徐飛 王體沛 陳安民 羅政強*

雖然骨折內(nèi)固定技術(shù)不斷提高，治療理念不斷改進，但骨折術(shù)后骨不連還是時有發(fā)生。股骨骨折行切開復位內(nèi)固定術(shù)后失敗的原因主要有以下幾點：骨折斷端血供較差；骨性支撐不足；內(nèi)固定后骨折部位穩(wěn)定性不足，強度不夠及連續(xù)性中斷[1]。治療股骨中段骨不連的內(nèi)固定物較多，且都能提供較好的穩(wěn)定性，但最常用的還是股骨交鎖髓內(nèi)釘[2-5]。然而，股骨骨不連通常在處理完骨折斷端后存在骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的缺損，這就需要進行斷端植骨。有效的植骨是治療骨不連的一個關(guān)鍵因素[6]。

在本研究中，我們采用了一個新的植骨方法-結(jié)構(gòu)性加壓植骨結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)治療股骨中段骨不連，并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本組病例共12列，男9例，女3例。平均年齡43.6歲（31～65歲）。骨不連部位為股骨中段。骨不連病理分型：4例為萎縮性骨不連，其余8例為肥大性骨不連。萎縮性骨不連患者的表現(xiàn)為斷端萎縮骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端缺損；肥大性骨不連患者，骨折斷端肥大硬化，在去除硬化的骨皮質(zhì)后伴有斷端缺損。入組病例在處理完骨折斷端后平均有1.7 cm～2.5 cm（平均2.1 cm）的骨缺損。所有患者有不同程度的持續(xù)性疼痛。

1.2 手術(shù)技術(shù)

所有患者均采用交鎖髓內(nèi)釘與結(jié)構(gòu)性加壓植骨治療。股骨外側(cè)切口暴露骨折斷端，并取出內(nèi)固定裝置。處理骨折斷端：去除硬化骨質(zhì)，纖維骨痂及斷端軟組織，直至骨折端有較好的滲血。手術(shù)技術(shù)主要為：去除骨折斷端的異常組織，打通髓腔，自體髂骨植骨術(shù)（結(jié)構(gòu)性加壓植骨）與交鎖髓內(nèi)釘固定。其中結(jié)構(gòu)性加壓植骨為我們重點介紹的技術(shù)。

由于在清理完骨折斷端后，多多少少都會存在骨缺損。我們根據(jù)骨缺損的大小需要取大塊髂骨（見圖 1A），采用1-0強生微喬線進行捆綁修剪好的骨折塊（見圖1B-E），整個骨折塊包含三塊髂骨共有六面皮質(zhì)骨進行結(jié)構(gòu)性支撐。電鉆在骨塊中心進行打孔，以可以插入髓內(nèi)釘為宜（見圖1FG）。把處理好的骨塊植入股骨骨折斷端通過髓內(nèi)釘?shù)幕爻榧訅簩崿F(xiàn)結(jié)構(gòu)性加壓植骨（見圖1H-I）。

圖1，A取大塊髂骨；B-C處理髂骨；D將髂骨捆成一塊；E骨塊長度約為2.5 cm；F骨塊打孔；G髓內(nèi)釘插入；H處理好的骨塊植入股骨骨折斷端通過髓內(nèi)釘?shù)幕爻榧訅簩崿F(xiàn)結(jié)構(gòu)性加壓植骨；I術(shù)中影像（彩圖見插頁）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第3天，所有病人要求在床上行無負重髖膝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后第7天，所有病人允許逐步進行患肢部分負重活動，術(shù)后根據(jù)X線評估決定完全負重時間。

患者出院后，所有病人在術(shù)后4周進行第一次拍片復查（股骨正側(cè)位片），以后每4周進行一次拍片直至骨質(zhì)愈合。骨折愈合定義為骨折部位無疼痛癥狀，且影像學表現(xiàn)為骨性愈合。所有病人均進行了隨訪。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18月（平均11.2月）。愈合時間16～40周（平均25.6周）。所有病人均達到影像學的骨性愈合。所有病人無術(shù)后感染的發(fā)生。1例患者出現(xiàn)髂骨取骨區(qū)的疼痛感。11例患者膝關(guān)節(jié)功能恢復良好（屈曲均大于100°，伸直0°），1例患者由于之前進行過多次手術(shù)導致股四頭肌攣縮，膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°。圖2為其中一例患者的術(shù)后三天X線正側(cè)位片與術(shù)后16周的X線片。

圖2，A-B為一患者術(shù)后三天的股骨正側(cè)位片；C-D為同一患者16周時的股骨正側(cè)位片。

3 討論

股骨骨不連可分為肥大型骨不連與萎縮型骨不連。肥大型骨不連是指骨折斷端有軟骨連接但沒有骨性連接，此種骨不連類型多是由于骨折固定不充分，存在剪切應(yīng)力。萎縮性骨不連是指骨折斷端無骨質(zhì)形成，此種骨不連類型多是由于骨折斷端血供差所致。萎縮性骨不連治療起來比肥大型骨不連更加困難。在我們的病例中有4例患者為萎縮性骨不連，其余為肥大型骨不連。所有患者均有不同程度的骨質(zhì)缺損，所以均需進行結(jié)構(gòu)性加壓植骨及交鎖髓內(nèi)釘來進行治療。

這類骨不連手術(shù)需要把骨折斷端的全部疤痕組織清除后進行植骨內(nèi)固定治療[7-9]。由于自體骨具有良好的骨誘導與骨傳導作用，所以自體骨移植是治療骨缺損的主流觀點[10-12]。近年有很多骨不連的文獻報道。Sakai等采用取股骨內(nèi)上髁帶血管蒂的骨塊進行骨移植治療骨不連，這種方法對股骨遠端1/2的無明顯骨缺損的骨不連有較好的效果[13,14]。骨不連手術(shù)的標準是有效地進行植骨，維持肢體長度的堅強的內(nèi)固定，這是骨質(zhì)愈合非常重要的前提條件。本組病例中，我們描述了一種結(jié)構(gòu)性加壓植骨的方法，在實現(xiàn)骨的連續(xù)性與完整性后能夠給骨折斷端最有效的穩(wěn)定性。這種植骨方法骨不連術(shù)后愈合率極高。配合術(shù)后早期的負重活動，本組病例所有患者均達到骨性愈合。

股骨骨不連通常治療周期長且富有挑戰(zhàn)性。結(jié)構(gòu)性加壓植骨能有效地治療骨不連且患者可以早期下地活動。因此，交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合結(jié)構(gòu)性加壓植骨是治療股骨骨不連，特別是伴有骨缺損的股骨骨不連的有效方法。

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