肖戰(zhàn)說，崔炳南

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

斑疹是溫病發(fā)病過程中經常出現(xiàn)于體表的一種特殊體征，是肌膚上出現(xiàn)的紅色皮疹，因形態(tài)和成因的不同，又分為斑和疹。斑是指皮膚黏膜出現(xiàn)深紅色或青紫色的片狀斑片，平攤于皮膚，撫之不礙手，壓之不褪色；疹是指皮膚出現(xiàn)紅色或紫紅色粟粒狀疹點，突出于皮膚之上，撫之礙手，壓之褪色[1]?！稖責嵴摗窂男螒B(tài)上區(qū)分了溫病所發(fā)斑疹：“凡斑疹初見，須用紙拈照看胸背兩脅，點大而在皮膚之上者為斑；或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹?！薄杜R證指南醫(yī)案》更加詳細地描述了斑疹的形態(tài)：“斑者，有觸目之色，而無礙手之質，即稠如錦紋，稀如蚊跡之象也。或布于胸腹，或見于四肢……疹，有頭粒而如粟象。”通過判斷斑疹的皮損形態(tài)、色澤等情況有助于明確病機、了解疾病輕重及推斷預后，因此，辨斑疹是溫病的常用診法之一[2]。

1 溫病斑疹之病因分析

1.1 總屬熱邪——歷代醫(yī)家論病因 歷代醫(yī)家從不同角度對斑疹的發(fā)病原因進行了探討。張仲景在《金匱要略》中提出斑之成因為“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋”。自此之后的較長一段時間中，“陽毒”是“斑疹”發(fā)病的主要原因，“斑斑如錦紋”也成為“斑”之形象標志，因此，后世描述斑之形態(tài)時，每以“斑斑如錦紋”來形容[3]。隋代巢元方認為外感寒邪入里化熱、外感溫邪伏而發(fā)作均能發(fā)斑。唐代孫思邈《千金方》記載，通過觀察斑的色澤來判斷疾病預后。宋代朱肱《類證治人書》將斑分為“熱病發(fā)斑”和“溫病發(fā)斑”兩類，并提出治療的禁忌是“大抵發(fā)斑不可用表藥”。至金元時期，張從正認為發(fā)斑主要是“心經受熱”。朱丹溪在《丹溪心法》中從風熱夾痰論述斑疹：“內傷斑者，熱之病發(fā)于外……疹屬熱與痰?！泵鞔杖A在張仲景“熱毒”的論述中，創(chuàng)造性地提出陽熱是由于引發(fā)“陽明胃熱”而導致發(fā)斑，謂“陽熱內燃，蒸溽外迫，熱毒入胃，皆致發(fā)斑”。明代吳又可從伏邪論斑疹，認為“邪留血分，里氣雍閉，則伏邪不能外透而為斑”。清代陸子賢《六因條辨》著重強調斑與疹的區(qū)別，“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”，將斑疹二者病因分立，認為陽明熱熾，內迫營血，血從肌肉外漬，則形成斑；邪熱郁肺，內竄營分，從肌膚血絡而出形成疹[4]。清代溫病大家葉天士，延續(xù)斑疹病因分論的觀點，認為“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”，從屬氣屬血的角度論述斑疹的病因。諸醫(yī)家對溫病斑疹的病因認識雖有區(qū)別，但是也有共同之處，即是陽熱毒邪、氣血蘊熱、內熱熾盛是發(fā)斑起疹的一個重要病因[5]。

1.2 誤汗而發(fā)——《溫病條辨》新觀點 吳鞠通總結前賢的論述，并結合自身的臨證經驗，在《溫病條辨》一書中，加深對溫病斑疹病因病機的認識。他對陽毒致斑疹理論進行更加深入細致的探討，《溫病條辨·上焦篇》第16條總結：“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹。”[6]此條文從溫病禁忌中提出溫病發(fā)斑疹的主要病因。溫病是溫熱邪氣由口鼻而入侵犯人體，“邪不在足太陽之表”，“故不得傷太陽經也”。因此溫病應忌用汗法。若誤用汗法強行解表發(fā)汗，不僅會傷太陽經，還會破壞患者正常的津液代謝水平，致使陰陽失衡。津液虧耗則陰虛，陰虛不能制陽則陽勝，加之本已受陽邪，兩陽相加其熱勢更甚，因而患者會“熱甚血燥”，不僅邪不能隨汗而解，還會導致“溫邪郁于肌表血分，故必發(fā)斑疹也”。

