劉貴浩，楊云濱，耿慶山*，薛允蓮

當前，我國醫(yī)療資源分配不均、大醫(yī)院看病難及醫(yī)患矛盾突出的現(xiàn)象是制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要問題。孕產(chǎn)婦作為一個特殊群體，其孕檢及分娩醫(yī)療機構(gòu)的選擇也極大地反映了醫(yī)療資源利用情況。報道顯示，2016年“全面二孩”政策實施以后，廣州預(yù)計在原有的出生規(guī)模上，每年將增加3萬左右的政策內(nèi)二孩出生［1］，對產(chǎn)科醫(yī)療資源的合理利用提出了巨大的挑戰(zhàn)。本研究期望通過對廣州市孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為及就診醫(yī)療機構(gòu)選擇的分析，為孕產(chǎn)婦合理選擇就診醫(yī)療機構(gòu)及分級診療提供合理的政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年5—9月采用分層典型抽樣的方法，選取廣州市一級、二級和三級醫(yī)院〔分別為增城區(qū)新塘醫(yī)院（現(xiàn)更改為二級醫(yī)院）、增城區(qū)婦幼保健院、中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院〕各1家作為調(diào)查點，隨機選取在調(diào)查點就醫(yī)的孕產(chǎn)婦進行現(xiàn)況調(diào)查。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準。

1.2 研究方法 本調(diào)查在前期研究的基礎(chǔ)上，采用基于Andersen衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型設(shè)計的問卷進行調(diào)查［2］，問卷內(nèi)容包括年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、與醫(yī)院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、初檢孕周、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、活產(chǎn)子女、婚前檢查、不良孕史、產(chǎn)前檢查、選擇早孕建卡機構(gòu)的原因、總體滿意度等。由經(jīng)過培訓(xùn)的人員在調(diào)查前向研究對象闡明本調(diào)查的目的及意義，在征得孕產(chǎn)婦同意的前提下以匿名方式進行問卷調(diào)查。

1.3 質(zhì)量控制 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員嚴格遵循指定的抽樣方法完成逐級抽樣并發(fā)放調(diào)查問卷。采用EpiData 3.0軟件在逐條質(zhì)控基礎(chǔ)上進行雙人數(shù)據(jù)錄入與整理。

本文創(chuàng)新點：

本研究通過對孕產(chǎn)婦的就醫(yī)行為特征及其影響因素進行分析，并創(chuàng)新性地采用決策樹分析對孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機構(gòu)進行了初步探索，這對當前政府倡導(dǎo)的分級診療制度的深入推進具有一定的參考價值，也有利于進一步提高孕產(chǎn)婦衛(wèi)生服務(wù)利用水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，納入決策樹分析；預(yù)測正確率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共發(fā)放問卷700份，回收填寫完整的有效問卷675份，回收問卷有效率為96.4%。年齡為20～43歲，平均年齡（29.2±4.4）歲；孕婦349例（51.7%），產(chǎn)婦326例（48.3%）；文化程度：初中及以下151例（22.4%），高中/中專156例（23.1%），大學(xué)及以上368例（54.5%）；城市265例（39.3%），農(nóng)村410例（60.7%）；婚姻狀況：已婚663例（98.2%），未婚12例（1.8%）；一級醫(yī)院207例（30.7%），二級醫(yī)院219例（32.4%），三級醫(yī)院249例（36.9%）。

