陳樹華 薛志梅

（玉溪市第三人民醫(yī)院，云南玉溪653100）

結(jié)核病是臨床上嚴(yán)重威脅到人類健康的主要傳染病，是全球重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題。菌陰肺結(jié)核是痰培養(yǎng)分支桿菌和痰涂片抗酸桿菌均限制為陰性的活動性肺結(jié)核類型，由于該疾病病情具有一定的隱匿性，若患者在最佳時(shí)間內(nèi)得不到有效診斷和治療，可能會轉(zhuǎn)化為涂陽肺結(jié)核。這就要求臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到菌陰肺結(jié)核的臨床特征，并在此基礎(chǔ)上采取安全有效的治療措施。2015年3月-2017年3月在我科及結(jié)核科登記并收治的80例菌陰肺結(jié)核患者作為研究對象，以為菌陰肺結(jié)核的臨床治療和控制提供可靠的臨床依據(jù)，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3 月-2017年3月在我科及結(jié)核科登記并收治的80例菌陰肺結(jié)核患者作為研究對象，其中男性患者48例，女性患者32例，年齡20-85歲，平均年齡（56.47±1.23）歲。

1.2 治療方法

治療方案：根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定的初治菌陰肺結(jié)核治療方案 2HRZ/4HR，2HRZ/4HR3，2HRZ3/4HR3。

2HRZ/4HR即2個(gè)月強(qiáng)化期服用HRZ，4個(gè)月持續(xù)期服用HR；2HRZ/4HR3即2個(gè)月強(qiáng)化期服用HRZ，4個(gè)月持續(xù)期每周3次服用；HR2HRZ3/4HR3即6個(gè)月全程每周3次的間歇治療。其中H代表異煙肼；R代表利福平；Z代表呲嗪酰胺片；我們選用2HRZ/4HR方案。

服用方法：只有利福平依據(jù)患者體重大小計(jì)劃藥物服用量，具體情況為：體重≥50kg者，利福平0.6g/天；體重＜50kg者，利福平0.45g/天。另外異煙肼0.3g/天，呲嗪酰胺片1.5g/天。所有患者治療6個(gè)月。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察分析病灶變化情況。完全吸收：病灶完全吸收或基本吸收；明顯吸收：病灶吸收超過原病灶的1/2；有效吸收：病灶吸收未超過原病灶的1/2；無效吸收：病灶無明顯吸收，甚至出現(xiàn)病灶擴(kuò)大現(xiàn)象；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS20.0，兩組患者的臨床療效計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，以（±s）的形式表示，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

80例患者中出現(xiàn)癥狀者68例（85%），其中咳嗽、咳痰60例，咯血7例，胸悶及胸痛24例，乏力及盜汗25例；12例（15%）患者無癥狀。

2.2 結(jié)核菌素皮試

1例（1.25%）患者未作結(jié)核菌素皮試；79例患者中結(jié)核菌素皮試強(qiáng)陽性20例（25.32%），（+++）46例（58.23%），（++）9 例（11.39%），（+）3 例（3.79%），陰性1例（1.27%）。

2.3 CT檢查結(jié)果

病灶部位主要以尖后段（88.75%）和背段（38.75%）為主；病灶范圍主要涉及1個(gè)（33.75%）或2個(gè)肺葉（40.00%）；形態(tài)以斑點(diǎn)和斑片影（55.00%）為主；空洞以厚壁為主（16.25%）。80例患者治療前的肺CT檢查結(jié)果如表1所示。

表1 80例患者治療前的肺CT檢查[n(%)]

2.4 病灶變化情況

患者用藥1個(gè)月時(shí)的治療有效率為30%，2個(gè)月有效率40%，6個(gè)月有效率為98.75%，表明患者的病情隨著藥物治療時(shí)間的增長而得到明顯改善，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P＜0.05）。患者經(jīng)藥物治療后1個(gè)月、2個(gè)月和6個(gè)月的病灶變化情況如表2所示。

3 討論

3.1 菌陰肺結(jié)核的特點(diǎn)