1.3 病機分論——斑屬肌肉疹屬血 吳鞠通認為熱邪是斑疹的基本病因，“溫邪動血致斑疹”。他進一步分析斑疹的病機，將其分而論之。因為熱邪侵襲部位不同，故在皮膚上的表現(xiàn)也不同。其中“斑乃純赤，或大片，為肌肉之病”，肌肉屬陽明，因此發(fā)斑的病機是溫熱邪盛，轉入陽明，陽明邪熱侵襲肌肉?！罢钕导t點高起，麻痧皆一類，系血絡中病”，疹的病機為溫邪侵襲，但熱邪波及血分，血絡受灼，致血外溢，滲入肌膚，而發(fā)疹。

2 溫病斑疹治法

《溫病條辨·上焦篇》第16條開宗明義：“發(fā)斑者，化斑湯主之；發(fā)疹者銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉、倍元參主之?！辈⒃凇吨薪蛊返?1條言明：“陽明斑者，化斑湯主之?！盵6]這兩條條文明確提出治療斑疹的方劑即是化斑湯和銀翹散加減，吳鞠通雖然沒有給出治法，但是能以方測證，以方明法，不難從中分析出他對斑疹的治法思考。

2.1 治斑之法——清泄陽明兼涼血 發(fā)斑者，化斑湯主之?；邷墒?、知母、甘草、粳米、玄參、犀角組成，即是白虎湯加玄參與犀角。溫病發(fā)斑由陽明熾熱郁于肌膚，血絡受損而成，因此，以清解陽明熱邪、兼涼血熱為治法。故用石膏、知母大清陽明之胃熱，粳米清熱和胃，保存津液，甘草清熱解毒且防兩藥傷及陽氣，取仲景白虎湯清熱生津之法。同時吳鞠通加入玄參與犀角，認為“斑色正赤，本火太過，其變愈速”，若單用白虎湯，則力量不足，“燥金之品，清肅上焦，恐不勝任”。玄參入肺、胃、腎三經，咸寒入血，能夠“啟腎經之氣，上交于肺，庶水天一氣，上下循環(huán)，不致泉源暴絕也。”犀角(現(xiàn)多以水牛角代替)，咸寒入血分，本是“靈異之獸，其陽剛之體”，能夠“稟水木火相生之氣……主治百毒，蟲邪鬼瘴氣；取其咸寒，救腎水以濟心火，托斑外出，而又敗毒避瘟也?！毙?、犀角皆入血分，可涼血中之熱，解血中之毒。吳鞠通認為“病至發(fā)斑，不獨在氣分矣”，毒入血分，因此酌加此二味涼血之品。臨床報道運用此方治療發(fā)斑疾病療效顯著。謝先全[7]治療重癥型剝脫性皮炎，辨證為藥毒入胃，蘊而生熱，熱極侵襲肌肉而發(fā)斑，以化斑湯加減治愈。路金英等[8]治療過敏性紫癜，辨證屬陽明熱盛發(fā)斑者，予化斑湯治療效佳。

