杜娟，趙海平，張才，田雪梅

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院高壓氧治療中心，北京市100068

頸段脊髓損傷是指由于外部直接或間接因素導(dǎo)致C1～C8節(jié)段的脊髓損傷，導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。頸段脊髓損傷患者臨床表現(xiàn)除了損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、二便障礙，還多伴低血壓、心率慢等血流動(dòng)力學(xué)的臨床表現(xiàn)[1-7]。高壓氧治療可減輕脊髓炎性反應(yīng)，促進(jìn)血管、神經(jīng)再生，是脊髓損傷有效治療方法之一[8-14]，是重要的手術(shù)輔助措施和康復(fù)手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，頸段脊髓損傷患者在高壓氧治療期間血壓、心率的變化鮮有報(bào)道。本文主要針對(duì)高壓氧治療對(duì)成人頸段脊髓損傷患者血壓、心率的影響進(jìn)行研究，并探討與血壓、心率變化相關(guān)的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 觀察組

選取2015年5月至2017年10月在本科進(jìn)行高壓氧治療的患者作為觀察組，依據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)對(duì)于四肢癱和截癱的定義及通過神經(jīng)學(xué)檢查確定脊髓損傷節(jié)段，并進(jìn)行損傷程度分級(jí)[15]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①C1～C8脊髓損傷患者，病程≤6個(gè)月；②同意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦外傷、血?dú)庑氐葟?fù)合傷，肢體缺損；②既往有高血壓、心臟病等心血管疾?。虎鄄∏椴环€(wěn)定，不能乘坐輪椅至高壓氧艙。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：入艙前血壓高于160/100 mmHg，監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)血壓過高需要給予降壓藥物治療，監(jiān)測(cè)血壓不足3 d。

共納入101例，其中男性73例，女性28例；年齡15～65歲，平均(40.25±12.98)歲；病程22～148 d，平均(40.39±13.51)d；損傷平面位于C25例，C313例，C428例，C535例，C615例，C72例，C83例。ASIA分級(jí)：A級(jí)25例，其中男性20例，女性5例，年齡(28.60±9.87)歲，病程(58.36±24.29)d；Β級(jí)25例，其中男性11例，女性14例，年齡(39.56±11.55)歲，病程71(47,101)d；C級(jí)25例，均為男性，年齡(43.67±13.28)歲，病程65(49,98)d；D級(jí)26例，其中男性17例，女性9例，年齡(48.73±7.70)歲，病程(50.05±16.81)d。

1.1.2 對(duì)照組

選取同艙治療的突發(fā)性耳聾患者作為對(duì)照組進(jìn)行觀察。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無高血壓、心臟病等心血管病史；②非脊髓損傷、非腦血管病、非腦外傷。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者入艙前血壓高于140/90 mmHg，病情變化監(jiān)測(cè)血壓不足3 d。

共納入101例。依據(jù)性別、年齡±2歲匹配原則，分為4個(gè)亞組，與觀察組4個(gè)亞組相對(duì)應(yīng)。A組男性20例，女性5例，年齡(29.12±10.22)歲。Β組男性11例，女性14例，年齡(39.88±11.90)歲。C組男性25例，年齡(42.96±13.69)歲。D組男性17例，女性9例，年齡(49.77±8.33)歲。

本研究已通過中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

入選患者由所在科室提交會(huì)診申請(qǐng)，本科會(huì)診醫(yī)生進(jìn)行床邊會(huì)診，完善胸片、咽鼓管功能等檢查后，如無禁忌癥，告知高壓氧治療相關(guān)注意事項(xiàng)和本研究目的、方法，患者同意并簽署知情同意書后，為其安排高壓氧治療。采用煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司生產(chǎn)的三艙七門大型醫(yī)用高壓氧艙群治療，室內(nèi)及艙內(nèi)溫度18～24℃，空氣加壓15 min，加壓至0.20 MPa后，戴面罩吸純氧60 min，減壓15 min。

患者入艙前30 min不吸煙、不飲咖啡，由同一人同一血壓計(jì)(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司出品)測(cè)量右上肢坐位血壓和心率(heart rate,HR)。血壓不高于140/90 mmHg，允許入艙治療。分別于加壓末、吸氧30 min、減壓前、減壓末，測(cè)量舒張壓(diastolic blood pressure,DΒP)、收縮壓(systolic blood pressure,SΒP)、平均動(dòng)脈壓(mean blood pressure,MΒP)和心率。每例患者測(cè)量5次，連續(xù)測(cè)量3 d，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(Ql,Qu)表示。兩組血壓、心率比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，血壓、心率波動(dòng)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。觀察組血壓、心率的相關(guān)因素采用相關(guān)和回歸分析，首先選取年齡、病程、ASIA評(píng)分(針刺覺評(píng)分、輕觸覺評(píng)分、上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分)等相關(guān)因素分別與血壓的變化、心率的變化進(jìn)行線性相關(guān)分析，以P＜0.1納入回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血壓和心率的變化趨勢(shì)