菌陰肺結(jié)核患者因常見于結(jié)核病發(fā)病早期或病變較輕者，故臨床癥狀表現(xiàn)出一定的隱匿性，大部分患者需要經(jīng)過專業(yè)體檢才能發(fā)現(xiàn)。菌陰肺結(jié)核患者的常見臨床癥狀為：疲倦乏力、盜汗、咳嗽、胸悶、咯血和呼吸困難等；結(jié)核菌檢出陰性可能受到以下因素的限制：結(jié)核病為增值性；病變處于休眠或半休眠狀態(tài)，排菌不持續(xù)。

3.2 肺CT檢查的特點(diǎn)

①病灶部位主要以尖后段和背段為主；②病灶多灶性和多形性；③病變嚴(yán)重程度不一致；④病變吸收緩慢，增值病變及干酪性病變在30d內(nèi)的變化幅度較??；⑤病變可能發(fā)生在1個(gè)或多個(gè)肺段中。基于上述特點(diǎn)，應(yīng)積極組織對菌陰肺結(jié)核患者進(jìn)行病理學(xué)檢查，針對無法接受有創(chuàng)檢查的患者，可對其進(jìn)行診斷性治療，以達(dá)到治療及“投石問路”的診斷目的，在治療過程中盡量不采用氨基糖胺類、喹諾酮類藥物，以免發(fā)生誤導(dǎo)，作出錯(cuò)誤結(jié)論。

表2 藥物治療后的病灶及空洞變化情況[n(%)]

3.3 抗結(jié)核藥物治療

抗結(jié)核藥物治療在幫助醫(yī)師明確患者病灶吸收和空洞閉合情況等方面有較大的價(jià)值。通常情況下，抗結(jié)核藥物服用后，病灶最佳吸收時(shí)期在2-3個(gè)月內(nèi)，本組患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月時(shí)的治療有效率為30%，2個(gè)月有效率40%，6個(gè)月有效率為98.75%。

3.4 結(jié)核菌素皮試

結(jié)核菌素皮試是用于判斷患者是否感染結(jié)核菌的一種有效細(xì)胞免疫學(xué)方法，陽性表明結(jié)核菌感染情況已超出機(jī)體所能承受的范圍，提示體內(nèi)可能發(fā)生活動性病變。本文研究中結(jié)核菌素皮試結(jié)果顯示：1例（1.25%）患者未作結(jié)核菌素皮試；79例患者中結(jié)核菌素皮試強(qiáng)陽性20例（25.32%），（+++）46例（58.23%），（++）9 例（11.39%），（+）3 例（3.79%），陰性1例（1.27%）。

綜上所述，基于部分菌陰肺結(jié)核患者難以接受電子支氣管鏡、胸腔鏡等有創(chuàng)檢查手段，故為了進(jìn)一步滿足患者的心理承受、身體耐受需求，應(yīng)針對菌陰肺結(jié)核診斷開展多種檢測項(xiàng)目。本文研究表明，抗結(jié)核藥物治療后，對患者的病灶吸收程度進(jìn)行觀察可幫助病情診斷；病灶位于活動性結(jié)核的好發(fā)部位，提示患有肺結(jié)核的可能性較大。

［1］柳毅，胡燕霞，梅同華，等.肺間質(zhì)樣改變的痰菌陰性肺結(jié)核11例臨床誤診分析[J].中華傳染病雜志，2013，31（8）：496-498.

［2］郭新枝，陳裕，于永敏，等.痰液BACTEC-MGIT960快速結(jié)核菌培養(yǎng)對菌陰肺結(jié)核的臨床診斷價(jià)值[J].中國藥物與臨床，2013，13（2）：201-202.

［3］李曉月，安軍，李琦.痰聚合酶鏈反應(yīng)和血清結(jié)核抗體檢測等指標(biāo)在菌陰肺結(jié)核診斷中的臨床意義[J].臨床肺科雜志，2012，17（3）：543-544.

［4］施伎蟬，蔣賢高，朱海燕，等.T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J].中華臨床感染病雜志，2012，05（2）：108-109.

［5］李曉非，梁桂亮，呂松琴，等.三種免疫學(xué)方法對菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核檢測結(jié)果比較[J].中國防癆雜志，2014，36（12）：1105-1107.