楊建水

摘 要：目的 回顧Nice結(jié)在輔助鋼板治療鎖骨骨干粉碎型骨折中的療效。方法 回顧性分析2013年6月～2016年8月21例鎖骨骨干粉碎型骨折行切開復(fù)位Nice結(jié)輔助鋼板內(nèi)固定患者。所有患者均應(yīng)用Nice結(jié)經(jīng)骨膜下環(huán)扎復(fù)位骨塊，鎖骨解剖鎖定鋼板三維塑形，鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏裙潭ǎ缙阱憻捈珀P(guān)節(jié)。觀察患者骨折部位外觀、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及患病期間生活質(zhì)量。結(jié)果 本組經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，根據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例（61.90%），良8例（38.10%）。骨折在術(shù)后3～5個(gè)月均骨性愈合，無神經(jīng)血管壓迫癥狀，患者患病期間生活質(zhì)量高。其中1例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為4.76%。結(jié)論 采用Nice結(jié)輔助鋼板治療鎖骨骨干粉碎型骨折可有效促進(jìn)骨折愈合，維持上肢帶的穩(wěn)定性，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，無需再次手術(shù)，臨床效果良好。

關(guān)鍵詞：內(nèi)固定；Nice結(jié)；鋼板；鎖骨骨折

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.067

文章編號(hào)：1006-1959（2018）06-0185-03

The Application of Nice Knot in Clavicle Fracture

YANG Jian-shui

（Tianjin Wuqing District Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 300000，China）

Abstract：Objective To review the effect of Nice junction in the treatment of comminuted fracture of clavicle shaft with auxiliary plate.Methods 21 cases of comminuted fracture of clavicular shaft from June 2013 to August 2016 were analyzed retrospectively.All the patients were treated with Nice's subperiosteal ring to reduce the bone mass.Clavicle anatomically locked plate，long span plate， low density screw fixation，early exercise shoulder joint.The appearance of the fracture site， the time of fracture healing，the function of joint activity and the quality of life during the illness were observed.Results The group was followed up for more than 6 months. According to the standard of Neer score，13 cases were excellent（61.90%），and 8 cases（38.10%）were good.The fracture was healed at 3～5 months after the operation，without the symptoms of neurovascular compression，and the patient had a high quality of life during the period of the disease.There were 1 cases of complications，the incidence of which was 4.76%.Conclusion The use of Nice junction assisted plate in the treatment of comminuted fracture of the clavicle shaft can effectively promote fracture healing，maintain the stability of the upper limb belt，no serious postoperative complications，no need for reoperation，and the clinical effect is good.

Key words：Internal fixation；Nice knot；Plate；Clavicle fracture

鎖骨骨折在臨床工作中較為常見，且多為高速、高暴力傷所致，粉碎型骨折較常見。大多數(shù)鎖骨骨干骨折通過保守治療可以愈合。但對(duì)于鎖骨骨干粉碎型骨折且明顯移位患者易出現(xiàn)不愈合，現(xiàn)在越來越多的學(xué)者采取鋼板治療鎖骨骨折，明顯降低骨折不愈合發(fā)生率，但未降低再手術(shù)率。Nice結(jié)是由法國Nice地區(qū)的Pascal Boileau醫(yī)師發(fā)明[1]。它是一個(gè)高張力線結(jié)，對(duì)于骨折部位的切開復(fù)位和重建尤為實(shí)用。我科自2013年將Nice結(jié)應(yīng)用于臨床，對(duì)于鎖骨骨干粉碎型骨折我科采用切開復(fù)位可吸收縫線以Nice結(jié)經(jīng)骨膜下環(huán)扎固定骨塊、鋼板固定，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)將2013年6月～2016年8月Nice結(jié)輔助鋼板治療鎖骨骨干粉碎型骨折患者做回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院2013年6月～2016年8月Nice結(jié)輔助鋼板治療鎖骨骨干粉碎型骨折患者21例。其中男 15例，女 6例，年齡18～64歲，平均年齡（32.20±1.24）歲。所有患者均為閉合型骨折，無合并神經(jīng)、血管損傷。損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷5例，機(jī)動(dòng)車事故16例。患者骨折分型均為 Robinson 分型ⅡB2型， AO分型15-C3。

