余佳佳，孔慶霞

局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)是指由神經(jīng)元移行障礙或細(xì)胞增殖障礙所導(dǎo)致的局灶性腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的疾病，是導(dǎo)致難治性癲癇(intractable epilepsy，IE)最常見的病因之一[1]。本研究通過回顧性分析近期我院神經(jīng)外科確診的3例 FCD Ⅰ型患者的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)、輔助檢查及手術(shù)治療及預(yù)后等方面進(jìn)行分析。

1 臨床資料

病例1：女，20歲，發(fā)作性抽搐12 y。患者約12 y前發(fā)高熱后出現(xiàn)抽搐發(fā)作，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及北京等多家醫(yī)院就診，診斷為癲癇，給予丙戊酸鈉等藥物口服后，效果欠佳。平時(shí)間斷發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有小便失禁，多于睡眠時(shí)出現(xiàn)，夜間發(fā)作頻繁，抽搐后意識(shí)欠清醒，常因“感冒、勞累、月經(jīng)來潮”等誘因出現(xiàn)抽搐發(fā)作。7 m前患者頻繁出現(xiàn)抽搐發(fā)作，緩解后意識(shí)無恢復(fù)，給予“丙戊酸鈉緩釋片、左乙拉西坦片、卡馬西平片”等抗癲癇藥物治療后，癥狀有所控制。腦頭皮視頻腦示右后頭部導(dǎo)聯(lián)可見頻發(fā)散在或成簇出現(xiàn)中高幅度尖波、尖慢復(fù)合波(見圖1)。行顱腦MRI檢查未見異常(見圖2)。PET-CT檢查示：右側(cè)頂葉較對(duì)側(cè)攝取FDG明顯減低(見圖3)。PET融合MRI示：右側(cè)頂葉異常信號(hào)(見圖4)。經(jīng)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，最終定位癲癇灶位于右側(cè)頂葉。術(shù)前評(píng)估完全后在全麻下行右側(cè)頂葉癲癇灶切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)頂葉后部蛛網(wǎng)膜增厚、腦皮質(zhì)萎縮；觸診腦組織顯示頂下小葉發(fā)硬。術(shù)后常規(guī)病理提示部分區(qū)域皮質(zhì)神經(jīng)元排列紊亂，正常六層結(jié)構(gòu)消失，可見未知成熟神經(jīng)元和巨大神經(jīng)元，反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生(見圖5)。術(shù)后服用卡馬西平片 450 mg bid。經(jīng)電話及門診隨訪患者3 m，未在出現(xiàn)癲癇發(fā)作，Engel分級(jí)：Ⅰ級(jí)。

圖1 可見頻發(fā)散在或成簇出現(xiàn)中高幅度尖波、尖慢復(fù)合波，右頂葉為著

圖2 MRI未見明顯異常

圖3 右側(cè)頂葉較對(duì)側(cè)攝取FDG明顯減低

圖4 PET-MRI右側(cè)頂葉異常信號(hào)

圖5 右側(cè)頂葉部分區(qū)域灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元排列紊亂，正常六層結(jié)構(gòu)消失，可見未成熟神經(jīng)元和巨大神經(jīng)元，并膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生

