熊 康，尤勁松

椎-基底動(dòng)脈夾層(Vertebrobasilar artery dissection，VBAD)是指各種原因所致的椎-基底動(dòng)脈血管內(nèi)皮破損，血液經(jīng)破損的內(nèi)皮流入血管壁形成的壁間血腫。VBAD是導(dǎo)致后循環(huán)缺血的重要原因之一，也是導(dǎo)致青年卒中的主要原因，約占45歲以下缺血卒中的20%[1]。目前VBAD的特征性的臨床表現(xiàn)不夠明確，治療標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，正確及早的識(shí)別椎-基底動(dòng)脈夾層對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究回顧性分析VBAD致缺血性卒中患者的臨床及影像學(xué)資料，以期為臨床診療策略提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年6月～2017年8月廣東省中醫(yī)院腦病中心住院治療診斷為VBAD致缺血性卒中的患者31例，腦動(dòng)脈夾層和梗死部位由磁共振成像(MRI)、磁共振血管成像(MRA)、高分辨磁共振血管成像(HRMRA)、數(shù)學(xué)減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查確診。排除同時(shí)存在顱內(nèi)、顱外椎動(dòng)脈夾層或缺血性卒中可由其他原因解釋的患者。

1.2 研究方法 31例缺血性卒中患者分為顱外組和顱內(nèi)組，回顧性分析兩組的臨床資料和影像學(xué)結(jié)果，總結(jié)31例患者的動(dòng)脈的夾層的位置形態(tài)、治療方法及治療，并分析比較28例腦梗死患者的梗死灶的分布及梗死的相關(guān)機(jī)制。

1.3 動(dòng)脈夾層致腦梗死機(jī)制的診斷 VBAD引起的栓塞性梗死表現(xiàn)為夾層遠(yuǎn)端供血區(qū)的梗死，特別是小腦、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉的梗死，部分患者M(jìn)RA上可見(jiàn)附壁血栓形成；穿支閉塞性梗死表現(xiàn)為夾層部位穿支動(dòng)脈供血區(qū)的梗死；低灌注性腦梗死表現(xiàn)為分水嶺區(qū)的梗死。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入患者31例，其中短暫性腦缺血發(fā)作3例，腦梗死28例，男性25例(81%)，女性6例(19%)，年齡29歲～74歲(55.3歲±10.3歲)，3例患者發(fā)病前有頭頸部按摩或外傷史，1例患者既往梅毒史，1例有多囊腎病史，28例患者存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒等)。顱內(nèi)組25例，平均年齡(58.0±8.7)歲，顱外組6例，平均年齡(44.2±9.2)歲，兩組年齡比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床表現(xiàn)為頭頸部疼痛18例(58.1%)，肢體無(wú)力16例(51.6%)，頭部昏沉感10例(32.3%)，構(gòu)音障礙9例(29.0%)，頭暈4例(12.9%)，暈厥2例(6.5%)。

2.2 28例腦梗死患者梗死部位及梗死機(jī)制分析 單純腦干梗死14例(延髓梗死5例、橋腦梗死8例、橋延交界區(qū)梗死1例)，小腦梗死2例，丘腦梗死1例，橋腦+小腦梗死3例，延髓+小腦梗死2例，橋腦+丘腦+枕葉1例，橋腦+小腦+顳葉內(nèi)側(cè)1例，橋腦+丘腦+小腦2例，橋腦+中腦+丘腦1例，橋腦+中腦+丘腦+額顳頂枕交界區(qū)梗死1例。顱內(nèi)組和顱外組腦梗死機(jī)制比較，單純夾層閉塞穿支動(dòng)脈、血栓栓塞合并穿支動(dòng)脈閉塞、血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制、栓塞+穿支閉塞+血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制致腦梗死均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純血栓栓塞致腦梗死，兩組差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 VBAD的影像學(xué)表現(xiàn) 顱內(nèi)組25例，其中椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層16例，基底動(dòng)脈夾層9例，夾層動(dòng)脈瘤14例(梭形擴(kuò)張8例，瘤樣擴(kuò)張4例，串珠征2例)；顱外組6例，起源椎動(dòng)脈V1段夾層2例，椎動(dòng)脈V2段夾層4例；比較兩組動(dòng)脈夾層影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。附1例典型病例的影像學(xué)所見(jiàn)(見(jiàn)圖1)。

A：頭部CT平掃提示基底動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)雙腔征象；B：頭部CTA見(jiàn)基底動(dòng)脈起始段管腔不規(guī)則囊樣擴(kuò)張；C：腦血管造影示基底動(dòng)脈管壁毛糙，管腔不規(guī)則囊樣擴(kuò)張；D：依次部分重疊釋放LVIS支架5.5 mm×25 mm 3個(gè)，4.5 mm×30 mm 1個(gè)后復(fù)查
圖1 患者，男性，60歲，因反復(fù)頭暈入院

