郭楚英，呂軍，吳敏方，魏雪輝

1.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，上海市200125；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海市200433

研究顯示，我國(guó)重性精神疾病患者人數(shù)已超過(guò)1600萬(wàn)[1]。重性精神疾病發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的社會(huì)功能[2]。重性精神疾病因其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率，給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果的同時(shí)，也帶來(lái)巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。做好重性精神疾病患者服務(wù)和管理工作，既能有效提升患者健康獲得感，也是維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的需要。

上海市2004年開(kāi)始實(shí)施重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(“686”項(xiàng)目)[3]，2009年開(kāi)始將重性精神疾病管理治療工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[4]。

本文旨在對(duì)工作中登記在冊(cè)的重性精神疾病患者進(jìn)行分析，以掌握本區(qū)患者基本現(xiàn)狀，為加強(qiáng)防控決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇截止2016年3月1日登記在國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中的所有金山區(qū)重性精神病患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按知情同意原則納入國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)的精神病患者；②被具備精神障礙診斷資質(zhì)和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等6類金山區(qū)常住重性精神病患者。

1.2 方法

設(shè)計(jì)表格發(fā)放轄區(qū)精神衛(wèi)生中心，收集在冊(cè)重性精神病患者基本情況(編號(hào)、姓名、性別、年齡、住址、文化程度、家族史、民族、婚姻狀況、職業(yè)、收入、診斷、疾病分類、危險(xiǎn)等級(jí)分類、殘疾等級(jí)等)，從國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中導(dǎo)出登記在冊(cè)的所有重性精神疾病患者的相關(guān)信息數(shù)據(jù)，整理成Excel表格，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 在冊(cè)重性精神病患者一般情況

截至2016年3月1日，金山區(qū)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者5315人，其中按照國(guó)家686項(xiàng)目管理重性精神疾病患者4778人，檢出率6.12‰；在管患者5305人，病情穩(wěn)定5244人，在管患者穩(wěn)定率98.85%；社會(huì)參與率84.83%；嚴(yán)重精神障礙患者檢出率6.67‰；檢出患者管理率99.81%；檢出患者規(guī)范管理率99.55%。

4778例重性精神病患者中，以精神分裂癥為主，占54.40%，其次為精神發(fā)育遲滯，占37.36%，癲癇所致精神障礙、分裂情感性障礙、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病4種疾病合計(jì)僅占8.25%。

2.2 人口學(xué)特征

4778例在冊(cè)重性精神病患者中，男性2342例，檢出率為5.93‰；女性2436例，檢出率為6.40‰。女性檢出率高于男性(χ2=6.707,P＜0.05)。在冊(cè)重性精神病患者中，以18～59歲勞動(dòng)力人口為主，占67.73%；文化程度以初中及以下患者為主，占86.44%；婚姻狀況中已婚占55.67%，另有40.46%的患者為未婚或離婚(未婚為33.93%，離婚為6.53%)；有重性精神病家族史患者占12.24%；經(jīng)濟(jì)狀況以非貧困為主，占80.22%；職業(yè)以農(nóng)民為主，占42.42%，其次為無(wú)業(yè)，占34.32%，除農(nóng)民和學(xué)生外，目前有17.69%的患者處于在職狀態(tài)。

2.3 在冊(cè)重性精神病患者管理情況

4778例在冊(cè)重性精神病患者中，基礎(chǔ)管理分級(jí)中穩(wěn)定患者占99.10%；參與社會(huì)情況中，僅有18.08%的患者參與正常工作，54.54%的患者參與簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng)，另有15.17%的患者不參與社會(huì)；0.80%為易肇事、肇禍患者；研究中所有患者享受國(guó)家686項(xiàng)目管理。見(jiàn)表1。