2.2 治疹之法——涼血透疹，透營轉氣 斑與疹病因病機有所區(qū)別，因此治法也有不同。雖二者均為陽熱毒邪致病，但疹為溫熱之邪直入血分，為血絡之病。因此，吳鞠通提出治療發(fā)疹的大法以“辛涼為主”，同時治以涼血透疹、透營轉氣，故用銀翹散去豆豉，加生地黃、牡丹皮、大青葉，倍用玄參，以期能“芳香透絡，辛涼解肌，甘寒清血也”。病入營血，遵葉天士《溫熱論》“乍入營分，猶可透熱，仍轉氣分而解”，吳鞠通用銀翹散實為“透熱轉氣”之舉。主用金銀花、連翹清熱解毒、辟穢化濁、疏風熱而透邪氣，余藥助其散邪、清熱、生津。妙在此方更加入生地黃、牡丹皮、大青葉、玄參四藥，發(fā)揮葉天士治溫之大法，即“至入于血，則恐耗血動血，直須涼血散血”。疹出是血絡灼傷，溢出為病，用清熱涼血之藥直折熱毒，熱毒去而血涼疹自消。有多篇文獻報道運用此方治療發(fā)疹性皮膚病，肯定了其療效。趙燕等[9]治療點滴狀銀屑病、手足口病、水痘，辨證屬熱入血分而發(fā)疹者，均以銀翹散加減治療，療效顯著。張陽等[10]治療尋常型銀屑病，皮損以米粒至綠豆大小紅丘疹為主，基底鮮紅，邊界清晰時，辨證屬熱邪直入血分，治以涼血透疹、透營轉氣，用銀翹散去豆豉，加生地黃、牡丹皮、大青葉、玄參，療效明顯。

總之，斑疹為陽熱毒邪，用藥必以清熱為大法。發(fā)斑主要責之陽明，清陽明之熱，兼以涼血；出疹主要責之血分，涼血中之熱，加以透邪。

3 溫病斑疹之治法禁忌

吳鞠通在《溫病條辨》中明確溫病斑疹之治法禁忌?！敖?、柴胡、當歸、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳?！薄稖夭l辨·中焦篇》第22條：“斑疹，用升提則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙，用壅補則瞀亂?！盵6]斑疹禁用辛溫、發(fā)散、升提、補益之藥。

3.1 溫邪致病，辛溫發(fā)散易助邪 斑疹發(fā)病本為溫邪內犯，已為陽邪所乘，復用溫藥，無異于抱薪救火，陽邪更熾；陰液本已不足，復用辛散燥烈之藥，更傷陰津。如此病不易除，“斑疹之邪在血絡，只喜輕宣涼解。”用藥宜涼不宜溫，方為正途，“若一派辛溫剛燥，氣受其災而移于血，豈非自造斑疹乎？”故吳鞠通提出要禁用辛溫發(fā)散之藥。所禁之藥皆有此弊：柴胡有“劫肝陰”之說，羌活、白芷、當歸氣味香燥，三春柳更是“其性大辛大溫，生發(fā)最速”。汪廷珍在此條禁忌后也加了按語：“溫疹不須發(fā)，可用辛涼，不可用辛溫也?！?/p>

3.2 陽邪為患，升提補益尤需禁 治療斑疹應“以瀉為順，忌升提，忌輔澀”。升提、補益也是斑疹治療中的禁忌治法。因為血熱為陽邪，其性“燔灼趨上”，即“火性炎上”之理。而升麻、柴胡等有升提作用的藥物能助其火勢。若火熱之邪上灼鼻道，則“直升少陽，使熱血上循清道則衄”。若上灼于肺，“肺為華蓋，受熱毒之熏蒸則嗆咳”。若上灼于心，“心位正陽，受升提之摧迫則昏痙”。若氣血隨藥上升，則下元必然虛憊，“過升則下竭，下竭者必上厥”。至于補益之藥，會致閉門留寇，“壅補，使邪無出路，既不得外出，其勢必返而歸之于心，不瞀亂得乎？”且補益之藥多為溫熱之品，與邪同性，內外相應，病勢更甚。

4 結語

吳鞠通在《溫病條辨》中詳細記載了溫病斑疹的病因病機，指出溫熱毒邪侵襲致陽明郁熱，灼于血絡，血絡損傷致血外溢而發(fā)斑疹；給出確切的治法治則與具體方藥：發(fā)斑者治以清陽明熱、解毒為法，以化斑湯化裁；出疹者治以涼血中熱、透邪解毒為法，用銀翹散酌加涼血之藥。同時吳鞠通還提出治療溫病斑疹的禁忌，用藥忌用辛溫發(fā)散、升提補益之品，如此既可以減少藥物不良反應，又能更好地保證療效。吳鞠通從理、法、方、藥4個層面多角度地剖析溫病斑疹，形成特色鮮明而詳備的溫病斑疹理論，有著很高的實用價值，認真學習研究，深入挖掘，能夠更好地指導臨床實踐。