病例2：男，11歲10月，反復(fù)發(fā)作性肢體抽搐6 y?；颊? y前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐發(fā)作，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為意識(shí)不清，頭頸眼向左側(cè)偏斜，咂嘴，左手麻木，持續(xù)約1 min，白天發(fā)作多，每月均有發(fā)作。曾來我院就診，診斷為癲癇，給予德巴金治療，此后4 y未再有癲癇發(fā)作，但2 y前患者又出現(xiàn)抽搐發(fā)作，發(fā)作形式同前，再次來我院就診，給予口服卡馬西平300 mg bid，效果較差，進(jìn)2 y來發(fā)作近30次。頭部MRI未見明顯異常。PET-CT檢查示：右側(cè)額中回交左側(cè)代謝減低。腦皮腦電圖示右側(cè)額-前顳起源的局限性發(fā)作并泛化。PET融合MRI示：右側(cè)額中回異常信號(hào)。綜合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查最終定位癲癇灶位于右側(cè)額葉。術(shù)前評(píng)估完全后在靜息符合麻醉下行右側(cè)額葉癲癇灶切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)額葉局部蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，蛛網(wǎng)膜肥厚，其下腦組織萎縮，呈小腦回樣改變、腦溝深、質(zhì)地硬。術(shù)后常規(guī)病理提示部分區(qū)域神經(jīng)元排列紊亂，正常六層結(jié)構(gòu)消失，星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生，并可見含鐵血黃色沉著。術(shù)后服用卡馬西平片 300 mg bid，經(jīng)電話隨訪2 m未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。Engel分級(jí)：Ⅰ級(jí)。

病例3：男，16歲，反復(fù)發(fā)作性意識(shí)不清12 y?；颊哂?2 y前反復(fù)發(fā)熱，發(fā)熱后出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)喪失，雙眼上翻，頭眼向左偏斜，口吐白沫，四肢抽搐，持續(xù)約2 min緩解。病情反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率為每周1次至每月1次不等，發(fā)作間期無明顯不適。半年前患者發(fā)作頻繁，約每天發(fā)作1次，就診于我院，給予托吡酯、苯妥英鈉片、丙戊酸鈉、氯硝西泮等藥物，效果尚可。頭部MRI示：右側(cè)額中回-腦溝異常形態(tài)。腦皮腦電圖示：8.0～9.0 Hz α背景節(jié)律，清醒期和睡眠期均可見右側(cè)額區(qū)(FP2、F4導(dǎo)聯(lián))，中央?yún)^(qū)(C4導(dǎo)聯(lián))可見少量高幅棘慢波；左側(cè)顳區(qū)陣發(fā)中等波幅尖波、棘波。PET-CT檢查示：雙側(cè)額葉、左側(cè)顳葉放射性攝取減低，左側(cè)額顳葉為著。綜合患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，最終定位癲癇灶位于右側(cè)額葉。在靜吸復(fù)合麻醉下行右側(cè)額葉癲癇灶切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)額中回蛛網(wǎng)膜肥厚、腦皮質(zhì)萎縮；觸診腦組織顯示額中回后部皮質(zhì)硬化。沿腦溝將皮質(zhì)和白質(zhì)硬化區(qū)切除，額中回切除范圍約3 cm×2 cm×3 cm。術(shù)后常規(guī)病理提示：部分區(qū)域皮質(zhì)神經(jīng)元排列紊亂，正常六層結(jié)構(gòu)消失，可見巨大神經(jīng)元和未成熟神經(jīng)元，反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，符合局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD ⅠB型)。術(shù)后服用丙戊酸鈉緩釋片 500 mg bid、卡馬西平片 450 mg bid。術(shù)后隨訪2 m，仍間斷出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但發(fā)作次數(shù)較術(shù)前較少。Engel分級(jí)：Ⅲ級(jí)。

2 討 論

1971年自Taylor等首次提出FCD以來，前后提出的多種分類方法，2004年P(guān)almini根據(jù)病理學(xué)表現(xiàn)將FCD分為I型和II型[2]，在臨床上得到了廣泛的使用。近年來隨著人們對(duì)有關(guān)FCD臨床基礎(chǔ)研究的大量開展，對(duì)FCD的分類提出了更高的要求，2011年國際抗癲癇協(xié)會(huì)(International League against Epilepsy，ILAE)在Palmini分類的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改，增加了結(jié)合型FCD分類，將海馬硬化、癲癇相關(guān)性腫瘤、血管畸形相鄰的FCD命名為結(jié)合型FCD。這樣FCD分為單純型FCD和結(jié)合型FCD，單純型FCD包括Ⅰ型和Ⅱ型，結(jié)合型FCD為Ⅲ型[3]。