2.4 在冊(cè)重性精神病患者殘疾類型及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4778例在冊(cè)重性精神病患者中，除34.16%患者殘疾類型未鑒定外，以智力殘疾占比最高(35.79%)，其次為精神殘疾(29.34%)；殘疾等級(jí)劃分中，以0級(jí)占比最高(34.16%)，其他依次為三級(jí)(26.64%)、四級(jí)(24.28%)，二級(jí)(10.11%)和一級(jí)(4.81%)；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估中，以0級(jí)占比最高(99.27%)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為4級(jí)和5級(jí)的患者人數(shù)為0。見(jiàn)表2。

表2中，殘疾等級(jí)依據(jù)《殘疾人殘疾分類和分級(jí)》進(jìn)行評(píng)定。一級(jí)：世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表Ⅱ(WHO Disability Assessment Schedule II,WHO-DASⅡ)值≥116分，適應(yīng)行為極重度障礙；生活完全不能自理，忽視自己的生理、心理的基本要求；不與人交往，無(wú)法從事工作，不能學(xué)習(xí)新事物；需要環(huán)境提供全面、廣泛的支持，生活長(zhǎng)期、全部需他人監(jiān)護(hù)。二級(jí)：WHO-DASⅡ值106～115分，適應(yīng)行為重度障礙；生活大部分不能自理，基本不與人交往，只與照顧者簡(jiǎn)單交往，能理解照顧者的簡(jiǎn)單指令，有一定學(xué)習(xí)能力；監(jiān)護(hù)下能從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)；能表達(dá)自己的基本需求，偶爾被動(dòng)參與社交活動(dòng)；需要環(huán)境提供廣泛的支持，大部分生活仍需他人照料。三級(jí)：WHO-DASⅡ值96～105分，適應(yīng)行為中度障礙；生活上不能完全自理，可以與人進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，能表達(dá)自己的情感；能獨(dú)立從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)，能學(xué)習(xí)新事物，但學(xué)習(xí)能力明顯比一般人差；被動(dòng)參與社交活動(dòng)，偶爾能主動(dòng)參與社交活動(dòng)；需要環(huán)境提供部分的支持，即所需要的支持服務(wù)是經(jīng)常性的、短時(shí)間的需求，部分生活需由他人照料。四級(jí)：WHO-DASⅡ值52～95分，適應(yīng)行為輕度障礙；生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有時(shí)忽略個(gè)人衛(wèi)生；能與人交往，能表達(dá)自己的情感，體會(huì)他人情感的能力較差，能從事一般的工作，學(xué)習(xí)新事物的能力比一般人稍差；偶爾需要環(huán)境提供支持，一般情況下生活不需要由他人照料。

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》[2]進(jìn)行評(píng)定，共分為6級(jí)。0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物；能被勸說(shuō)制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止；包括自傷、自殺。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為；無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。

2.5 在冊(cè)重性精神病患者治療方式和就診情況

4778例在冊(cè)重性精神病患者中，治療方式以門診為主，占76.50%，仍有15.11%的患者未采取治療措施，無(wú)自行購(gòu)藥治療患者；45.02%的患者能夠定期就診；45.44%的患者有人陪診，22.02%的患者自行就診。見(jiàn)表3。

