韓新生，徐建可，李相磊，張洪陽，韓 苗，張 蘊(yùn)，許予明

腦卒中已經(jīng)成為導(dǎo)致國人死亡和殘疾的第一疾病，其中缺血性腦卒中約占80%[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與不穩(wěn)定斑塊的脫落是缺血性卒中的主要病因[2]。尋求能夠反應(yīng)缺血性卒中患者的血管狹窄程度和斑塊性質(zhì)的生物學(xué)標(biāo)志，一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。組織蛋白酶S(Cathepsin S，Cat S)已經(jīng)被證實(shí)參與了冠心病的發(fā)生與發(fā)展，且與預(yù)后有很好的相關(guān)性[3]。但其在缺血性卒中患者的表達(dá)鮮有研究。鑒于動(dòng)脈粥樣硬化性的病理改變是二者共病的基礎(chǔ)[4]。我們設(shè)計(jì)了頸部動(dòng)脈粥樣斑塊/血管狹窄患者血清Cat S/Cys C水平檢測的病例對(duì)照研究，通過分析評(píng)價(jià)Cat S/Cys C與顱內(nèi)外血管狹窄程度、斑塊性質(zhì)、神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系，探討Cat S/Cys C在不穩(wěn)定斑塊和血管狹窄中的作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 連續(xù)納入2012年10月～2014年12月在我院住院的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者336例，其中男性208例(62%)、女性128例(38%)，平均年齡(55.60±12.35)歲，和同期的健康體檢者114例，其中男性58例(51%)、女性56例(49%)，平均年齡(50.02±10.32)歲。兩組在年齡、性別上無顯著性差異(P值分別為：0.405、0.105)。

所有患者均要符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，健康體檢者均經(jīng)頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲或頭部MRA檢查證實(shí)無明顯血管狹窄情況，腦梗死組患者在入院1 d使用NIHSS量表行神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)；2 d空腹采血，檢測血清Cat S、Cys C，同時(shí)檢測其他常規(guī)生化指標(biāo)，并行頸部血管彩超和頭部MRA；14 d復(fù)查血清Cat S與Cys C，再次行神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)；而對(duì)照組體檢者在我院體檢中心空腹采血，檢測血清Cat S、Cys C及血脂、血糖等。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)急性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中、首次發(fā)病或既往有卒中病史但未留后遺癥的患者(大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)為：有相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化病變的證據(jù)；有載體動(dòng)脈血管狹窄或存在粥樣斑塊的穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶并除外其他病因所致的)；經(jīng)過顱腦CT檢查明確診斷且符合美國卒中協(xié)會(huì)(ASA) 2006年制定的缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在45歲至75歲之間；(3)發(fā)病3 d內(nèi)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心源性腦栓塞、血管炎、夾層等所致非動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中；(2)急性冠脈綜合征、腫瘤、自身免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病(包括風(fēng)濕性心臟病)、創(chuàng)傷、結(jié)核、骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、急慢性感染、甲狀腺疾病以及近l周曾服用抗生素、非甾體類抗炎藥(小劑量阿司匹林除外)、抗凝藥物或糖皮質(zhì)激素的患者；或伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者，嚴(yán)重肝臟疾病實(shí)驗(yàn)室定義為：ALT或AST>3倍正常值上限，或總膽紅素>20 mmol/L，或患有急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化；(3)不能耐受磁共振掃描或有磁共振掃描禁忌；(4)無法配合完成該研究制定的檢查評(píng)價(jià)方案者。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲評(píng)價(jià)斑塊 采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ VID7型二維彩超，探頭頻率為10 MHz。評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)與血管狹窄程度。

斑塊的定義[5]：頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)為管腔內(nèi)膜內(nèi)側(cè)面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離，IMT<0.1 cm為正常；0.1 cm≤IMT≤0.12 cm為內(nèi)膜增厚；血管局部隆起增厚向管腔內(nèi)突起IMT>0.12 cm為斑塊形成。根據(jù)超聲回聲的強(qiáng)弱定義斑塊性的性質(zhì)：(1)回聲均勻的低回聲脂質(zhì)型斑塊為軟斑塊；(2)回聲強(qiáng)或伴斑塊后聲影的為鈣化型硬斑塊；(3)回聲強(qiáng)弱不均勻的潰瘍型斑塊為混合斑塊。強(qiáng)回聲鈣化型硬斑塊定義為穩(wěn)定斑塊，低回聲軟斑塊和混合回聲斑塊定義不穩(wěn)定斑塊。

