王薇，李力楨，任毅(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，廣州市510120)

近年來(lái)，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給體系面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，建立分級(jí)診療制度的重要性在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)已經(jīng)達(dá)成廣泛共識(shí)，成為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的最關(guān)鍵舉措，基層首診的有效落實(shí)則是分級(jí)診療政策的重要基礎(chǔ)。然而，基層首診制度目前仍未得到全面落實(shí)。筆者以廣州作為研究陣地，以史密斯政策執(zhí)行模型為理論框架，研究基層首診制度實(shí)施中的影響因素，分析政策執(zhí)行面臨的困境和原因，提出相應(yīng)對(duì)策建議。

1 史密斯政策執(zhí)行過(guò)程模型內(nèi)涵

美國(guó)的T.B.史密斯(T.B.Smith)是最早對(duì)政策執(zhí)行影響因素進(jìn)行系統(tǒng)分析的學(xué)者，他在1973年發(fā)表的《政策執(zhí)行過(guò)程》中首次構(gòu)建政策執(zhí)行過(guò)程模型，認(rèn)為政策執(zhí)行主要受四個(gè)變量影響：(1)理想化的政策，即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、類型、淵源、范圍和社會(huì)對(duì)政策的認(rèn)識(shí)；(2)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，指具體負(fù)責(zé)政策落實(shí)執(zhí)行的機(jī)構(gòu)，包括執(zhí)行機(jī)構(gòu)權(quán)力結(jié)構(gòu)、人事配備和執(zhí)行人員情況等；(3)目標(biāo)群體，即政策對(duì)象，指因政策實(shí)施而采取相應(yīng)行動(dòng)的個(gè)人或群體；(4)環(huán)境因素，即與政策實(shí)施相關(guān)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化和歷史環(huán)境。

史密斯模型包含政策制定和政策執(zhí)行兩個(gè)相互作用的過(guò)程，在政策執(zhí)行過(guò)程中，理想化政策、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體和環(huán)境因素四方面相互作用，形成緊張—處理—協(xié)調(diào)的狀態(tài)，這個(gè)過(guò)程的結(jié)果反饋到政策制定過(guò)程中，如圖1。

圖1 史密斯政策執(zhí)行過(guò)程模型

2 資料與方法

(1)本研究中廣州市診療服務(wù)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于廣州統(tǒng)計(jì)年鑒。

(2)2016年9—12月，隨機(jī)向廣州市居民發(fā)出720份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷694份，有效回收率為96.4%。運(yùn)用EpiData軟件對(duì)收集的問(wèn)卷結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 基于史密斯政策執(zhí)行過(guò)程模型的基層首診制度分析

下文基于史密斯政策執(zhí)行模型，對(duì)基層首診政策執(zhí)行過(guò)程中的四個(gè)要素對(duì)政策形成反饋的情況進(jìn)行分析。

3.1 理想化政策分析

政策方案是否合理可行是其能否得以成功執(zhí)行并取得預(yù)期效果的關(guān)鍵。

(1)從政策的合理性方面看，實(shí)施基層首診制度是世界各國(guó)醫(yī)療體制改革的普遍做法。近年來(lái)，我國(guó)多個(gè)地方開(kāi)展了實(shí)施基層首診制度的探索實(shí)踐，取得了良好的效果?；鶎邮自\制度旨在通過(guò)夯實(shí)基層醫(yī)療力量，完善醫(yī)保等支撐性制度，以重點(diǎn)人群為切入點(diǎn)，為社區(qū)居民提供連續(xù)性健康服務(wù)，強(qiáng)化健康守門人的作用，有助于改變我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給體系的“倒金字塔”格局，使居民群眾“看病難、看病貴”現(xiàn)象得到改善。

(2)政策可行性方面，廣州市于2014年12月針對(duì)市內(nèi)職工在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的就醫(yī)行為發(fā)布了新的醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，但報(bào)銷比例的區(qū)別較小，對(duì)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診暫未設(shè)定嚴(yán)格限制。此外，廣州市尚未正式制定統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，未建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)制和獎(jiǎng)懲措施。有研究顯示，醫(yī)療報(bào)銷制度對(duì)患者就醫(yī)行為影響不大、缺乏統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)影響了基層首診政策的執(zhí)行[1]；隨著基層首診的實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的工作積極性可能會(huì)降低，并出現(xiàn)推諉行為[2]，亟需加強(qiáng)監(jiān)管。另一方面，轉(zhuǎn)診制度中的醫(yī)療責(zé)任也有待明確，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品報(bào)銷目錄也有待統(tǒng)一。