表1 金山區(qū)在冊(cè)重性精神病患者管理情況分析

表2 金山區(qū)在冊(cè)重性精神病患者殘疾類型、等級(jí)、社會(huì)面分類及分險(xiǎn)等級(jí)分析

表3 金山區(qū)在冊(cè)重性精神病患者治療方式、及時(shí)性和就診方式分析

3 討論

重性精神病是一種臨床表現(xiàn)為妄想、幻覺(jué)、思維紊亂、行為異常、社會(huì)生活能力障礙等精神性癥狀的一組疾病，以精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、偏執(zhí)型精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙等六種疾病最為常見(jiàn)[5]。根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》及《上海市精神衛(wèi)生條例》相關(guān)工作要求，金山區(qū)在為精神疾病患者提供全病程服務(wù)管理的基礎(chǔ)上，繼續(xù)做好“陽(yáng)光心園”的康復(fù)指導(dǎo)工作，確保患者能在社區(qū)穩(wěn)定康復(fù)。在重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，定期滾動(dòng)排查疑似患者、強(qiáng)化在冊(cè)患者日常管理、加強(qiáng)重點(diǎn)患者動(dòng)態(tài)管控、積極落實(shí)相關(guān)服務(wù)政策，確保全區(qū)社會(huì)和諧穩(wěn)定。充分運(yùn)用各項(xiàng)工作機(jī)制，強(qiáng)化從患者隨訪管理、疑似患者排查，到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、重點(diǎn)患者排摸，再到高風(fēng)險(xiǎn)患者管理措施落實(shí)和信息交換等各環(huán)節(jié)管理，確保登記在冊(cè)患者“三清”(底數(shù)清、病情清、去向清)、“三落實(shí)”(治療落實(shí)、康復(fù)落實(shí)、監(jiān)護(hù)落實(shí))。此外，在積極做好患者救治救助及服務(wù)管理工作的同時(shí)，充分運(yùn)用各種宣傳方式提高社區(qū)居民心理健康知識(shí)和素養(yǎng)，積極開(kāi)展心理咨詢和心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)，以滿足公眾日益增長(zhǎng)的心理健康和精神衛(wèi)生防治等方面的需求。

結(jié)果顯示，金山區(qū)在冊(cè)重性精神病患者共4778例，檢出率為6.12‰，低于2012年長(zhǎng)寧區(qū)精神疾病的流行病學(xué)特征分析的6.84‰[6]及1998年中國(guó)七個(gè)地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查的11.18‰[7]，但高于2012年銀川市興慶區(qū)重性精神疾病流行病學(xué)調(diào)查的1.95‰[8]，也高于上海相關(guān)區(qū)，如松江區(qū)。其中精神分裂癥占一半以上，檢出率為3.33‰，其次為精神發(fā)育遲滯(2.29‰)，此結(jié)果與長(zhǎng)寧區(qū)流行病學(xué)特征分析及以往國(guó)內(nèi)區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相一致[6,9]。這一方面可能與金山區(qū)人口相對(duì)固定，且定期進(jìn)行疑似患者排摸、定期隨訪，切實(shí)做到“三清”、“三落實(shí)”有關(guān)；另一方面說(shuō)明金山區(qū)精神衛(wèi)生工作基礎(chǔ)相對(duì)較好，但仍需加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作建設(shè)，提高精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

從人口學(xué)特征上看，男女比例相當(dāng)，無(wú)明顯差異，文化程度和婚姻質(zhì)量較低，在職人員比例低，與費(fèi)龍才等[10]研究結(jié)果類似?；颊吣挲g集中在18～59歲，考慮與此年齡段人群面臨就業(yè)困難、基本無(wú)工作、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈或社會(huì)歧視等有關(guān)，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7,11]。金山區(qū)在冊(cè)重性精神病患者經(jīng)濟(jì)狀況以非貧困為主，占80.22%，這與既往國(guó)內(nèi)其他地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相駁[12]，考慮可能與金山區(qū)貧困標(biāo)準(zhǔn)劃定有關(guān)。本區(qū)主要將低保和低收入均劃入貧困范疇，人均收入低于本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)(2015年是每人每月790元)和低收入困難家庭需申請(qǐng)專項(xiàng)救助經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定(2015年人均可支配收入低于1580元)，此外只要高于低保和低收入水平，不管多少即為非貧困。

本次分析的患者中，治療期間不規(guī)則就診和未門診治療的比例較高，與世界衛(wèi)生組織對(duì)我國(guó)精神疾病治療率所做調(diào)查顯示的患者就診率和住院治療比例低結(jié)果類似[13]，這可能與公眾對(duì)精神疾病缺乏認(rèn)識(shí)和了解，對(duì)患者及其家屬存在偏見(jiàn)和歧視，致使患者及其家屬普遍存在“病恥感”，不愿意或不敢接受治療和心理干預(yù)，延誤治療，加重病情有關(guān)。所以，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者服藥的隨訪督導(dǎo)工作，加強(qiáng)有關(guān)服藥知識(shí)教育工作；同時(shí)，應(yīng)廣泛開(kāi)展精神衛(wèi)生知識(shí)教育，提高公眾精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率，進(jìn)而促進(jìn)患者正確選擇就醫(yī)方式。