觀察組(A～C級(jí))入艙前血壓低于對(duì)照組(A～C組)(P＜0.05)。加壓吸氧后，觀察組血壓明顯上升，至減壓前血壓升至最高；而對(duì)照組血壓在加壓后略有上升，吸氧后血壓趨于平穩(wěn)，未再繼續(xù)上升，峰值位于加壓末，整體過程血壓相對(duì)較平穩(wěn)。見圖1～圖3、表1。觀察組(D級(jí))入艙前血壓略低于對(duì)照組(D組)，加壓后血壓有所上升，無明顯峰值，在治療過程中血壓波動(dòng)不大。見圖4、表1。

觀察組(A～C級(jí))與對(duì)照組(A～C組)心率無顯著性差異(P＞0.05)。兩組在高壓氧治療過程中，心率變化趨勢(shì)相似，均表現(xiàn)為加壓吸氧后心率減慢，減壓后逐漸回升，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。觀察組(D級(jí))心率低于對(duì)照組(D組)(P＜0.05)。高壓氧治療期間，觀察組(D級(jí))和對(duì)照組(D組)都呈下降趨勢(shì)，減壓后均回升，兩組變化趨勢(shì)相似。見圖5。

表1 兩組血壓(mmHg)和心率(次/min)比較

圖1 觀察組(A級(jí))與對(duì)照組(A組)高壓氧治療期間血壓變化

圖2 觀察組(B級(jí))與對(duì)照組(B組)高壓氧治療期間血壓變化

圖3 觀察組(C級(jí))與對(duì)照組(C組)高壓氧治療期間血壓變化

圖4 觀察組(D級(jí))與對(duì)照組(D組)高壓氧治療期間血壓變化

圖5 兩組高壓氧治療期間心率變化

2.2 血壓和心率的波動(dòng)情況

以觀察組及其各自對(duì)照組入艙前的血壓和心率作為基準(zhǔn)，將加壓后、吸氧30 min、減壓前、減壓末的血壓、心率分別與入艙前的血壓、心率相減，得出的差值為血壓、心率波動(dòng)的情況。見表2。

觀察組(A～C級(jí))血壓的最高點(diǎn)位于減壓前，開始減壓后血壓開始逐漸下降，與對(duì)照組(A～C組)比較，血壓波動(dòng)較大，有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表3～表5。觀察組(D級(jí))血壓波動(dòng)較小，與對(duì)照組(D組)比較，SΒP的波動(dòng)有顯著性差異(P＜0.05)，DΒP的波動(dòng)無顯著性差異(P＞0.05)。見表6。

在高壓氧治療過程中，觀察組(A級(jí)和Β級(jí))心率的變化均表現(xiàn)為減慢，減壓后心率逐漸回升，兩組間均無顯著性差異(P＞0.05)。見表3、表4。觀察組(C組)心率波動(dòng)較大，與對(duì)照組(C組)比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表5。觀察組(D級(jí))與對(duì)照組(D組)心率波動(dòng)無顯著性差異(P＞0.05)。見表6。

2.3 血壓和心率波動(dòng)的相關(guān)因素分析

頸段脊髓損傷患者在高壓氧治療過程中血壓波動(dòng)較大，我們選擇年齡、病程、針刺覺評(píng)分、輕觸覺評(píng)分、上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分等可能的影響因素做相關(guān)性分析(P＜0.1入選)，然后采用多元線性回歸對(duì)納入的因素進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分與SΒP、DΒP、MΒP呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分越高，血壓波動(dòng)越小。見表7～表9。

表2 各個(gè)觀察指標(biāo)所代表的含義

表3 觀察組(A級(jí))與對(duì)照組(A組)高壓氧治療各時(shí)間段血壓(mmHg)和心率(次/min)變化比較

表4 觀察組(B級(jí))與對(duì)照組(B組)高壓氧治療各時(shí)間段血壓(mmHg)和心率(次/min)變化比較

表5 觀察組(C級(jí))與對(duì)照組(C組)高壓氧治療各時(shí)間段血壓(mmHg)和心率(次/min)變化比較

表6 觀察組(D級(jí))與對(duì)照組(D組)高壓氧治療各時(shí)間段血壓(mmHg)、心率(次/min)變化比較

表7 觀察組在高壓氧治療期間SBP波動(dòng)的相關(guān)因素分析

表8 觀察組在高壓氧治療期間DBP波動(dòng)的相關(guān)因素分析

表9 觀察組在高壓氧治療期間MBP波動(dòng)的相關(guān)因素分析

3 討論

高壓氧治療是指機(jī)體在高于一個(gè)大氣壓的環(huán)境中吸入純氧或高濃度氧的治療方法。高壓氧治療可以增加血氧含量和氧的彌散距離，降低血管通透性，對(duì)改善組織缺氧和減輕組織水腫有非常重要的作用。

高壓氧對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的影響。高壓氧可使外周血管收縮，約80%～90%進(jìn)行高壓氧治療的人會(huì)在治療期間出現(xiàn)血壓升高。由于高濃度高分壓的氧可刺激主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈體，直接或反射性興奮迷走神經(jīng)，降低心肌自律細(xì)胞的自律性，因此，健康人在2個(gè)絕對(duì)大氣壓(2 atmospheres absolute,2ATA)環(huán)境下吸純氧，心率會(huì)減慢16%～18%。不同疾病患者在高壓氧治療過程中，血壓、心率變化有很大差異[17-23]。