FCD最主要的臨床特征表現(xiàn)為難治性癲癇，是兒童部分性難治性癲癇和成人癲癇手術(shù)患者較為常見的病因[4]。Tassi等研究發(fā)現(xiàn)FCD的患者更容易產(chǎn)生高熱驚厥，F(xiàn)CD Ⅰ型有48%有高熱驚厥病史[5]。本組例1與例2患者癲癇發(fā)作前有高熱史，符合既往文獻(xiàn)報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道[6]FCD 可以發(fā)生于大腦的任意腦葉，F(xiàn)CD Ⅰ 型常見于顳葉，也更易累及多個(gè)腦葉。FCD Ⅱ型常見于顳葉以外的腦葉，尤其是額葉。該3例患者中，例1患者病灶位于右側(cè)頂葉；例2患者病灶位于右側(cè)額中回；例3患者病灶位于右側(cè)額葉，表明FCD可以發(fā)生于大腦的任何腦葉，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。與腫瘤、海馬硬化等因素引起的難治性癲癇不同，F(xiàn)CD一般在兒童發(fā)病較早[7]，本組3例患者均在兒童時(shí)期發(fā)病，平均發(fā)病年齡5.7歲和既往研究結(jié)果相符。但是也有研究表明，有些FCD患者發(fā)病年齡超過18歲[8]，這表明有相當(dāng)部分的FCD患者因?yàn)闆]有臨床癥狀而沒有被發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)指出[9]累及多個(gè)腦葉、病變范圍較大的FCD患者的發(fā)病年齡要比微小病變更早。一些病例分析顯示[7，8]，F(xiàn)CD Ⅰ型患者的發(fā)病年齡晚于FCD Ⅱ型，結(jié)合型FCD較單純型FCD發(fā)病年齡要晚。但也有研究表明[10]，F(xiàn)CD Ⅰ型患者的平均發(fā)病年齡為 2.1歲，持續(xù)5.3 y，F(xiàn)CD Ⅱ 患者的平均發(fā)病年齡為2.4歲，平均持續(xù)4.5 y，統(tǒng)計(jì)分析后，兩者的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于FCD的影像學(xué)檢查方法，目前還沒有任何一種影像學(xué)技術(shù)能夠?qū)CD達(dá)到完全檢測(cè)，有不少患者的顱腦MRI檢查及其他功能性影像學(xué)檢查無明顯異常。MRI是檢查FCD的重要檢查方法[11]，F(xiàn)CD Ⅰ型多表現(xiàn)為局部大腦發(fā)育不良、白質(zhì)萎縮、白質(zhì)T2WI信號(hào)增高，但是有些FCD Ⅰ型病變輕微，僅僅表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)異常，在MRI中常常難以發(fā)現(xiàn)，特別是顳葉外側(cè)皮質(zhì)的FCD往往不容易被發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道FCD患者術(shù)前MRI檢查的陽性率50%～70%[12]，部分患者可無異常表現(xiàn)[13]。另一文獻(xiàn)也報(bào)道，約有33%～37%的FCD Ⅰ在MRI上呈陰性。本組例1與例2患者行MRI檢查均為未發(fā)現(xiàn)異常，呈陰性表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。然而，對(duì)于MRI難以發(fā)現(xiàn)的FCD，是否還有其他的檢查方法？經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[14，15]發(fā)現(xiàn)PET對(duì)發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性較高，甚至能夠檢測(cè)出 MRI陰性的輕型FCD，對(duì) MRI高度懷疑而不能夠明確的病灶，PET-CT 檢查是有效的輔助檢查手段。研究表明，在癲癇發(fā)作期致灶局部組織葡萄糖利用率升高，呈高代謝表現(xiàn)；發(fā)作間期局部組織葡萄糖利用率降低，呈低代謝表現(xiàn)。本例1與例2患者M(jìn)RI均未發(fā)現(xiàn)病灶，但行PET-CT檢查后發(fā)現(xiàn)病灶。由此提醒臨床醫(yī)生當(dāng)MRI未發(fā)現(xiàn)病灶而臨床又支持FCD時(shí)，并不能排除FCD，此時(shí)我們可以考慮行FET-CT檢查進(jìn)一步排查病灶。

