎn)比較Table 1 Comparison of the clinical features of patients between ＜ 3 days group and ≥ 3 days group

表2 ＜3 d組與≥3 d組患者術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of the findings in the surgery between ＜ 3 days group and ≥ 3 days group

3 討論

青春期附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較低，但若無(wú)法及時(shí)診斷，將對(duì)患者身心產(chǎn)生嚴(yán)重影響。青春期是成長(zhǎng)過(guò)渡期，在這一階段，生理、心理均會(huì)發(fā)生明顯改變，可因經(jīng)濟(jì)文化及地域等不同而有所差異。青春期的定義多樣，無(wú)絕對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究以10～18歲作為青春期標(biāo)準(zhǔn)［3］，對(duì)該年齡段女性附件扭轉(zhuǎn)的特點(diǎn)及診治方法進(jìn)行分析和討論。

本組32例患者，右側(cè)扭轉(zhuǎn)患者數(shù)約為左側(cè)扭轉(zhuǎn)的1.3倍，可能是由于左側(cè)卵巢與乙狀結(jié)腸相接近，活動(dòng)性下降，而右側(cè)卵巢靠近盲腸與回腸，活動(dòng)度較高。本組附件扭轉(zhuǎn)最多見(jiàn)原因?yàn)槌墒煨曰チ?，?0例（31.3%），因畸胎瘤呈囊實(shí)性，內(nèi)部密度不均勻，重心偏于一側(cè)，較易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。單純輸卵管扭轉(zhuǎn)較為少見(jiàn)，僅有部分病例報(bào)道［4］。本組有2例單純輸卵管扭轉(zhuǎn)，其中1例扭轉(zhuǎn)側(cè)輸卵管存在系膜囊腫，另1例輸卵管扭轉(zhuǎn)不存在系膜囊腫，可能是因其與鄰近器官相對(duì)位置改變或其他機(jī)械因素所致。

附件扭轉(zhuǎn)約占未成年人急性下腹痛病因的2.7%。腹痛是附件扭轉(zhuǎn)的主要癥狀，出現(xiàn)在83%～100%的患者中［5］。本組32例患者中，31例因腹痛就診，1例因月經(jīng)不規(guī)則就診，同時(shí)伴有腹脹、腰背部疼痛、肛門(mén)墜脹等癥狀。查體時(shí)可觸及包塊，部分患者有壓痛、反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平升高等。但這些指標(biāo)可能是由于組織損傷或炎癥等原因引起，因此其在附件扭轉(zhuǎn)中的診斷價(jià)值有限［6］。ERCAN等［7］分析了32例附件扭轉(zhuǎn)患者及30例非扭轉(zhuǎn)良性卵巢囊腫患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR，發(fā)現(xiàn)NLR在附件扭轉(zhuǎn)患者中的靈敏度和特異度均較白細(xì)胞計(jì)數(shù)高。本研究首次出現(xiàn)癥狀到入住本院時(shí)間＜3 d組與≥3 d組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異，而NLR在＜3 d組較≥3 d組明顯升高，表明附件扭轉(zhuǎn)時(shí)間較短時(shí)NLR有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，一旦附件扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則NLR的靈敏度將下降，更不易于發(fā)現(xiàn)附件扭轉(zhuǎn)，進(jìn)而使診斷和治療進(jìn)一步拖延。另外，有文獻(xiàn)顯示慢性附件扭轉(zhuǎn)患者C反應(yīng)蛋白水平升高比例與急性附件扭轉(zhuǎn)患者比例無(wú)明顯相關(guān)性，認(rèn)為C反應(yīng)蛋白水平升高可能由于組織損傷進(jìn)展所致，其他疾病例如急性闌尾炎、盆腔炎性疾病也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似改變，因此C反應(yīng)蛋白在附件扭轉(zhuǎn)診斷中的價(jià)值具有局限性［8］。