3.2 政策環(huán)境分析

基層首診制度的政策環(huán)境主要體現(xiàn)在政策支持力度及理念宣傳方面。

(1)各級(jí)政府對(duì)基層首診制度支持力度較大。我國(guó)早在1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出要積極發(fā)展社區(qū)服務(wù)，2009年提出要建立分級(jí)診療制度。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳正式發(fā)文提出要形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。2016年以來(lái)，國(guó)家部署分級(jí)診療的工作會(huì)議、政策文件增多，政策推進(jìn)力度顯著加大。作為第一批分級(jí)診療試點(diǎn)城市之一，廣州在2014年6月發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》“1+3”政策文件，在2016年12月印發(fā)《廣州市加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》，制定了到2017年底基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占比達(dá)65%以上等目標(biāo)，通過(guò)加大財(cái)政投入、優(yōu)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、建立醫(yī)聯(lián)體、調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷制度、開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、加強(qiáng)人才培養(yǎng)等措施推進(jìn)政策實(shí)施?？梢?jiàn)各級(jí)政府對(duì)于實(shí)施基層首診制度的支持力度較大，政策執(zhí)行有著良好環(huán)境基礎(chǔ)。

(2)基層首診政策理念宣傳力度不足。調(diào)查顯示，廣州居民對(duì)基層首診的知曉率較低，僅10.5%的受訪居民非常了解基層首診制度，只有14.0%的受訪居民表示其所居住的社區(qū)有進(jìn)行關(guān)于分級(jí)診療的宣傳，46.5%的居民表示完全不知道基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。有研究顯示，醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中并未積極承擔(dān)向居民宣傳分級(jí)診療、基層首診的責(zé)任[3]。

3.3 執(zhí)行機(jī)構(gòu)分析

政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)公共政策預(yù)期目標(biāo)的橋梁，是公共政策能否得以成功執(zhí)行的重要因素。

(1)政府衛(wèi)生行政部門和社保管理部門為基層首診制度的重要執(zhí)行機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生行政部門在推進(jìn)基層首診中發(fā)揮主導(dǎo)作用，可充分行使資源配置權(quán)力，直接制定基層首診相關(guān)政策，促進(jìn)居民有序就醫(yī)。社保管理部門則管控著醫(yī)保基金，可通過(guò)制度改變付費(fèi)方式影響居民的就醫(yī)行為。

(2)目前廣州“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革進(jìn)程還未得到全面推進(jìn)。公立醫(yī)院綜合改革尚在起始階段、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)未真正切實(shí)執(zhí)行、醫(yī)保付費(fèi)方式改革推進(jìn)較慢以及各級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品目錄不統(tǒng)一等問(wèn)題，都影響了基層首診的推行。上述工作范圍牽涉發(fā)改、衛(wèi)生、社保等多個(gè)政府部門，各部門執(zhí)行權(quán)力有限，資源較難整合[4]，制度執(zhí)行成本較高，也難以到位。

3.4 目標(biāo)群體分析

公共政策的目的是使目標(biāo)群體按照政策要求采取相應(yīng)的行動(dòng)，目標(biāo)群體對(duì)于政策的態(tài)度和行為將影響其執(zhí)行效果。本研究的目標(biāo)群體主要包括居民、公立醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(1)居民就醫(yī)看重醫(yī)療技術(shù)水平，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不信任心理?；鶎邮自\旨在提升基層醫(yī)療水平、提高居民就醫(yī)便捷程度、降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此居民是制度的最大獲益者。近年，廣州市要求居民醫(yī)保先定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)保報(bào)銷制度將患者引導(dǎo)到基層首診，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，廣州居民暫未形成基層首診效應(yīng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)量占比較低。2012—2015年，廣州市內(nèi)醫(yī)院總診療人次占全市比例保持65%以上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比則一直低于30%，如表1所示。表明居民對(duì)基層醫(yī)療的技術(shù)水平認(rèn)同感較低，基層首診制度實(shí)施成效不理想。

表1 2012—2015年廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)量情況

資料來(lái)源：廣州統(tǒng)計(jì)年鑒。

本研究對(duì)廣州居民就醫(yī)行為開(kāi)展調(diào)研，結(jié)果顯示，居民習(xí)慣到大型醫(yī)院首診。67.6%的受訪居民就醫(yī)會(huì)先選擇大型醫(yī)院，僅15.6%會(huì)選擇到基層首診；有34.9%的受訪者從未在基層就診，僅18.9%對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)感到滿意。居民就醫(yī)最關(guān)注醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平，50.6%的受訪居民認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員水平及設(shè)備有限，不能滿足診治需要。可見(jiàn)，廣州居民依賴大型醫(yī)院就醫(yī)的觀念較為固定，就醫(yī)行為未因醫(yī)保政策等行政干預(yù)改變。