神經(jīng)電生理檢查對(duì)診斷FCD也有一定的意義，F(xiàn)CD的電生理學(xué)檢查往往表現(xiàn)為腦電圖上的局限性的節(jié)律性放電，和病灶具有空間關(guān)聯(lián)性，但是和其它的難治性癲癇并沒有特異性的差別。研究發(fā)現(xiàn)[16]FCD所致難治性癲癇頭皮EEG間歇期癲癇樣放電形態(tài)與FCD類型之間有一定關(guān)系：其中FCD Ⅰ型和FCD Ⅱ型間歇期放電形態(tài)以棘波多見；FCD Ⅱ型中以多棘波形態(tài)多見。腦磁圖是一種無創(chuàng)性探測(cè)大腦神經(jīng)電磁信號(hào)的一種腦功能檢測(cè)技術(shù)，它在癲癇灶的定位和腦功能區(qū)定位兩方面具有重要的作用。近年來有研究發(fā)現(xiàn)[17]，幾近一半的腦磁圖無棘波的癲癇患者，腦磁圖檢查中都可以發(fā)現(xiàn)棘波。由此可見，當(dāng)EEG未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，腦磁圖不失為一種重要的檢查方法。顱內(nèi)電極對(duì)發(fā)現(xiàn)癲癇灶也具有重要的意義，它能更加準(zhǔn)確的定位癲癇起始灶，但因患者家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力以及設(shè)備因素，本組患者未采用腦磁圖以及皮質(zhì)腦電圖的檢查方法。

對(duì)于FCD相關(guān)性癲癇通常是藥物難治性的，目前還沒有針對(duì)FCD的特異性抗癲癇藥物，因此廣譜抗癲癇藥物丙戊酸鈉及一些部分性抗癲癇藥物在臨床上廣泛使用。外科手術(shù)是治療FCD所致難治性癲癇較為有效的方法。研究表明，F(xiàn)CD致難治性癲癇術(shù)后的癲癇緩解率可達(dá)50%～80%[7]。FCD病理分型對(duì)手術(shù)預(yù)后的是否有影響目前仍存在較大爭(zhēng)議。有報(bào)道FCD Ⅱ型手術(shù)效果好于FCD Ⅰ型[18]，認(rèn)為FCD Ⅱ型病變較為局限且其致病性更高，較易被MRI檢出及腦電圖等精確定位，更有可能被完全切除，手術(shù)效果較好。但是也研究者持相反的觀點(diǎn)[19]，其認(rèn)為FCD Ⅰ型手術(shù)效果好于FCD Ⅱ型原因是：(1)FCD Ⅰ型主要位于顳葉，顳葉病灶更容易被完全切除；(2)在同等切除病灶的情況下，F(xiàn)CD Ⅱ型殘余病灶的致癇性高于FCD Ⅰ型。Krsek 等[20]就報(bào)道FCD Ⅰ型的患兒智力較差，行為異常更為多見，手術(shù)效果明顯比較差。本3例患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)此規(guī)律，術(shù)后均未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，恢復(fù)較好，這也可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。

雖然現(xiàn)在有不少輔助檢查方法輔助臨床診斷，但是達(dá)到明確診斷并不是那么容易。比如一些難治性癲癇患者行顱腦MRI檢查其結(jié)果極有可能是陰性的，此時(shí)給我們?cè)\斷帶來一定的阻力。因此我們寄希望進(jìn)一步輔助診段技術(shù)以達(dá)到明確診斷。盡管目前手術(shù)治療是成功的，但是位于功能區(qū)的、多灶性的，有冀于將來用微創(chuàng)和藥物的手段來治療難治性癲癇。

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