胡洋，樓葉琳，吳海嘯，吳漢，楊慶，馬敏

浙江大學金華醫(yī)院，金華市中心醫(yī)院泌尿外科，浙江金華市321000

混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)是指由于急迫和用力、噴嚏、咳嗽等腹壓增高所引起尿液不自主從尿道外口滲漏[1]，具有壓力性尿失禁及急迫性尿失禁特點的一類尿失禁，占全部尿失禁發(fā)病率的29%～61%[2]。2006年我國6大地區(qū)(西北、西南、華北、華東、東北、中南)多中心大樣本流行病學調(diào)查顯示，我國成年女性MUI患病率達9.4%[3]。MUI被認為“社交癌”，嚴重影響患者生活質(zhì)量，迄今尚無確切療效的單一治療方法。尿道懸吊術(shù)治療對于MUI有肯定療效，但其治愈率遠低于單純壓力性尿失禁[4]。手術(shù)對MUI患者中壓力性癥狀的改善有相對肯定的療效，但對于MUI患者中急迫性癥狀的改善尚存在爭議，加之手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥及風險，因此相對于單純性壓力性尿失禁而言，MUI手術(shù)治療前更需要進行全面系統(tǒng)的評估[5]。

尿動力學檢查作為尿失禁指南中的有創(chuàng)治療前必查項目，對尿失禁的診治和療效評估有重要意義。但是，尿動力學檢查是有創(chuàng)檢查，易出現(xiàn)尿道損傷、尿路感染等并發(fā)癥[6]，而且受檢查環(huán)境的影響，容易出現(xiàn)假陰性。超聲檢查因其具有經(jīng)濟、便捷、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)勢，可以清晰顯示尿道膀胱以及周圍結(jié)構(gòu)，并從形態(tài)學角度為女性尿失禁診治提供參考。不過目前超聲檢查大部分集中在對女性壓力性尿失禁研究中，對MUI缺乏研究。因此，本研究擬通過經(jīng)會陰盆底超聲與尿動力學檢查對MUI患者全面檢查，觀察不同類型MUI患者之間差異及其兩種檢查方法的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月至2017年12月于本院門診就診的MUI女性患者118例，符合2002年國際尿控協(xié)會[7]的MUI診斷標準。

納入標準：①年齡18歲以上；②依據(jù)病史、排尿日記、生活質(zhì)量問卷量表、婦科檢查、尿失禁誘發(fā)試驗確診為MUI；③同意進行經(jīng)會陰盆底超聲和尿動力學檢查，并簽署知情同意書。

排除標準：①盆腔臟器脫垂；②既往有抗尿失禁手術(shù)或盆腔手術(shù)史；③并發(fā)神經(jīng)源性膀胱、泌尿系統(tǒng)感染和精神疾病。

所有女性MUI患者在進行經(jīng)會陰盆底超聲和尿動力學檢查前進行下尿路癥狀、生活質(zhì)量問卷(King's Health Questionnaire,KHQ)[8]和3 d排尿日記收集，然后依據(jù)患者問卷結(jié)果將MUI分為3種類型，其中壓力性為主混合性尿失禁(S-MUI)51例，急迫性為主混合性尿失禁(U-MUI)34例，兩者相當混合性尿失禁(E-MUI)33例。

對照組選擇同期非下尿路癥狀就診的女性上尿路疾病(腎結(jié)石或腎腫瘤)患者30例。

所有研究對象都采集病史，記錄基本臨床資料。四組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、生育次數(shù)、首次生育年齡、患病距首次生育時間和患病時間均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究為前瞻性單盲對照性研究。研究方案經(jīng)浙江大學附屬金華醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

所有患者在先行經(jīng)會陰盆底超聲檢查，再行尿動力學檢查。

1.2.1 經(jīng)會陰盆底超聲檢查

超聲檢查采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，腹部容積探頭，探頭頻率為4～8 MHz?；颊甙螂走m度充盈約200～250 ml，取膀胱截石位，探頭表面涂以中性耦合劑，分開大陰唇，上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，矢狀切面顯示恥骨聯(lián)合、膀胱及尿道。測量膀胱頸移動度，將靜息及Valsalva狀態(tài)下的圖像凍結(jié)并儲存入計算機，并使用4DView軟件進行圖像后期測量。于二維矢狀面圖像上以恥骨聯(lián)合下緣為原點建立坐標軸(X、Y)，測量膀胱頸口移動度(靜息及Valsalva狀態(tài)下膀胱頸口移動距離)、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離、尿道前傾角(通過膀胱頸口及尿道膝部連線與X軸夾角)。見圖1。