附件扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)不典型，極易與其他疾病混淆，僅有半數(shù)患者在首次就診即診斷附件扭轉(zhuǎn)［5］。患者常經(jīng)歷數(shù)次轉(zhuǎn)診或病情反復(fù)后才得以確診?；颊甙Y狀表述含糊，且常最先就診于內(nèi)、外科，容易延誤診斷。另外，患者常就診于當(dāng)?shù)卦\所或衛(wèi)生院，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)附件扭轉(zhuǎn)警惕性不高，常誤診為急性胃腸炎、急性闌尾炎、泌尿系結(jié)石等疾病，予以抗感染止痛等對(duì)癥治療，延誤診斷的同時(shí)掩蓋了癥狀，對(duì)后續(xù)診療產(chǎn)生一定影響。本研究中≥3 d組術(shù)前診斷扭轉(zhuǎn)率低于＜3 d組。附件扭轉(zhuǎn)時(shí)間短、癥狀急，就診時(shí)易通過(guò)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查得出正確診斷，若時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員容易忽視附件扭轉(zhuǎn)可能性，部分患者在手術(shù)時(shí)才得以明確診斷，將對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。本組中29例患者查體可觸及包塊。若及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，則能及時(shí)進(jìn)行處理。但患者及家屬由于醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，容易忽視這一重要體征，另外由于青春期女性多處于發(fā)育過(guò)渡期，部分患者羞于表達(dá)，未及時(shí)告知家長(zhǎng)。例如本組中1例患者發(fā)病7年前自行捫及腹部包塊，未予重視，腹痛1個(gè)月未就診，加重3 d來(lái)院。醫(yī)務(wù)人員常由于未考慮到附件扭轉(zhuǎn)可能，忽視查體重要性從而未能及時(shí)診斷。因此對(duì)就診患者進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診、常規(guī)查體及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查極其重要，是及時(shí)診斷的關(guān)鍵。

超聲檢查因其無(wú)侵入性、無(wú)輻射且方便經(jīng)濟(jì)而被廣泛應(yīng)用。陰道超聲檢查準(zhǔn)確率高于腹部超聲，但由于青春期女性多尚無(wú)性生活，故多行腹部超聲檢查。附件扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)可有較大差異，主要取決于扭轉(zhuǎn)程度、血管阻斷程度、癥狀出現(xiàn)至進(jìn)行檢查間隔時(shí)間及是否存在卵巢腫物或囊腫［9］。青春期女性附件扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)超聲特征為：卵巢囊腫，以良性囊性畸胎瘤黃體囊腫多見(jiàn)，卵巢外觀正常但體積略增大［1］。超聲通常僅能顯示導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)的腫物，尤其在巨大囊腫或畸胎瘤病例（見(jiàn)圖1）。本組32例患者術(shù)前均行超聲檢查，包塊直徑為5.5～17.2 cm。卵巢囊腫或腫瘤、過(guò)長(zhǎng)的輸卵管、輸卵管系膜囊腫或卵巢系膜囊腫均可能引起附件扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，且與腫物大小相關(guān)［10］。OLTMANN等［11］發(fā)現(xiàn)83%附件扭轉(zhuǎn)包塊直徑均≥5 cm，而ROUSSEAU等［12］則認(rèn)為體積大的腫物在盆腔中的位置相對(duì)固定，故附件扭轉(zhuǎn)一般發(fā)生于直徑＜15 cm的包塊。本組32例患者中，包塊直徑最小5.5 cm，為左側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)2.5圈，最大17.2 cm，為左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤伴蒂扭轉(zhuǎn)0.5圈?？梢?jiàn)包塊直徑與扭轉(zhuǎn)圈數(shù)之間的關(guān)聯(lián)并不明確，直徑＜5 cm包塊不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，而直徑≥15 cm的包塊也可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，與包塊蒂的長(zhǎng)度及患者自身情況有關(guān)。有研究認(rèn)為，超聲提示血流信號(hào)與腹痛持續(xù)時(shí)間有關(guān)，腹痛持續(xù)時(shí)間＜1 d的患者超聲提示無(wú)靜脈血流的例數(shù)多于腹痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的患者［13］。這可能是由于腹痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者疼痛程度相對(duì)較輕，存在間歇性扭轉(zhuǎn)可能。本研究中，＜3 d組與≥3 d組分別僅有3例及5例患者超聲檢查未探及明顯血流信號(hào)，兩組之間無(wú)差異，且8例患者中2例術(shù)中見(jiàn)卵巢無(wú)明顯壞死，遂予扭轉(zhuǎn)復(fù)位后行囊腫剔除術(shù)。即便超聲可見(jiàn)血流信號(hào)也不可排除附件扭轉(zhuǎn)，而超聲提示血流減少或缺乏并不意味著卵巢必定缺血或無(wú)活力，故超聲檢查可作為參考但仍需結(jié)合臨床。LINAM等［14］認(rèn)為，在對(duì)腹痛青春期女性進(jìn)行超聲檢查時(shí)，應(yīng)計(jì)算雙側(cè)卵巢或附件體積，附件總體積及雙側(cè)體積比，對(duì)于評(píng)估附件扭轉(zhuǎn)具有重要的價(jià)值，但尚需更多臨床經(jīng)驗(yàn)證明。