血管狹窄評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)狹窄分級(jí)法[6]進(jìn)行測量，測得橫斷面上最狹窄部位的直徑(N)和遠(yuǎn)端正常血管的直徑(D)，然后運(yùn)用公式：狹窄率=(1-N/D)×100%。將狹窄程度分級(jí)：輕度狹窄(<50%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄及閉塞(70%～100%)。

1.2.2 磁共振檢查 使用日本東芝1.5T MRI儀，8通道頭顱線圈。軸位SE序列，T1WI(TR 650 ms，TE 15 ms)、FSE序列T2WI(TR 5000 ms，TE 105 ms)，DWI序列(TR 6700 ms，TE 120 ms)，和FLAIR序列，T2WI(TR 6500 ms，TE 105 ms，TI1200 ms)，MRA序列(TR 33 ms，TE 6.8 ms，層厚1 mm)FOV 23 mm，矩陣192×256，同層復(fù)制，層厚5.5 mm。

1.2.3 全自動(dòng)生化分析儀檢測血清Cys C。

1.2.4 ELISA試劑盒進(jìn)行人組織蛋白酶S(Cat S)酶聯(lián)免疫分析。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死組與正常對(duì)照組比較

2.1.1 危險(xiǎn)因素比較 見表1。

2.1.2 Cat S、Cys C、Cat S/Cys C比較 見表2。

2.2 腦梗死各亞組與正常對(duì)照組及組間比較

2.2.1 腦梗死組穩(wěn)定斑塊占146例，不穩(wěn)定斑塊占190例，血管狹窄各亞組情況 見表3。

2.2.2 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組與正常對(duì)照組比較 見表4。

2.2.3 穩(wěn)定斑塊亞組間各指標(biāo)比較 穩(wěn)定斑塊組可分為3個(gè)亞組：輕度狹窄組、中度狹窄組及重度狹窄組，組間比較示14 d Cat S及Cat S/Cys C、NIHSS評(píng)分均較入院時(shí)降低，而Cys C較入院時(shí)增高，差異均有顯著性(P<0.05)；NIHSS評(píng)分越高，血清Cat S濃度也越高，兩者變化趨勢一致(見表5、表6、圖1)。

圖1 入院時(shí)和14 d穩(wěn)定斑塊組內(nèi)各指標(biāo)比較

2.2.4 不穩(wěn)定斑塊亞組間各指標(biāo)比較 不穩(wěn)定斑塊組可分為3個(gè)亞組：輕度狹窄組、中度狹窄組及重度狹窄組，組間比較示14 d Cat S及Cat S/Cys C、NIHSS評(píng)分均較入院時(shí)降低，而Cys C較入院時(shí)增高，差異均有顯著性(P<0.05)；NIHSS評(píng)分越高，血清Cat S濃度也越高，兩者變化趨勢一致(見表7、圖2)。

圖2 入院時(shí)和14 d不穩(wěn)定斑塊組內(nèi)各指標(biāo)比較

表1 兩組一般資料情況比較

表2 腦梗死組與正常對(duì)照組Cat S、Cys C比較

表3 腦梗死各亞組情況

表4 各組Cat S、Cys C檢測結(jié)果

注：與正常對(duì)照組相比，*P<0.05，#P<0.01；與穩(wěn)定斑塊組比較，▲P<0.05

表5 各組Cat S、Cys C檢測結(jié)果

注：與正常對(duì)照組相比*P<0.05#P<0.01；與輕度狹窄組比較▲P<0.01

表6 穩(wěn)定斑塊亞組間各指標(biāo)比較

注：與入院時(shí)相比*P<0.05，#P<0.01

注：與入院時(shí)相比*P<0.05，#P<0.01

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的血清Cat S水平及Cat S/Cys C二者比值，較對(duì)照組明顯增高，而Cat S/Cys C比值增高更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過不穩(wěn)定斑塊組和穩(wěn)定斑塊組進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組患者的血清Cat S水平及Cat S/Cys C二者比值明顯高于穩(wěn)定斑塊組，差異具有顯著性，說明血清Cat S水平或其與Cys C的比值升高提示患者存在易損斑塊的可能。深入分析動(dòng)脈粥樣硬化致血管狹窄程度與血清Cat S之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中患者的血清 Cat S 水平隨著血管狹窄程度的增加而增加，兩者的變化趨勢一致，提示血清 Cat S水平可以反映腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度。通過分析血清Cat S水平與NIHSS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血清Cat S表達(dá)水平與患者病情具有正相關(guān)：血清Cat S水平越高，腦梗死患者的病情越重。而血清Cys C表達(dá)水平與此相反，腦梗死組患者入院時(shí)的血清Cys C水平較對(duì)照組降低，不穩(wěn)定斑塊組的血清Cys C水平較穩(wěn)定斑塊組降低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨著病情的好轉(zhuǎn)，腦梗死患者14 d血清Cys C表達(dá)水平較入院時(shí)明顯增高，可能說明血清Cys C表達(dá)與病情的恢復(fù)呈正相關(guān)。

