于秀燕 桑天明 呂英兵 趙宏玉 楊愛民

摘 要：目的 研究腦電雙頻譜指數(shù)指導下的全身麻醉深度及管理。方法 選擇2016年12月～2017年6月?lián)衿谖改c外科開腹手術(shù)患者60例，隨機分為兩組，每組30例，P組為丙泊酚治療，F(xiàn)組為芬太尼類鎮(zhèn)痛藥治療，觀察兩組基礎(chǔ)值，意識消失，插管，插管后30 s，進腹腔，手術(shù)結(jié)束的BIS、MAP、SBP和HR。結(jié)果 兩組患者誘導前基礎(chǔ)BIS、SBP、MAP、HR，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；意識消失時間，意識消失時BIS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），意識消失時的丙泊酚用量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組中，與插管時相比，插管后30 s，進腹腔時BIS、SBP、MAP差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），HR無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；手術(shù)結(jié)束時兩組BIS差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），HR、SBP、MAP無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結(jié)論 臨床意義的麻醉深度是具有相對性的，依手術(shù)刺激大小而定，麻醉過程中可通過調(diào)節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量來維持麻醉深度。

關(guān)鍵詞：全身麻醉；麻醉深度；腦電雙頻普指數(shù)

中圖分類號：R971.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.024

文章編號：1006-1959（2018）06-0077-03

Study on the Depth of Clinical Anesthesia Guided by Bispectral Index of EEG

YU Xiu-yan1，SANG Tian-ming2，LV Ying-bing1，ZHAO Hong-yu1，YANG Ai-min1

（1.Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China；

2.Department of Anesthesiology，Longhua County Hospital，Longhua 068150，Hebei，China）

Abstract：Objective To study the depth and management of general anesthesia under the guidance of bispectral index of EEG. Methods 60 patients undergoing elective gastrointestinal surgery from December 2016 to June 2017 were randomly divided into two groups.30 patients in each group，group P was treated with propofol， group F was fentanyl analgesic treatment.The basic values of two groups were observed，consciousness disappeared，intubation，30 s after intubation，abdominal cavity，BIS，MAP，SBP and HR at the end of operation.Results There was no significant difference in baseline BIS，SBP，MAP and HR between the two groups before induction（P> 0.05）.There was no significant difference in the time of consciousness disappearance and the loss of consciousness when there was no consciousnes （P>0.05）.There was a statistically significant difference in the dosage of propofol when consciousness disappeared（P< 0.05）.In two groups，compared with intubation，after intubation 30 s，BIS and SBP into abdominal cavity and MAP had significant difference（P>0.05），HR had no statistical significance（P>0.05）；at the end of the operation of BIS in the two groups had significant difference（P>0.05），no significant difference between HR and SBP and MAP（P>0.05）.Conclusion The depth of clinical anesthesia is relative，depending on the size of the operation stimulus.During anesthesia，we can adjust the dosage of narcotic analgesics to maintain the depth of anesthesia.