1.2.2 尿動力學檢查

使用UDS120尿動力學檢查儀(加拿大LAΒORIE公司)，檢查內(nèi)容及診斷標準參考國際尿控協(xié)會的規(guī)定[9]。①尿道壓力曲線：限流管分別和膀胱測壓管和尿道測壓管相連，灌注速度為2 ml/min，重新將各管道置零。將三腔管連接后調(diào)整信號，然后以100 ml/s流速注入37℃預(yù)溫的生理鹽水約150 ml；以1 mm/s的牽引速度勻速牽拉三腔測壓管，同時記錄靜止期及應(yīng)力期尿道壓力分布曲線圖。②壓力-尿流率曲線：囑患者躺于分娩床(呈30°角)，取截石位，常規(guī)消毒，將14F的導尿管插入膀胱，測其殘余尿量，再插入8F的三腔測壓管，同時將14F直腸氣囊測壓管置于直腸；將各管道于恥骨聯(lián)合位置置零，連接各測壓管；囑患者咳嗽，調(diào)整壓力信號，然后以60 ml/s流速注入37℃預(yù)溫生理鹽水；當膀胱充盈至約200 ml時，囑患者做Valsalva動作或連續(xù)逐漸用力咳嗽3～5聲，觀察是否有尿液漏出和逼尿肌過度活動表現(xiàn)，并記下此時腹壓大??；如果未見漏尿，重復(fù)以上操作3次，直至患者出現(xiàn)強烈尿意或不自主漏尿后停止灌注，囑患者坐起排尿，記錄下插管時排尿曲線。

表1 四組一般資料比較

圖1 經(jīng)會陰盆底二維矢狀圖及測量示意圖

所有患者接受完兩項檢查后需完成一份關(guān)于兩種檢查方法舒適性的問卷，其中包括優(yōu)于、差于及相同3個選項。

1.3 統(tǒng)計學分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析。數(shù)據(jù)結(jié)果以(xˉ±s)或M(Q75-Q25)表示。正態(tài)分布計量資料采用單因素方差分析，非正態(tài)分數(shù)計量資料采用Kruskal-Wallis檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩者相關(guān)性采用典型相關(guān)分析法。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)會陰盆底超聲

S-MUI患者膀胱尿道后角、尿道前傾角、恥骨聯(lián)合下緣與膀胱頸口距離、膀胱頸口移動度均顯著大于對照組(P＜0.001)。U-MUI患者膀胱壁厚度及E-MUI患者膀胱頸口移動度均大于對照組(P＜0.05)。U-MUI患者膀胱尿道后角、尿道前傾角、恥骨聯(lián)合下緣與膀胱頸口距離、膀胱頸口移動度均顯著小于S-MUI患者(P＜0.001)，而膀胱壁厚度大于 S-MUI患者(P＜0.01)；E-MUI患者膀胱尿道后角、尿道前傾角、恥骨聯(lián)合下緣與膀胱頸口距離、膀胱頸口移動度均小于S-MUI患者(P＜0.05)。E-MUI患者膀胱壁厚度小于U-MUI患者(P＜0.01)，而膀胱頸口移動度大于U-MUI患者(P＜0.05)。見表2。

2.2 尿動力學檢查

S-MUI患者最大尿道閉合壓、功能尿道長度顯著小于對照組(P＜0.001)；U-MUI患者最大尿流率、尿量小于對照組(P＜0.05)，而尿道開放時逼尿肌壓、最大尿流率時逼尿肌壓、逼尿肌過度活動均顯著大于對照組(P＜0.001)；E-MUI患者最大尿流率時逼尿肌壓大于對照組(P＜0.05)，而最大尿道閉合壓小于對照組(P＜0.05)。U-MUI患者最大尿流率、尿量小于S-MUI患者(P＜0.01)，而尿道開放時逼尿肌壓、最大尿流率時逼尿肌壓、逼尿肌過度活動、最大尿道閉合壓、功能尿道長度均大于S-MUI患者(P＜0.01)；E-MUI患者功能尿道長度均大于S-MUI患者(P＜0.01)；E-MUI患者最大尿流率大于U-MUI患者(P＜0.05)，而尿道開放時逼尿肌壓、最大尿流率時逼尿肌壓顯著小于U-MUI患者(P＜0.001)。見表3。