2.2 孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為特征 不同年齡、與醫(yī)院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、活產(chǎn)子女、婚前檢查、不良孕史、產(chǎn)前檢查、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)費用低、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)服務(wù)資質(zhì)優(yōu)、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)距離近、總體滿意度的孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)院級別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機構(gòu)的決策樹分析 將年齡、與醫(yī)院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、活產(chǎn)子女、婚前檢查、不良孕史、產(chǎn)前檢查、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)費用低、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)服務(wù)資質(zhì)優(yōu)、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)距離近、總體滿意度為自變量，分別將一級醫(yī)院與二級醫(yī)院、二級醫(yī)院與三級醫(yī)院、一級醫(yī)院與三級醫(yī)院納入決策樹進行分析，賦值情況見表2。采用CHAID法進行預(yù)剪枝處理，父節(jié)點數(shù)設(shè)定為100，子節(jié)點數(shù)設(shè)定為50。決策樹分析結(jié)果顯示，決策樹1的一級醫(yī)院預(yù)測正確率高于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=111.023，P＜0.001）；3個決策樹的總預(yù)測正確率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.274，P＜0.001），其中，決策樹2、3的總預(yù)測正確率高于決策樹1，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。決策樹1顯示，等候時間、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)費用低是決定孕產(chǎn)婦選擇一級或二級醫(yī)院的主要原因（見圖1）；決策樹2顯示，家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠次數(shù)、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)距離近是決定孕產(chǎn)婦選擇二級或三級醫(yī)院的主要原因（見圖2）；決策樹3顯示，家庭年人均純收入、妊娠次數(shù)、活產(chǎn)子女、認為選擇的早孕建卡機構(gòu)距離近是決定孕產(chǎn)婦選擇一級或三級醫(yī)院的主要原因（見圖3）。

表1 不同基本資料的孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機構(gòu)級別比較〔n（%）〕Table 1 Hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women by baseline characteristics and hospital level

表2 孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機構(gòu)級別的決策樹分析賦值表Table 2 Assignment for associated variables for the hospital selected for obtaining healthcare by pregnant and parturient women included in the decision tree models

表3 孕產(chǎn)婦選擇醫(yī)療機構(gòu)級別的決策樹預(yù)測效果Table 3 Prediction effect of decision tree models on the hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women

圖1 孕產(chǎn)婦選擇一級和二級醫(yī)院就診的決策樹1Figure 1 Analysis of choosing primary and secondary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.1 decision tree model

3 討論

孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為、自我保健知識及就醫(yī)態(tài)度直接影響孕產(chǎn)婦及圍生兒的健康狀況，針對孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為開展調(diào)查研究，有利于了解孕產(chǎn)期保健工作出現(xiàn)的新情況和新問題，可為衛(wèi)生行政部門制定決策提供參考依據(jù)。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，利用自編孕產(chǎn)婦就醫(yī)行為調(diào)查問卷［2］對廣州市一級、二級、三級醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦進行調(diào)查，結(jié)果顯示，不同等級醫(yī)院就醫(yī)的孕產(chǎn)婦在年齡、與醫(yī)院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠次數(shù)、有無流產(chǎn)史、有無活產(chǎn)子女、是否參加過婚檢、是否有過不良孕史、是否做過產(chǎn)前檢查、選擇早孕建卡機構(gòu)的原因分別是費用低、服務(wù)資質(zhì)優(yōu)和距離近以及總體滿意度等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；決策樹分析顯示，一級和二級醫(yī)院、二級和三級醫(yī)院、一級和三級醫(yī)院的決策樹總預(yù)測正確率分別為58.7%、73.3%和69.7%。

圖2 孕產(chǎn)婦選擇二級和三級醫(yī)院就診的決策樹2Figure 2 Analysis of choosing secondory and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.2 decision tree model

圖3 孕產(chǎn)婦選擇一級和三級醫(yī)院就診的決策樹Figure 3 Decision tree analysis of choosing primary and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women

