岑澤民，胡德興，樓鈳楠，錢海，王英，林素，丁科權(quán)，張瑤雯，宋文超，周軍波

冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療歷經(jīng)多年發(fā)展，已成為心血管內(nèi)科的重要診斷及治療手段[1-3]。如何能在不影響手術(shù)操作的前提下降低患者及術(shù)者的輻射劑量已成為一個重要的研究課題。以往的冠狀動脈介入劑量研究常受限于仿人體模型，對真實世界中的冠狀動脈介入治療的輻射劑量研究較少。本研究通過記錄并分析兩種不同透視模式下冠狀動脈造影及介入操作中的X線劑量，根據(jù)白玫等[4]研究得出的轉(zhuǎn)換系數(shù)計算患者吸收劑量，比較不同模式下的劑量差異，希望能找出降低輻射劑量的影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2016年10月至2017年3月寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院行冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療的病例301例，其中134例采用兒科模式（Pediatric）15 fps設(shè)置，冠狀動脈造影88例，冠狀動脈介入治療46例；167例采用心臟模式（Cardiac）15 fps設(shè)置，冠狀動脈造影111例，冠狀動脈介入治療56例。

1.2方法 采用飛利浦A llura Xper FD20數(shù)字化平板造影系統(tǒng)。介入操作主要參數(shù)：12×14英寸平板，采集速率15 fps，分辨率 2640×1920，設(shè)備能夠監(jiān)測患者的累積空氣比釋動能及累積劑量面積乘積（DAP）。本研究中透視劑量均設(shè)置為“l(fā)ow”，焦距（FD）按需設(shè)置。所有接受造影或治療的患者M(jìn)ain application均設(shè)置為“cardio”，兩組透視模式采用不同的Application設(shè)置。兒科模式組設(shè)置為“pediatric”，procedure設(shè)置為“ped 15 fps low contrast”；普通心臟模式組設(shè)置為“cardiac”，procedure設(shè)置為“l(fā)eft/right coronary15 fps”。并根據(jù)患者體質(zhì)量選擇“patienttype”。冠狀動脈造影操作按照《冠狀動脈造影與臨床》等相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，結(jié)合本導(dǎo)管室情況進(jìn)行。介入治療主要為冠狀動脈支架植入術(shù)，手術(shù)操作按中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）[3]執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、在介入操作中接受的累積空氣比釋動能、DAP及透視時間。為排除操作時間因素，計算了空氣比釋動能率。采用白玫等[4]研究得出的E/DAP轉(zhuǎn)換系數(shù)估算患者有效吸收劑量，冠狀動脈造影采用均值0.126 mSv·Gy－1·cm－2，介入治療術(shù)采用均值0.133mSv·Gy－1·cm－2。

1.4統(tǒng)計方法 采用SAS9.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差別哦是，采用 檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩種模式下各指標(biāo)比較 與普通劑量模式相比，兒科劑量模式下空氣比釋動能率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），而透視時間、累積空氣比釋動能、DAP及估算患者有效劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表1。

2.2兩種模式下冠狀動脈介入治療患者各指標(biāo)比較 兩種劑量模式下年齡、透視時間、DAP及估算患者有效劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞ 0.05），而兒科劑量模式下累計空氣比釋動能、空氣比釋動能率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

2.3兩種模式下冠狀動脈造影患者各指標(biāo)比較 兩種模式下年齡、透視時間、累積空氣比釋動能、空氣比釋動能率、DAP及估算患者有效劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表3。

3　討論

冠狀動脈介入操作及治療過程中術(shù)者及患者暴露于X射線下時間長，輻射劑量大。隨著治療的不斷發(fā)展，處理病變復(fù)雜性不斷提高，手術(shù)時間隨之延長，與此相應(yīng)的射線劑量增加也值得術(shù)者重視。X線作為電離輻射，具有組織損傷效應(yīng)，輻射超過一定劑量可產(chǎn)生確定性效應(yīng)，效應(yīng)隨劑量增加而增強(qiáng)。有學(xué)者提出80%有記錄的輻射相關(guān)皮膚損傷由心血管操作引起[7]。輻射對眼部、皮膚、性腺、造血系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)均有不同程度損傷[8-9]，而對于輻射相關(guān)心血管疾病并沒有已知的控制措施。

個體接受輻射劑量的準(zhǔn)確測定需依賴輻射計量儀，貼身放置于操作醫(yī)師與患者，但是實踐操作中常不能做到精確實施測量，尤其對于患者更是如此。而空氣比釋動能及DAP測量已成為目前DSA機(jī)的普遍配置，在介入操作后可作記錄。其中空氣比釋動能一般用于評價輻射確定性效應(yīng)，而DAP一般用于評價輻射的隨機(jī)效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，兒科模式可降低冠狀動脈介入治療操作中累計空氣比釋動能及空氣比釋動能率，但并不能降低劑量面積乘積及患者估算劑量。筆者分析原因如下：首先本研究并非隨機(jī)對照研究，不能得出確定結(jié)論。其次，兒科模式與心臟模式設(shè)置僅影響透視時的射線劑量，而并不影響影像采集時的劑量，而透視時間也并不包括影像采集占用的時間。雖然影像采集時間短，透視時間能大致估算操作時間，但是仍不能做到精確計算。

未來研究者可以進(jìn)行隨機(jī)對照研究，納入足夠的患者，詳細(xì)記錄透視劑量與總劑量，統(tǒng)計不同模式下的透視劑量及總劑量的差別以得出更確定的結(jié)論。低劑量模式下影像質(zhì)量評價可進(jìn)一步由術(shù)者進(jìn)行定性評分，日后可開展相關(guān)影像質(zhì)量評分研究?？傊?，如果可以接受少許影像質(zhì)量下降而不影響手術(shù)操作，筆者仍然建議術(shù)者盡可能在輻射較低的模式下操作，可能有助于降低患者及術(shù)者所受的X線劑量。

表1　兩種模式下各指標(biāo)比較

表2　兩種模式下冠狀動脈介入治療患者各指標(biāo)比較

表3　兩種模式下冠狀動脈造影患者各指標(biāo)比較

參考文獻(xiàn)：