1.2入排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：高暴力致鎖骨干部骨折，粉碎型且移位超過鎖骨直徑1倍者。骨折分型為 Robinson 分型ⅡB2型； AO分型15-C3。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理骨折；開放型骨折；合并同側(cè)上肢肢體骨折；合并同側(cè)上肢肢體血管、神經(jīng)損傷；合并嚴(yán)重顱腦損傷；傷前肩部功能受損。

1.3 Nice結(jié)打結(jié)方法[1] 本結(jié)為雙線結(jié)構(gòu)，左手為線尾側(cè)，右手為線環(huán)側(cè)。首先由線環(huán)側(cè)繞線尾側(cè)成上行的單結(jié)。之后將雙線尾由線環(huán)中穿出。逐漸用力牽拉雙線尾側(cè)，使線結(jié)滑向被捆扎的組織然后通過將雙尾線分開，雙手各執(zhí)一線用力對(duì)拉，直至線結(jié)滿意張力后，通過3～4個(gè)單結(jié)達(dá)到牢固固定。對(duì)于骨折的捆扎張力可達(dá)到縫線的極限張力。Nice結(jié)示意圖見圖1、圖2。

1.4手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，患肩墊高，用可透X線的手術(shù)床。部分患者整個(gè)患肢需消毒并包裹。以骨折部為中心沿鎖骨上緣切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、頸闊肌，有限顯露骨折端及各骨塊并保護(hù)血運(yùn)。將骨塊與骨折端解剖復(fù)位，必要時(shí)可以克氏針臨時(shí)固定，以2-0可吸收針帶縫線經(jīng)骨膜下環(huán)形穿過做引導(dǎo)線。將引導(dǎo)線與2-0可吸收縫線中部做一單結(jié)，抽出引導(dǎo)線，以雙道可吸收縫線做Nice結(jié)固定。根據(jù)骨塊大小及粉碎程度決定Nice結(jié)縫扎道數(shù)。將遠(yuǎn)近骨折端解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。選擇長度適宜的鎖骨解剖鎖定鋼板三維塑形，外側(cè)置于鎖骨上方、內(nèi)側(cè)置于前上方緊密貼附。先以皮質(zhì)骨螺釘固定遠(yuǎn)折端，將鋼板壓向鎖骨。鉆頭導(dǎo)向器連接鋼板作把手向內(nèi)牽拉以減少骨折間隙，遠(yuǎn)近骨折端各以3枚鎖定螺釘固定。觀察骨塊及內(nèi)固定穩(wěn)定情況。C型臂調(diào)整至合適位置，透視鎖骨正位及鎖骨下上軸位，了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定情況。

1.5術(shù)后康復(fù) 早期避免鎖骨主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，可被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉?；贾氨鄣鯉Ч潭?～3 周，2～3 周后主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)。2～3個(gè)月臨床愈合后患肢負(fù)重及牽拉活動(dòng)。

1.6觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月時(shí)，采用Neer評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行判定，評(píng)分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，小于70為差。

2 結(jié)果

21例患者均隨訪6～24個(gè)月?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間1～12 d，平均4.62 d。手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均手術(shù)時(shí)間72.57 min，出血量50～150 ml，平均出血量86.22 ml，切口均一期愈合。全組無血管、神經(jīng)及肺部損傷，無骨不愈合、 延遲愈合。部分患者1年左右取出內(nèi)固定，無取鋼板后再骨折。Neer評(píng)分：優(yōu) 13例（61.90%），良 8例（38.10%）。 骨折在術(shù)后 3～5個(gè)月均骨性愈合，無神經(jīng)血管壓迫癥狀，外觀無畸形，患病期間生活質(zhì)量較高。并發(fā)癥情況：鋼板引起軟組織刺激1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.76%。

典型病例：患者男，22歲，車禍致左肩疼痛、活動(dòng)受限。X線顯示左鎖骨中1/3粉碎型骨折。擇期行左鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后切口愈合良好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折愈合，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，見圖3～5。