(2)公立醫(yī)院出于生存發(fā)展的考慮，對(duì)基層首診存在一定抵觸。廣州公立醫(yī)院是醫(yī)療體系中的重要力量，對(duì)衛(wèi)生政策的影響力較強(qiáng)。公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)主要源于其自身業(yè)務(wù)收入，出于其正常運(yùn)行及發(fā)展的需要，希望保持甚至擴(kuò)大診療業(yè)務(wù)量。而政府實(shí)施基層首診制度，將對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大財(cái)政投入和政策傾斜力度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量將逐步上升，預(yù)期公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入將受影響而下降。隨著取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的改革逐步落實(shí)，如政府不對(duì)公立醫(yī)院給予足夠的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，可能會(huì)使其對(duì)基層首診制度造成一定阻力。有學(xué)者指出，政府削減對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償導(dǎo)致了分級(jí)診療效果不彰[5]，公立醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員是基層首診政策推行的主要阻礙因素[6]。

(3)基層醫(yī)療能力水平不足，影響基層首診的落實(shí)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基層首診制度重要基石，但其技術(shù)水平和服務(wù)能力與政府的期望存在差距，制約了基層首診制度的推進(jìn)。而人才緊缺則是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平受限的最大原因。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以吸引優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才應(yīng)聘，導(dǎo)致醫(yī)師學(xué)歷、職稱偏低，臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，難以滿足居民的就醫(yī)需求。本研究調(diào)查顯示，最多居民(80.7%)選擇“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才不足”這一選項(xiàng)作為影響基層首診落實(shí)的原因。此外，基層醫(yī)療設(shè)備、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目和藥物配備不足也影響了居民對(duì)首診地點(diǎn)的選擇。

4 對(duì)策建議

針對(duì)以上提出的廣州市實(shí)施基層首診制度過(guò)程中各方面與政策實(shí)施之間存在的緊張與沖突情況，提出相關(guān)對(duì)策建議。

4.1 完善基層首診政策體系

針對(duì)目前基層首診政策存在的制度缺失等障礙，需制定一套各方面相輔相成的強(qiáng)有力的制度支持，具體包括制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、明確劃分轉(zhuǎn)診醫(yī)療責(zé)任、建立統(tǒng)一信息化平臺(tái)、實(shí)施對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核機(jī)制和獎(jiǎng)懲措施，防止政策出現(xiàn)真空地帶。結(jié)合我國(guó)到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式的目標(biāo)，還需進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策、醫(yī)保報(bào)銷額度細(xì)分政策、統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品報(bào)銷目錄等配套政策，避免出現(xiàn)作用方向不一致的政策沖突。

4.2 強(qiáng)化政策宣傳，優(yōu)化政策環(huán)境

強(qiáng)化落實(shí)政策宣傳，凝聚共識(shí)，在目標(biāo)群體當(dāng)中營(yíng)造良好的輿論環(huán)境，對(duì)于提升其對(duì)政策的執(zhí)行力度有重要作用。調(diào)查顯示，有超過(guò)70%的受訪者認(rèn)為通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電視、社區(qū)宣傳等渠道可更好地使民眾了解基層首診制度，因此可運(yùn)用上述宣傳方式對(duì)基層首診進(jìn)行推廣，使居民體會(huì)到基層首診的好處。另一方面，政府應(yīng)注重提高公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)務(wù)人員對(duì)基層首診政策的認(rèn)識(shí)，促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)向患者灌輸基層首診理念，積極開(kāi)展轉(zhuǎn)診工作。

4.3 政府加強(qiáng)協(xié)作，落實(shí)政策主導(dǎo)責(zé)任

實(shí)現(xiàn)基層首診制度目標(biāo)的主要責(zé)任在于政府部門，政府要加強(qiáng)協(xié)作、統(tǒng)籌安排政策實(shí)施，致力做好以下幾方面工作：保證資源的有效投入，從政策、經(jīng)費(fèi)、人力等方面對(duì)實(shí)施基層首診制度的資源投入適度傾斜；加強(qiáng)協(xié)作，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品供應(yīng)的聯(lián)動(dòng)改革；平衡各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，考慮對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行轉(zhuǎn)變；鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，豐富醫(yī)療服務(wù)提供形式，加強(qiáng)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)以促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和水平的提升，增加居民的就醫(yī)地點(diǎn)選擇。

4.4 促使目標(biāo)群體配合政策執(zhí)行

(1)人才是決定基層醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵。應(yīng)加強(qiáng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)，加大全科醫(yī)師人才培養(yǎng)力度，建立適宜薪酬體系及職稱晉升制度，吸引優(yōu)秀人才。此外，還需進(jìn)一步完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療設(shè)施設(shè)備和藥品配置。

(2)以慢性病、常見(jiàn)病為突破口，以老年人、兒童、孕婦等為重點(diǎn)人群，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為契機(jī)，為居民建立健康檔案，促使居民形成基層首診習(xí)慣。

(3)隨著基層首診制度等醫(yī)改措施逐步落實(shí)，公立醫(yī)院收入預(yù)期將會(huì)有所下降，政府需在合理測(cè)算基礎(chǔ)上對(duì)公立醫(yī)院給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。另外，可鼓勵(lì)大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，提高基層醫(yī)療水平的同時(shí)，保證大型醫(yī)院患者來(lái)源。

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