頸段脊髓損傷患者由于損傷平面高，是脊髓損傷中危重癥，除了損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)等功能缺失，還會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙所致的血壓、心率變化。低血壓、心率減慢等臨床表現(xiàn)是頸段脊髓損傷患者常見的臨床表現(xiàn)。我們前期的研究表明[24]，高壓氧治療可以使T4以上平面的脊髓損傷患者的血壓升高，但對(duì)心率影響不大。

此次我們?nèi)脒x了101例頸段脊髓損傷患者和101例對(duì)照進(jìn)行進(jìn)一步監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)A～C級(jí)頸段脊髓損傷患者入艙前血壓明顯低于對(duì)照組，加壓吸氧后血壓開始明顯上升，峰值位于減壓前，而對(duì)照組血壓峰值位于加壓末。與相應(yīng)對(duì)照組相比，隨著吸氧時(shí)間延長(zhǎng)血壓升高明顯，直至減壓后，血壓逐漸下降。而對(duì)照組血壓在加壓時(shí)有所上升，但并沒有隨著吸氧時(shí)間的延長(zhǎng)而繼續(xù)升高，整個(gè)高壓氧治療過程中，血壓峰值在加壓末，血壓波動(dòng)不大。但D級(jí)頸段脊髓損傷患者血壓波動(dòng)與對(duì)照組(D組)相比差別并不明顯，在高壓氧治療過程中，血壓于加壓后開始上升，吸氧過程血壓無明顯上升，減壓時(shí)血壓開始下降，和對(duì)照組(D組)血壓波動(dòng)趨勢(shì)相似。其原因在于，正常人具有完善的神經(jīng)傳導(dǎo)和負(fù)反饋機(jī)制，在血壓波動(dòng)時(shí)，可以及時(shí)調(diào)節(jié)，使血壓波動(dòng)不至于過大。而脊髓損傷患者由于交感神經(jīng)的拮抗作用部分或完全缺失，不能拮抗迷走神經(jīng)的興奮，不能及時(shí)調(diào)節(jié)血壓的波動(dòng)，在應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)較大的情況。

ASIA分級(jí)不同的頸段脊髓損傷患者在高壓氧治療過程中血壓波動(dòng)有明顯差異。我們對(duì)影響血壓波動(dòng)的因素進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)ASIA評(píng)分中下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分與血壓波動(dòng)呈明顯的負(fù)相關(guān)，即下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分越高，血壓波動(dòng)越小。由此，我們可以推測(cè)，由于D級(jí)脊髓損傷患者受傷相對(duì)較輕，下肢關(guān)鍵肌肌力有一半以上都大于3級(jí)，所以骨骼肌對(duì)血管的擠壓作用使患者常壓下血壓不至于過低；同時(shí)也由于大部分脊髓功能保留，對(duì)血壓調(diào)節(jié)起至關(guān)重要的作用。

在高壓氧治療過程中，A級(jí)和Β級(jí)頸段脊髓損傷患者心率變化與其各自對(duì)照組差異不明顯。而C級(jí)頸段脊髓損傷患者則表現(xiàn)為心率減慢明顯，與對(duì)照組比較差異較大。D級(jí)脊髓損傷患者基礎(chǔ)心率明顯減慢，在加壓吸氧過程中，與對(duì)照組比較，心率平行下降，變化趨勢(shì)與對(duì)照組相似，但心率明顯低于對(duì)照組。我們?cè)噲D探討影響頸段脊髓損傷患者心率的相關(guān)因素，但與目前考慮的年齡，病程，ASIA評(píng)分中的針刺覺評(píng)分、輕觸覺評(píng)分、上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分均不相關(guān)。目前，尚不能確定D級(jí)頸段脊髓損傷患者常壓下心率明顯減慢及在高壓氧治療過程中心率波動(dòng)的相關(guān)因素。我們觀察發(fā)現(xiàn)，與A級(jí)和Β級(jí)脊髓損傷患者相比，D級(jí)患者心率慢，推測(cè)原因可能與D級(jí)患者常壓下血壓比A級(jí)和Β級(jí)患者血壓高，反射性的心率增快作用不明顯有關(guān)。但具體原因還有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，頸段脊髓損傷患者由于其損傷的特殊性，在高壓氧治療過程中心血管系統(tǒng)的變化與非脊髓損傷有很大差別。不同程度損傷患者有其各自特點(diǎn)。A～C級(jí)頸段脊髓損傷患者在高壓氧治療過程中血壓波動(dòng)較大，我們對(duì)此應(yīng)尤其予以關(guān)注，以防發(fā)生血壓過高等自主神經(jīng)過反射等不良事件。而D級(jí)頸段脊髓損傷患者的表現(xiàn)則不同，常壓下血壓高于其他三組，加壓后血壓波動(dòng)不大，但是心率明顯比其他三組慢，入艙前需注意篩查心率、心電圖，加壓吸氧后尤其要監(jiān)測(cè)其心率的變化。

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