我們的前期研究[7，8]及其他學(xué)者的研究[9]證實(shí)：缺血性卒中的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度不僅與血管狹窄程度相關(guān)，更與斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)?；A(chǔ)研究[10～12]也證實(shí)：Cat S在動(dòng)脈粥樣硬化部位的表達(dá)增高，Cys C在動(dòng)脈粥樣硬化部位的表達(dá)降低；斑塊形成的早期，Cat S在動(dòng)脈管壁內(nèi)膜和中膜的平滑肌細(xì)胞內(nèi)表達(dá)明顯增多，斑塊形成后Cat S則主要分布于斑塊纖維帽內(nèi)的平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中[13]。血清Cat S與Cys C這對(duì)因子的調(diào)節(jié)失衡，致ECM 代謝紊亂，從而參與動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及易損斑塊破裂等多種病生理過程。

Jobs等[14]研究表明：血清Cat S的水平，可以預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后。在不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿中Cat S顯著增加，并且較高的血漿Cat S水平提示易損斑塊的存在[15]。Cat S的升高可能提示患者存在比較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化或提示患者有可能發(fā)生缺血性臨床事件[16]。上述研究均在冠心病人群中開展。關(guān)于Cat S與Cys 在腦卒中方面的研究較少，本研究以缺血性卒中人群為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)：腦梗死組患者的血清Cat S表達(dá)水平在疾病的早期較正常者明顯增高，不穩(wěn)定斑塊組表達(dá)Cat S較穩(wěn)定斑塊組明顯增高，提示血清Cat S水平增高與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的發(fā)生及斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)。

國內(nèi)譚慶玲等[17]研究了132例腦梗死患者血清Cat S值與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度、殘疾率和死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清Cat S水平與腦梗死患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度及患者的病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，能夠反映腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度，是腦梗死患者預(yù)后的重要指標(biāo)，但該研究未涉及血管狹窄程度、以及二者比值對(duì)血管狹窄和斑塊性質(zhì)的影響。本研究顯示，腦動(dòng)脈狹窄的程度與血清Cat S水平存在正相關(guān)，且血清Cat S/Cys C二者比值與狹窄程度及斑塊性質(zhì)更相關(guān)。

本研究同時(shí)亦發(fā)現(xiàn)，腦梗死組患者入院時(shí)血清Cys C水平較正常對(duì)照組降低，而不穩(wěn)定斑塊組下降更明顯，隨著病情發(fā)展，14 d時(shí)缺血性腦卒中患者的血清Cys C水平升高，且各組間差異具有顯著性，患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分亦較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，說明血清Cys C在動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死病變過程中可能起到保護(hù)作用，血清Cys C表達(dá)上調(diào)，增強(qiáng)對(duì)Cat S的抑制作用，穩(wěn)定斑塊、減輕對(duì)腦血管的損傷。郭夏青等[18]的研究也證實(shí)血清Cys C可能為缺血性腦血管病的保護(hù)性因素。但目前國內(nèi)外研究學(xué)者對(duì)于血清Cys C在腦血管病發(fā)病過程中的具體作用機(jī)制尚存在分歧[19～22]，關(guān)于Cys C與缺血性卒中關(guān)系尚需要研究。

綜上所述，血清Cat S、Cys C及Cat S/Cys C比值與缺血性卒中患者的血管狹窄程度和斑塊性質(zhì)存在相關(guān)性。本研究顯示，血清Cat S及組織蛋白酶內(nèi)源性抑制劑胱抑素C的表達(dá)失衡，可能是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的斑塊不穩(wěn)定的重要機(jī)制之一，血清Cat S增高、Cys C明顯降低，特別是Cat S/Cys C比值增大均提示發(fā)生缺血性腦卒中的可能，由于本研究樣本例數(shù)較少，且觀察時(shí)間短，臨床仍需進(jìn)一步開展大樣本研究，觀察Cat S、Cys C及二者比值與腦梗死患者血管病變的關(guān)系，同時(shí)可以進(jìn)一步研究與預(yù)后的關(guān)系。

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