Key words：General anesthesia；Depth of anesthesia；Bispectral index of EEG

現(xiàn)代麻醉中麻醉深度的調(diào)控與監(jiān)測是人們關(guān)注的熱點話題。對于麻醉深度的研究與討論，學界內(nèi)有各種不同觀點和分類方法，但尚無一種為大家所接受的理論。隨著各種麻醉藥物的出現(xiàn)及人們對麻醉藥物對人體作用知識體系的改變，單一的麻醉深度含義已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代麻醉的要求。麻醉醫(yī)師需要重新審視和理解麻醉深度的含義，設(shè)計麻醉策略，優(yōu)化麻醉方案，指導臨床麻醉。選擇2016年12月～2017年6月?lián)衿谖改c外科開腹手術(shù)患者60例，對麻醉深度的研究，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年12月～2017年6月該院擇期胃腸外科開腹手術(shù)患者60例，納入標準：①40～70歲ASAⅠ～Ⅱ級擇期開腹手術(shù)患者；②手術(shù)持續(xù)時間>2 h，<6 h；③性別不限；④患者知情同意并簽署《知情同意書》。排除標準：①BMI>28 kg/m2或<18 kg/m2；②急性心功能，呼吸功能，肝腎功能不全；③有精神病病史，癲癇病史，長期服用阿片類藥物，鎮(zhèn)靜藥；④6個月內(nèi)心梗病史或近期心絞痛者等。隨機分為兩組，每組30例。P組患者年齡42～68歲，平均年齡（57.0±9.2）歲，體重46～86 kg，平均體重（65.5±10） kg，身高155～178 cm，平均身高（166.5±7.7）cm。F組患者年齡41～70歲，平均年齡（59.0±9.0）歲，體重46～81 kg，平均體重（60.5±10.3）kg，身高154～175 cm，平均身高（164.9±6.2）cm，患者一般資料對比無差異，不存在統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測。麻醉誘導：P，F(xiàn)組用雙管道微量泵輸注瑞芬太尼和丙泊酚：P組在30 s內(nèi)給予0.5 μg/kg的瑞芬太尼作為負荷量，然后以0.1 μg/（kg·min）的速度輸注；F組在30 s內(nèi)靜脈給予2 μg/kg的瑞芬太尼作為負荷量，然后以0.4 μg/（kg·min）的速度輸注，兩組靜脈注射丙泊酚1.2 mg/kg后以3.3 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈輸注，每30 s根據(jù)OAA/S評分測意識是否消失，OAA/S為1分時判斷為意識消失。意識消失后均給咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，3 min后行氣管插管。麻醉維持：根據(jù)BIS值，SBP和HR的變化情況，分別調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼及舒芬太尼的量（維持BIS 45～60，MAP和HR波動在基線水平20%以內(nèi)：MAP 60～100 mmHg ，HR45～80 bpm）：P組麻醉維持以瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度為2 μg/ml）為背景，調(diào)控丙泊酚（效應(yīng)室濃度為1～2 μg/ml）為主；F組以丙泊酚（效應(yīng)室濃度不高于1 μg/ml）為背景，調(diào)控芬太尼類鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼效應(yīng)室濃度為為4～6 μg/ml）為主，按需追加舒芬太尼。兩組吸入麻醉藥濃度維持在1%。

1.3數(shù)據(jù)觀察 記錄患者基礎(chǔ)狀態(tài)（T1），意識消失（T2），插管（T3），插管后30 s（T4），進入腹腔（T5），手術(shù)結(jié)束（T6）六個時刻的BIS，MAP，SBP，HR。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，比較采用兩樣本t檢驗和非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

T1時BIS、SBP、MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義，（P>0.05）；T2時意識消失時間，BIS差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），丙泊酚用量有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩個組中，與T3相比，T4，T5時HR無統(tǒng)計學意義（P>0.05），BIS、MAP、SBP有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T6時兩組BIS值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），HR、SBP、MAP無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1，表2，表3。

3討論

BIS作為一個無量綱數(shù)值，量化麻醉過程中的腦電狀態(tài)的改變，范圍從0～100?？勺鳛槁樽砩疃戎幸庾R水平的監(jiān)測指標，維持BIS在40～60可保證全身麻醉中足夠的催眠效應(yīng)[1]。目前在臨床上已廣泛應(yīng)用。實驗中麻醉維持A組以丙泊酚為主，B組以阿片藥為主，比較在不同時刻下MAP、SBP、HR及BIS的變化情況，從鎮(zhèn)痛理念的角度探索和定義麻醉深度，設(shè)計麻醉策略，優(yōu)化麻醉方案，指導臨床麻醉。