表1 28例患者腦梗死機(jī)制比較

表2 動(dòng)脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)

2.4 治療方法及療效 納入病例接受治療者30例，1例患者因既往高血壓性腦出血病史未予抗凝或抗血小板聚集治療。接受治療患者中，予抗血小板聚集治療12例(40.0%，全部為顱內(nèi)組)；抗凝治療5例(16.7%)，均予華法林抗凝，其中顱外組4例，按要求服用華法林3 m。顱內(nèi)組1例，予華法林治療1 m后并發(fā)前間壁心肌梗死改為阿司匹林、波立維雙聯(lián)抗聚治療；單純支架置入9例(30.0%)；單純彈簧圈栓塞1例(3.3%)；支架輔助彈簧圈栓塞3例(10.0%)；保守治療組中顱內(nèi)組和顱外組抗血小板聚集、抗凝治療比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？寡“寰奂M、抗凝組、單純支架置入治療組、支架輔助彈簧圈栓塞組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)NIHSS評(píng)分(3.0645±2.04)，入院時(shí)、出院時(shí)兩組NIHSS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 保守治療組中抗血小板、抗凝治療的選擇

2.5 預(yù)后 DSA隨訪13例，5例CTA或MRA隨訪，13例電話或門(mén)診隨訪，所有隨訪患者臨床癥狀均有不同程度改善。血管內(nèi)治療組13例，隨訪3～12 m，1例單純支架置入術(shù)7 m后動(dòng)脈瘤少許復(fù)發(fā)，1例單純支架置入術(shù)5 m后發(fā)生支架內(nèi)輕度狹窄，均無(wú)再發(fā)卒中。保守治療組18例，隨訪2～6 m，1例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3 m后復(fù)查動(dòng)脈瘤消失，余復(fù)查動(dòng)脈夾層均無(wú)明顯變化，1例6 m后出現(xiàn)TIA，余無(wú)再發(fā)卒中。

3 討 論

VBAD是引起后循環(huán)缺血的原因之一，由于缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，極易被漏診。以往關(guān)于VBAD致缺血性卒中的臨床研究極少對(duì)梗死的機(jī)制進(jìn)行研究，文本充分的討論了VBAD致缺血性卒中的臨床表現(xiàn)、梗死機(jī)制、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)以及治療方法。有研究顯示[2]，我國(guó)VBDA發(fā)病年齡為38～54歲，男性患者多于女性，本組患者的分布與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合，其中顱內(nèi)組發(fā)病年齡較顱外組偏高，考慮與夾層的病因不同相關(guān)，不排除樣本量少所致。腦動(dòng)脈夾層多分為外傷性和自發(fā)性，外傷性常因頭頸部過(guò)度屈伸造成，頭頸部按摩是主要原因，本病例中存在明確外傷史者3例。自發(fā)性分為先天性和后天性2種，先天性多與遺傳相關(guān)，包括肌纖維發(fā)育異常、馬凡綜合征、先天性結(jié)締組織病、常染色顯性遺傳型多囊腎等，后天性原因包括高血壓、高脂血癥、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或感染、動(dòng)靜脈畸形等。

由于發(fā)生部位不同、閉塞血管不同，椎-基底動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)也存在差異。據(jù)研究報(bào)道[3]，頭頸部非搏動(dòng)性疼痛是VBAD突出的臨床表現(xiàn)，主要由于正常血管壁破壞導(dǎo)致管壁內(nèi)的神經(jīng)末梢受到刺激或者壁間血腫的直接壓迫引起；眩暈的發(fā)生亦不少見(jiàn)。本研究頭頸部疼痛為主要表現(xiàn)18例，肢體無(wú)力16例，頭部昏沉感或眩暈14例，與以往報(bào)道亦基本相似。腦動(dòng)脈夾層引起缺血性卒中的主要機(jī)制分為血栓栓塞、血栓閉塞穿支、血流動(dòng)力學(xué)因素，其中血栓栓塞是導(dǎo)致自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層性腦梗死的主要機(jī)制[4，5]。有文獻(xiàn)報(bào)道VBAD所致缺血性卒中主要機(jī)制為夾層閉塞穿支或局部血栓脫落引起栓塞，本研究結(jié)果與之相符，顱內(nèi)組以穿支閉塞為主，顱外組以血栓栓塞致腦梗死更多見(jiàn)，顱外組與顱內(nèi)組血栓栓塞性腦梗死比較具有差別。