產(chǎn)前檢查作為妊娠期常規(guī)檢查項目，是發(fā)現(xiàn)妊娠期不良事件及產(chǎn)科并發(fā)癥的有效手段。2012年我國居民健康素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，在全國參與調(diào)查的98 448例居民中，對正確就醫(yī)、“孕產(chǎn)婦保健卡”建卡機構(gòu)、妊娠期檢查次數(shù)的回答正確率分別為70.3%、43.8%和29.2%，總體形勢不容樂觀［3］。本次調(diào)查顯示，有85.3%的孕產(chǎn)婦做過產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前檢查≥5次者占71.4%，初檢孕周≤12周的比例為80.7%，產(chǎn)前檢查率略低于2007—2011年河南省產(chǎn)前檢查率［4］，產(chǎn)前檢查≥5次者比例略低于劉松等［5］的調(diào)查結(jié)果（74.24%），表明廣州市孕產(chǎn)婦對孕產(chǎn)期衛(wèi)生服務(wù)的利用率仍需要進一步提高，應(yīng)加強對早孕檢查及孕產(chǎn)期知識的健康宣傳普及。

在影響因素分析的基礎(chǔ)上進行決策樹分析，能夠提高決策樹分析的效率、降低預(yù)測風險分值、提高預(yù)測正確率［6］。本研究在單因素分析的基礎(chǔ)上，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行決策樹分析。通過對廣州市孕產(chǎn)婦醫(yī)療機構(gòu)選擇的決策樹分析發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦選擇一級、二級醫(yī)院的行為特征不明顯，主要區(qū)別體現(xiàn)在等候時間的長短及費用問題上，且費用低和等候時間短是孕產(chǎn)婦選擇一級醫(yī)院就診的主要原因。孕產(chǎn)婦選擇二級、三級醫(yī)院的行為特征較為明顯，其中選擇二級醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢次數(shù)不合格情況較多，相對而言選擇三級醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢的依從性較高。有研究指出，流動人口、低學(xué)歷或家庭收入較低的孕產(chǎn)婦對產(chǎn)前檢查的依從性相對較低［7］。本研究結(jié)果顯示三級醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦家庭收入較高、有流產(chǎn)史和不良孕史的比例較高，這與相關(guān)研究結(jié)果［8］是一致的。此外，與三級醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦相比，家庭收入低、到醫(yī)院的距離近及妊娠次數(shù)少是孕產(chǎn)婦選擇一級醫(yī)院就診的主要原因。

通過分析，對孕產(chǎn)婦合理選擇醫(yī)療機構(gòu)提出以下建議：（1）加強分級診療的政策引導(dǎo)，從多層次、多角度滿足高文化程度孕產(chǎn)婦的服務(wù)需求，提高其對國家提供免費服務(wù)的關(guān)注和認可［9］，引導(dǎo)無危險因素的孕產(chǎn)婦去一級或二級醫(yī)院就診，促進孕產(chǎn)婦孕期保健服務(wù)的利用均等化；（2）費用杠桿能引導(dǎo)部分孕產(chǎn)婦選擇一級或二級醫(yī)院就診，但對于家庭收入高的孕產(chǎn)婦效果較差，建議采取多種途徑，如加強對孕產(chǎn)婦孕期保健和宣傳及其他政策措施，引導(dǎo)因家庭收入高去三級醫(yī)院就診的孕產(chǎn)婦合理選擇醫(yī)療機構(gòu)；（3）一級、二級醫(yī)院應(yīng)提高對孕產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢的要求，進一步加強產(chǎn)前檢查方式、內(nèi)容等方面的宣傳教育力度，為孕產(chǎn)婦提供主動的、連續(xù)的、系統(tǒng)的和全程的健康教育服務(wù)［10］。本研究關(guān)于孕產(chǎn)婦選擇一級和二級醫(yī)院的決策樹分析結(jié)果不夠理想，尚需進一步研究增加調(diào)查因素和樣本量進行深入研究，為孕產(chǎn)婦合理選擇一級或二級醫(yī)院提供建議。

作者貢獻：劉貴浩、楊云濱、耿慶山進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；劉貴浩、薛允蓮進行數(shù)據(jù)收集與整理，撰寫論文；薛允蓮進行統(tǒng)計學(xué)處理；劉貴浩進行論文的修訂；楊云濱、耿慶山負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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