3 討論

Hill[2]及 Nordqvis[3]研究證實(shí)，鎖骨中段移位骨折保守治療骨不連發(fā)生率高達(dá) 15%，患者遠(yuǎn)期治療效果不滿意率高達(dá) 31%。成人鎖骨中段移位骨折是很嚴(yán)重的損傷，保守治療后易引起肩部畸形，肩部功能障礙及骨不連等并發(fā)癥。以往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為鎖骨骨折畸形愈合僅僅是一種影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)患者肩部功能影響不大，但是McKee[4]研究證實(shí)其與患者遠(yuǎn)期的臨床療效密切。

為了更好的減少對(duì)骨折周圍生物學(xué)的干擾，維持骨折部力學(xué)的穩(wěn)定。本組應(yīng)用Nice結(jié)經(jīng)骨膜下環(huán)扎復(fù)位骨塊，鎖骨解剖鎖定鋼板三維塑形，鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏裙潭?。鎖骨骨干為皮質(zhì)骨，骨折無壓縮?？蓪⒐菈K與骨折端試行復(fù)位，穿可吸收縫線，根據(jù)骨塊大小確定環(huán)扎道數(shù)，骨折解剖復(fù)位，Nice結(jié)張力固定。大部分患者無需克氏針臨時(shí)固定。如骨塊復(fù)位不良易出現(xiàn)固定不穩(wěn)定或再移位；如骨塊過多可提前預(yù)置數(shù)道縫線，鋼板橋接固定骨折，預(yù)置縫線經(jīng)鋼板環(huán)扎復(fù)位骨塊減少骨折間隙。大多都患者均達(dá)到在不過多破壞血運(yùn)的情況下達(dá)到骨折的解剖復(fù)位。骨折面的接觸面積增大、距離減少，縮短骨愈合時(shí)間。Nice結(jié)的特點(diǎn)：①操作簡便；②可重復(fù)；③張力強(qiáng)大；④雙觸點(diǎn)；⑤不會(huì)后移；⑥逐漸變緊。

注意事項(xiàng)：①術(shù)中注意軟組織保護(hù)，減少對(duì)骨折部血運(yùn)的破壞。手術(shù)中在骨膜周圍進(jìn)行剝離可導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。器械復(fù)位骨折時(shí)應(yīng)當(dāng)心，避免剝離骨膜；②將骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，予以Nice結(jié)輔助鋼板固定。固定后容易出現(xiàn)骨折的對(duì)位不齊、旋轉(zhuǎn)和成角；③對(duì)于肥胖及強(qiáng)壯患者，接骨板可能在骨折愈合前變形。建議選擇鎖骨解剖鎖定鋼板，減少內(nèi)固定變形、失效及再骨折的可能。3.5 mm重建鋼板強(qiáng)度較差；④復(fù)位和固定時(shí)有較高的血管、神經(jīng)和肺部損傷風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用銳器（如鉆頭、克氏針）時(shí)應(yīng)注意方向和深度。如鋼板最內(nèi)側(cè)螺釘近鎖骨胸骨端，鉆頭無需鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，避免肺部損傷；⑤骨折復(fù)位后鋼板進(jìn)行適度的折彎、扭轉(zhuǎn)、三維塑形，外側(cè)置于鎖骨上方、內(nèi)側(cè)置于前上方緊密貼附，避免過多的軟組織刺激。鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏裙潭ā１窘M大多選用12孔鋼板，遠(yuǎn)、近骨折端各以3枚螺釘固定，增加抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。

綜上所述，采用Nice結(jié)輔助鋼板治療鎖骨骨干粉碎型骨折可有效促進(jìn)骨折愈合，維持上肢帶的穩(wěn)定性，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，無再次手術(shù)，取得了良好的臨床治療效果。另外，本組為回顧性研究，除外了低暴力損傷及多發(fā)傷，且所選取樣本數(shù)量較少。其次部分患者隨訪不完善，可能低估并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]付中國，吳克儉.骨科縫線與打結(jié)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2017：61-65.

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[3]Nordqvist A，Petersson CJ，Redlund Johnell I.Mid clavicle fractures in adults：end result study after conservative treatment[J].J Orthop Trauma，1998，12（8）：572-576.

[4]McKee MD，Wild LM，Schemitsch EH.Midshaft malunions of the clavicle.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86（1）：37-43.

收稿日期：2017-11-1；修回日期：2017-11-29

編輯/錢洪飛