2.3 兩種檢查方法相關(guān)性及舒適性

2.3.1 兩種檢查方法相關(guān)性

超聲參數(shù)與尿動力學指標的典型相關(guān)分析得出5對典型變量。其中第1對典型變量間的相關(guān)性有統(tǒng)計學意義(r1=0.886,P=0.007)；同時，這對典型變量可解釋66.67%的信息量。見表4。第1對典型變量的相關(guān)關(guān)系主要表現(xiàn)為膀胱頸口移動度、尿道前傾角、恥骨聯(lián)合下緣與膀胱頸口距離，與最大尿流率時逼尿肌壓、功能尿道長度之間呈負相關(guān)；而膀胱壁厚度與最大尿流率時逼尿肌壓、功能尿道長度之間呈正相關(guān)。見表5、表6。

2.3.2 兩種檢查方法舒適性

82.3 %患者認為經(jīng)會陰盆底超聲檢查舒適性優(yōu)于尿動力學檢查，耐受性更好；10.6%患者認為兩種檢查舒適性差不多；只有7.1%患者認為尿動力學檢查舒適性優(yōu)于超聲檢查。其中，70%對照組患者、89.7%S-MUI患者、80.0%U-MUI患者及82.8%E-MUI患者認為經(jīng)會陰盆底超聲檢查舒適性優(yōu)于尿動力學檢查。

表2 各組間超聲相關(guān)參數(shù)比較

表3 各組間尿動力學相關(guān)參數(shù)比較

表4 超聲檢查參數(shù)與尿動力學指標的典型相關(guān)系數(shù)及其檢驗結(jié)果

表5 超聲檢查參數(shù)第1對典型變量與原變量的相關(guān)系數(shù)

表6 尿動力學指標第1對典型變量與原變量的相關(guān)系數(shù)

3 討論

MUI是中老年婦女常見病，發(fā)病率隨婦女年齡的增加而上升，嚴重影響患者生活質(zhì)量。MUI臨床表現(xiàn)具有多樣性及復(fù)雜性，單純根據(jù)患者主觀描述的癥狀及臨床體格檢查往往不能反映疾病的本質(zhì)，因此無法準確對MUI患者做出全面評估，提供有效治療手段。盡管詳細的病史、有效問卷及全面體格檢查對于尿失禁的診斷非常重要，但是與單純性壓力性尿失禁相比，MUI患者尿失禁癥狀較重，以至于不能準確反映尿失禁發(fā)生時情況，不能通過量表問診來準確判斷及制定治療方案[10]。

目前，大家公認尿動力學檢查有助于對MUI進行準確診斷。本研究也證實，不同類型MUI的尿動力學檢查指標存在顯著性差異，尤其在S-MUI和U-MUI兩組患者參數(shù)中表現(xiàn)明顯。S-MUI患者最大尿道閉合壓最小、功能尿道長度最短，這一結(jié)果與單純性壓力性尿失禁患者尿動力學特點相似；U-MUI患者膀胱尿量最少、逼尿肌肌過度活動出現(xiàn)頻率最高，這一結(jié)果與單純性急迫性尿失禁患者尿動力學特征相似。另外，U-MUI患者最大尿流率最低、尿道開放時逼尿肌壓及最大尿流率時逼尿肌壓最高，可能與其存在功能性出口梗阻相關(guān)。有研究報道，這可能與壓力誘發(fā)逼尿肌過度活動機制相關(guān)[10]。因患者存在尿道括約肌功能不全，當用力、噴嚏、咳嗽等壓力增高情況下，膀胱頸口開放，尿液流入近端尿道，誘發(fā)尿道-逼尿肌反射，進而導致逼尿肌不自主收縮，出現(xiàn)尿急和急迫性尿失禁[11-12]。

盡管存在檢查環(huán)境不適應(yīng)、患者緊張等因素，尿動力學檢查時不能準確再現(xiàn)患者的癥狀，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，尤其是患有尿急癥狀患者，但是本研究仍然發(fā)現(xiàn)65%U-MUI、33%E-MUI及19%S-MUI患者尿動力學檢查結(jié)果存在逼尿肌過度活動，這結(jié)果與Digesu等[13]的報道相似。目前有研究證實[14]，術(shù)前存在逼尿肌過度活動MUI患者臨床手術(shù)療效差，從而影響臨床治療方案選擇。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，術(shù)前逼尿肌過度活動和高尿道開放時逼尿肌壓是導致MUI患者吊帶懸吊手術(shù)失敗的兩個獨立危險因素。Gamble等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿動力學表現(xiàn)為膀胱測壓容量、逼尿肌過度活動出現(xiàn)時膀胱容量、最大尿道閉合壓和最大尿流率等指標偏低患者，術(shù)后容易出現(xiàn)持續(xù)性逼尿肌過度活動。