本研究中，意識消失時間，意識消失時BIS值無明顯差異，但意識消失時丙泊酚用量有差異，說明瑞芬太尼在沒有傷害性刺激情況下不影響意識的消失，也不影響B(tài)IS值，這與國外的一項研究一致，鎮(zhèn)痛濃度的阿片類藥物不影響B(tài)IS，可能與鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥物的分布不同有關(guān)[2] 。但會影響意識消失時丙泊酚用量，與鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的協(xié)同作用有關(guān)，至于協(xié)同作用的機制，目前還不明確。有研究認為鎮(zhèn)痛藥可以削弱疼痛感覺向大腦皮層的傳遞，從而減少到達無應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)時鎮(zhèn)靜藥的用量[3]。兩組中，在受到插管，開腹等刺激后，BIS、SBP和MAP升高，而心率變化差異不大，可能與之前快注50～100 μg瑞芬太尼有關(guān)。但F組平均心率低于P組，可能是瑞芬太尼心肌抑制的作用，可見，雖然BIS在同一個范圍內(nèi)，但T3是在沒有刺激下的麻醉深度，T4，T5是在氣管插管和開腹的強刺激下的麻醉深度，從藥物用量看，麻醉深度是在同一個水平，但其實不然，在沒有傷害性刺激存在的情況下，絕大多數(shù)麻醉深度都是過深的，表現(xiàn)為BIS、血壓、心率的降低，而存在傷害性刺激的情況下麻醉又顯得過淺，所以麻醉深度是具有相對性的，麻醉的深淺應(yīng)該以手術(shù)刺激大小為依照。手術(shù)結(jié)束時，P組仍處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，表現(xiàn)為BIS明顯低于F組，說明此時大腦皮層還處于抑制狀態(tài)。研究表明，以少量劑量，麻醉藥首先抑制思維，集中注意力和記憶。隨著劑量的增加，意識和自主反應(yīng)開始淡出。進一步增加麻醉劑量，傷害感受和自主反射受到抑制，后者在腦干和脊髓水平上介導，并被認為是在意識喪失之后發(fā)生的。在更高的劑量下，腦電活動被動進入間歇性，最終完全鎮(zhèn)壓[4]?？梢?，通過增加鎮(zhèn)靜藥物達到加深麻醉的目的可以滿足外科手術(shù)需要的臨床麻醉深度。但是，這會導致皮層活動過度抑制，而且，深麻醉與患者遠期不良預后有關(guān)[5-8]。圍術(shù)中麻醉過深（BIS<40）將導致死亡風險比率增加，同時也會導致術(shù)后心肌梗死和卒中風險增加[9]。相反，如果增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，抑制傷害性刺激上傳，只需要相對較少的鎮(zhèn)靜藥即可達到臨床麻醉要求。有學者認為，在無意識與對外界環(huán)境反應(yīng)之間，有一個與環(huán)境的聯(lián)通環(huán)節(jié)[10]，而手術(shù)等傷害性刺激具有皮層喚醒作用，傷害性刺激可能是患者術(shù)中產(chǎn)生意識的扳機點。既然全麻藥可以維持患者一個意識消失狀態(tài)并確保無知曉（BIS值40～60），那么只需要用麻醉性鎮(zhèn)痛藥來抑制傷害性刺激反應(yīng)即可。因此，臨床意義的麻醉深度是具有相對性的，應(yīng)依手術(shù)刺激大小而定，麻醉過程中可通過調(diào)節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量來維持麻醉深度。

參考文獻：

[1]Karaca i，Ak？揶ll F E，Dilmen ？觟 K，et al.The Effect of BIS Usage on Anaesthetic Agent Consumption， Haemodynamics and Recovery Time in Supratentorial Mass Surgery[J].Turk J Anaesthesiol Reanim，2014，42（3）：117-122.

[2]Zhao G，Yin X，Li Y，et al.Continuous postoperative infusion of remifentanil inhibits the stress responses to tracheal extubation of patients under general anesthesia[J].Journal of Pain Research， 2017，19（10）：933-939.

[3]Constant I，Sabourdin N.Monitoring depth of anesthesia： From consciousness to nociception.A window on subcortical brain activity[J].Paediatric Anaesthesia，2015，25（1）：73-82.

[4]Hudetz A G.General anesthesia and human brain connectivity[J].Brain Connectivity，2012，2（6）：291-302.

[5]Karwacki Z，Niewiadomski S，Rzaska M，et al.The effect of bispectral index monitoring on anaesthetic requirements in target-controlled infusion for lumbar microdiscectomy[J].Anaesthesiology Intensive Therapy，2014，46（4）：284-288.

[6]Punjasawadwong Y，Phongchiewboon A，Bunchungmongkol N.Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery[J].Cochrane Database of Systematic Reviews， 2007，6（4）：CD003843.

[7]Yu H，Liu B.Is"triple low"of low blood pressure，low bispectral index，and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia an independent predictor for postoperative mortality[J].Anesthesiology，2013，118（1）：225-226.

[8]Lindholm M L，Brudin L，Sandin R H.Cumulated time with low bispectral index values is not related to the risk of new cancer or death within 5 years after surgery in patients with previous or prevailing malignancy[J].Anesthesia&Analgesia;，2014，118（4）：782.

[9]Li X，Sun J，Wu D，et al.Clinical effectiveness and cost-effectiveness of depth of anaesthesia monitoring（E-Entropy，Bispectral Index and Narcotrend）：a systematic review and economic evaluation.Awareness in children and the auxiliary fresh gas flow outlet switch-another si[J].Health Technology Assessment，2013，17（34）：1-264.

[10]Sanders R D，Tononi G，Laureys S，et al.Unresponsiveness≠ Unconsciousness Anesthesiology ASA Publications[J].Anesthesiology，2012，116（4）：946.

收稿日期：2017-9-4；修回日期：2017-9-29

編輯/李樺