隨著《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》及《上海市精神衛(wèi)生條例》的頒布，有力地推動(dòng)了我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)，使我國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)更進(jìn)一步；同時(shí)也將促使公眾對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的了解。重性精神疾病患者多需長(zhǎng)期服藥控制病情，長(zhǎng)期服藥可導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，因此，為重性精神疾病患者提供健康體檢，既可及時(shí)了解患者藥物療效，也使重性精神疾病患者享有基本健康權(quán)利[14]。

根據(jù)《重性精神疾病危險(xiǎn)度評(píng)估》的6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)及以上患者占0.73%，轄區(qū)內(nèi)在冊(cè)重性精神病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生率低于2010年底“686”項(xiàng)目地區(qū)管理治療的重性精神疾病患者的平均肇事、肇禍率(1.1%)[3]，這一方面可能是“686”項(xiàng)目經(jīng)過(guò)多年來(lái)堅(jiān)持不懈地創(chuàng)新工作機(jī)制，全面貫徹落實(shí)“醫(yī)院-社區(qū)一體化”的管理治療模式；另一方面可能與本區(qū)積極開(kāi)展精神障礙患者服務(wù)管理工作，采取“多對(duì)一”管理模式(即醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)民警、綜治干部、助殘員、志愿者組成管理團(tuán)隊(duì)向社區(qū)重點(diǎn)患者開(kāi)展服務(wù))，擴(kuò)大免費(fèi)服藥藥品種類并減免患者化驗(yàn)檢查費(fèi)用，實(shí)行請(qǐng)假離院患者“雙向評(píng)估”規(guī)定(即病情評(píng)估和社區(qū)監(jiān)護(hù)力評(píng)估)等一系列管理措施有關(guān)。

重性精神疾病患者一般不能正確認(rèn)識(shí)自身疾病，缺乏現(xiàn)實(shí)判斷能力，長(zhǎng)期患病造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。研究中顯示僅有18.08%的患者參與正常工作，54.54%的患者參與簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng)。因此，掌握和明確患者需求，對(duì)完善精神疾病患者的康復(fù)措施，提高患者的生活質(zhì)量，合理分配社區(qū)服務(wù)資源，促進(jìn)社會(huì)安定具有重要意義[15]。此外，切實(shí)了解患者的需求，為患者提供針對(duì)性的健康監(jiān)測(cè)和康復(fù)服務(wù)，可幫助患者更好地回歸社會(huì)。

其他精神病干預(yù)方法，如使用電子防復(fù)發(fā)干預(yù)系統(tǒng)以及隨訪護(hù)理服務(wù)，能夠有效滿足精神病干預(yù)的需求[16]。此外，體育鍛煉能夠有效提高精神分裂癥患者的治療效率[17]。還有研究認(rèn)為常規(guī)的篩查和有效的防自殺干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者非常重要[18]。對(duì)患者進(jìn)行心理教育對(duì)減少精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)也非常重要[19]。通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)在通信手段以及設(shè)備，對(duì)其進(jìn)行每日短信提醒，能夠有效提高患者的服藥率，降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率[20]。

綜上所述，以精神分裂癥為主的重性精神疾病防治已成為我區(qū)的一項(xiàng)重要工作，患者選擇正確就醫(yī)方式的比例明顯偏低。在今后的工作中需要不斷加強(qiáng)精神衛(wèi)生宣傳、健康教育與咨詢服務(wù)[21]；政府部門[22]還應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)重性精神疾病患者的救治力度，提供更多的免費(fèi)藥品供應(yīng)，減輕患者生活及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為患者提供免費(fèi)健康體檢，切實(shí)了解患者的需求；同時(shí)全社會(huì)應(yīng)共同參與，減少對(duì)患者的歧視，使其配合治療，促進(jìn)其早日康復(fù)。

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