盡管尿動力學檢查有利于尿失禁的診斷和分型，但其是有創(chuàng)檢查，易出現(xiàn)尿道損傷、血尿、尿路感染等并發(fā)癥，無法實時觀察下尿路形態(tài)學改變。雖然影像尿動力學檢查也可以同步觀察患者尿路形態(tài)學的變化，但仍有暴露于X線下風險。超聲檢查因其實時性強、無輻射、操作簡便而被臨床普遍采用，尤以經(jīng)會陰盆底超聲檢查在壓力性尿失禁患者的診斷中應(yīng)用最為廣泛[18]。

目前國內(nèi)外女性尿失禁超聲的應(yīng)用研究主要涉及經(jīng)腹、經(jīng)會陰、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)陰道口二維及三維超聲檢查等途徑，上述檢查具有各自的優(yōu)缺點。經(jīng)腹超聲容易受肥胖及腹腔內(nèi)臟器的影響而不能清晰顯示膀胱頸。經(jīng)陰道超聲由于探頭的擠壓會影響膀胱頸的解剖位置及活動度。經(jīng)直腸超聲需將探頭置入直腸，給患者造成身體的不適，耐受性比較差。經(jīng)會陰超聲操作相對簡單，對患者影響小，但對檢查者專業(yè)性要求比較高。女性尿失禁患者在進行二維超聲檢測時多采取截石位，膀胱適度充盈，以利于膀胱頸及近端尿道在靜息、Valsalva及縮肛狀態(tài)下的動態(tài)觀察。Huang等[19]采用直接測量靜息及Valsalva狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離來標示膀胱頸的位置。目前，國內(nèi)外學者普遍認為膀胱頸移動度＞10 mm、壓力期尿道膀胱后角≥110°是診斷壓力性尿失禁最有價值的客觀指標[20]。Sendag等[21]對30例壓力性尿失禁患者及17例對照的研究指出，膀胱頸移動度＞15 mm、尿道膀胱后角＞120°時敏感性分別為96%、53%，特異性分別為85%、100%。本研究也發(fā)現(xiàn)，S-MUI患者膀胱尿道后角、尿道前傾角、恥骨聯(lián)合下緣與膀胱頸口距離、膀胱頸口移動度均明顯大于其他各組，這也說明S-MUI的發(fā)生可能與尿道周圍支持缺陷有關(guān)，尿道過度活動從而導致尿道控尿功能下降[22-23]。因為吊帶懸吊手術(shù)可以改善上述指標，從而進一步證實S-MUI患者吊帶手術(shù)術(shù)后療效較好[21,24]。

本研究發(fā)現(xiàn)，U-MUI患者膀胱壁厚度最厚，這可能與高尿道開放時逼尿肌壓、最大尿流率時逼尿肌壓、逼尿肌過度活動出現(xiàn)頻率高相關(guān)[25]。Carr等[26]研究指出，膀胱壁厚度與功能尿道長度呈正相關(guān)，這可能與功能尿道梗阻導致膀胱壁增厚有關(guān)。這一結(jié)果與本研究相似，因此超聲檢查可以通過檢測膀胱壁厚度有效地預(yù)測逼尿肌過度活動。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查多項參數(shù)與功能尿道長度呈負相關(guān)，尤其是對于S-MUI患者。

本研究存在很多不足之處。①樣本量少，仍需大樣本、多中心研究，以便推廣；②缺少手術(shù)相關(guān)診療曲線來確定不同類型MUI的超聲檢查參數(shù)和尿動力學檢查指標最佳閾值；③缺乏隨訪資料，不能運用相關(guān)檢查參數(shù)來預(yù)測疾病的進展。

總之，在不同類型MUI患者臨床評估方面，經(jīng)會陰盆底超聲檢查與尿動力學檢查存在顯著相關(guān)性。與尿動力學檢查相比，經(jīng)會陰盆底超聲檢查因其廉價、舒適性和安全性而容易被廣大患者接受。尤其對于S-MUI患者，超聲檢查可以準確直觀評估膀胱頸位置，從而有利于手術(shù)方案選擇。對于U-MUI患者，超聲檢查可以通過測量膀胱壁厚度來間接反映膀胱出口梗阻，預(yù)測逼尿肌過度活動。

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