本研究52%為椎動(dòng)脈V4段夾層，29%為基底動(dòng)脈夾層，椎動(dòng)脈顱外段夾層19%，與文獻(xiàn)報(bào)道椎-基底動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈夾層更常見(jiàn)不一致，考慮樣本量少，有待擴(kuò)大樣本量。有研究報(bào)道[6]，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤75%～80%發(fā)生于V4段，與小腦后下動(dòng)脈開(kāi)口有關(guān)，且椎動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈肌層和外膜較顱外段薄，外彈力膜發(fā)育不全，易形成夾層。本研究中顱外組椎動(dòng)脈V1、V2段夾層均比較常見(jiàn)，V2段夾層多發(fā)生于起始段或者中末段，原因考慮為此段頸椎的劇烈的機(jī)械活動(dòng)容易造成頸椎椎體不穩(wěn)，在局部骨結(jié)構(gòu)和韌帶的限制下產(chǎn)生內(nèi)膜撕裂。腦血管造影是目前診斷VBAD的金標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)為活動(dòng)性內(nèi)膜瓣、節(jié)段性狹窄、閉塞、血管異常增粗或夾層動(dòng)脈瘤，瘤樣擴(kuò)張、串珠征、梭形膨大、玫瑰花征、鼠尾征是動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)類型。研究顯示[7]，內(nèi)膜瓣影、雙腔征是具有診斷意義的典型征象，血管節(jié)段狹窄或閉塞伴蛛網(wǎng)膜下腔出血高度提示腦動(dòng)脈夾層，本組病例夾層動(dòng)脈瘤16例(52%)，說(shuō)明夾層動(dòng)脈瘤是引起缺血性卒中的主要病變類型。

VBAD所致缺血性卒中的治療方法未完全清楚，臨床上治療依據(jù)具體機(jī)制、嚴(yán)重程度、家屬意愿而采取個(gè)體化治療方案。治療方法主要包括內(nèi)科治療、血管內(nèi)介入治療、外科治療。由于外科手術(shù)術(shù)式操作難度大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，已較少應(yīng)用[8]。內(nèi)科治療主要包括靜脈溶栓、抗聚和抗凝，多個(gè)研究表明抗聚、抗凝治療對(duì)預(yù)防腦動(dòng)脈夾層卒中患者的復(fù)發(fā)的療效無(wú)明顯差異[9～11]。對(duì)于積極抗栓治療基礎(chǔ)上再發(fā)缺血事件，或夾層動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大，或伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況下，可考慮血管內(nèi)介入治療[12]。血管內(nèi)治療的具體策略取決于夾層的部位、長(zhǎng)度、側(cè)支循環(huán)、動(dòng)脈瘤大小等[13]。本研究中抗凝治療5例，抗血小板聚集12例，血管內(nèi)介入治療13例，保守治療組中顱內(nèi)組以抗血小板聚集治療為主、顱外組以抗凝治療為主，考慮與缺血性卒中的梗死機(jī)制相關(guān)，血管內(nèi)介入治療根據(jù)夾層具體情況而決定具體治療方案。本病例組發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分較低，出、入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示VBAD致腦梗死的神經(jīng)缺損癥狀較輕，積極治療對(duì)臨床癥狀有明顯改善作用。夾層動(dòng)脈瘤致缺血性卒中具有低復(fù)發(fā)率和致死率特點(diǎn)，未破裂夾層動(dòng)脈瘤缺血性卒中再發(fā)率為2%～14%[14]，亦有研究報(bào)道[15]，38%夾層動(dòng)脈瘤性缺血性卒中患者1 y內(nèi)有再中的風(fēng)險(xiǎn)，本研究1例卒中患者6 m后出現(xiàn)TIA(3%)。針對(duì)VBAD患者，合適的血管內(nèi)治療是一種安全有效的治療方法，但對(duì)預(yù)后的改善作用有待大樣本的臨床對(duì)照研究。

綜上所述，中青年缺血性卒中患者出現(xiàn)頭頸部疼痛伴神經(jīng)缺血癥狀，影像學(xué)提示椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、血管狹窄或閉塞時(shí)，應(yīng)高度提示VBAD可能，并根據(jù)動(dòng)脈夾層部位、具體機(jī)制、嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)情況、家屬意愿而采取個(gè)體化治療方案。將來(lái)大樣本的相關(guān)對(duì)照研究中應(yīng)當(dāng)考慮到椎-基底動(dòng)脈夾層致缺血性卒中機(jī)制，長(zhǎng)期隨訪對(duì)夾層動(dòng)脈瘤有效安全性的評(píng)價(jià)是非常有必要的。

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