圖1 畸胎瘤超聲及CT圖像（直徑約9 cm）Figure 1 The representative images of ultrasound and CT of teratoma（About 9 cm diameter）

文獻(xiàn)表明，慢性附件扭轉(zhuǎn)術(shù)中粘連和附件壞死的比例均明顯高于急性附件扭轉(zhuǎn)［8］。而本研究中＜3 d組與≥3d組患者術(shù)中見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位明顯壞死、粘連的比例無(wú)差異，可能與患者例數(shù)較少有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)是附件扭轉(zhuǎn)患者普遍的手術(shù)方式，可確診部分診斷不明確的患者，避免診斷延誤從而增加保守術(shù)式的可能性［5］。本文2例患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹患側(cè)附件切除術(shù)，其余均在腹腔鏡下手術(shù)。腹腔鏡下扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)能較好保留患者的生育能力，但是否行保守性手術(shù)尚有爭(zhēng)議［15］，術(shù)中若見(jiàn)扭轉(zhuǎn)附件呈現(xiàn)黑紫色且壞死嚴(yán)重多行附件切除術(shù)，從而避免感染或復(fù)位引起血栓栓塞等。秦亞男等［16］稱(chēng)術(shù)中扭轉(zhuǎn)附件顏色、水腫程度等估計(jì)卵巢壞死程度是不準(zhǔn)確的，且多項(xiàng)病例分析并不能證明扭轉(zhuǎn)復(fù)位會(huì)引起血栓栓塞［17］。本組共12例患者根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，結(jié)合患者病史及意愿行扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)均未發(fā)生血栓栓塞，在一定程度上證明了扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)的安全性及可行性。對(duì)于部分附件扭轉(zhuǎn)的患者，保守性手術(shù)有遺漏惡性病變的可能，若術(shù)中未見(jiàn)明顯腫物但外觀可疑的卵巢，可行活檢術(shù)后保留卵巢［18］。本組有1例患者術(shù)中見(jiàn)右側(cè)卵巢冠囊腫，右側(cè)卵巢組織水腫增大，未見(jiàn)明顯壞死，遂行右側(cè)卵巢冠囊腫剝除術(shù)，右側(cè)卵巢活檢術(shù)，術(shù)后病理未提示病變。故可對(duì)可疑組織行活檢術(shù)，提高保守性手術(shù)的可能性，同時(shí)避免遺漏惡性病變。

TAKEDA等［8］通過(guò)對(duì)49例急性附件扭轉(zhuǎn)（癥狀開(kāi)始至手術(shù)時(shí)間≤24 h）患者及45例慢性附件扭轉(zhuǎn)（癥狀開(kāi)始至手術(shù)時(shí)間＞3 d）患者的分析，發(fā)現(xiàn)癥狀開(kāi)始至手術(shù)時(shí)間對(duì)手術(shù)方式并無(wú)影響，但慢性附件扭轉(zhuǎn)組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平均高于急性附件扭轉(zhuǎn)組，而術(shù)后止痛藥使用頻率、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)則較急性附件扭轉(zhuǎn)組低。本研究中＜3 d組與≥3 d組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)差異?？赡苡捎诨颊邔偾啻浩谏倥g(shù)者在手術(shù)時(shí)較為謹(jǐn)慎，盡量避免了操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，另外還與該年齡段恢復(fù)能力較強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，青春期女性附件扭轉(zhuǎn)癥狀不典型、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，但可作為鑒別診斷依據(jù)，超聲及CT發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或扭轉(zhuǎn)可疑表現(xiàn)具有一定診斷價(jià)值，但仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)。部分患者因誤診或未予重視從而延誤治療。家長(zhǎng)及青春期女性自身需加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，重視疾病表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就診，以免延誤治療。接診醫(yī)師對(duì)于因下腹痛等原因就診的青春期女性應(yīng)考慮到附件扭轉(zhuǎn)的可能，重視體格檢查，合理利用實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷，及早診斷、盡快治療?？紤]到青春期女性的特殊情況，結(jié)合病史決定是否行保守性手術(shù)，最大限度減少對(duì)患者身心的影響。具體手術(shù)方式對(duì)患者卵巢功能及生育能力的影響尚需更大臨床樣本證明。由于受到各種原因限制，本研究對(duì)患者術(shù)后再發(fā)扭轉(zhuǎn)、月經(jīng)情況、性激素水平、生育功能等隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)尚不完全。

作者貢獻(xiàn)：吳雪清進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；徐欣欣進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫(xiě)論文，論文的修訂；周志陽(yáng)進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋?zhuān)?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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