張啟增，尚文強(qiáng)

（1．河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063001； 2．冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院，河北 邯鄲 056200）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，實(shí)際并非炎癥，屬于關(guān)節(jié)提前老化。其主要癥狀是活動(dòng)不靈活、關(guān)節(jié)疼痛，X線攝片表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨小梁斷裂等，是一種老年多發(fā)病和常見病[1－2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著我國(guó)人口老齡化的加快，KOA的發(fā)病率逐漸升高[3]。臨床對(duì)于KOA的西藥治療通常采用非甾體抗炎藥及手術(shù)干預(yù)，也會(huì)采用功能鍛煉，主要目的在于改善臨床癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]，但總體效果較差，同時(shí)長(zhǎng)期服用易引發(fā)不良反應(yīng)[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療KOA效果良好，且不良反應(yīng)較少[6]。本研究中選用益腎活血通絡(luò)方治療KOA，觀察對(duì)患者血清脂聯(lián)素與軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；近期未服用過(guò)止痛藥物；取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期；化膿性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；心、肝、腎等重大器官嚴(yán)重疾??；精神異常。

病例選擇與分組：選擇我院骨科就診的KOA患者165例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(83例)和觀察組(82例)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

1．2 方法

對(duì)照組患者口服鹽酸氨基葡糖糖膠囊（商品名奧泰靈，香港澳美制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)HC20140007，規(guī)格為每粒 0．75g），每次 0．75g，每日 2 次；塞來(lái)昔布膠囊（Pfizer Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20120063，規(guī)格為每粒 0．2 g），每次 0．2 g，每日 1 次，連續(xù)治療 8 周。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益腎活血通絡(luò)方。組方：懷牛膝12 g，骨碎補(bǔ)12 g，補(bǔ)骨脂10 g，鹿角膠10 g，黃芪 10 g，白芍 10 g，川芎 10 g，熟地黃 10 g，雞血藤 30 g，當(dāng)歸24 g；關(guān)節(jié)腫痛明顯者加薏苡仁。由醫(yī)院中藥房熬制成中藥湯劑，每次250 mL，每日2次，連續(xù)服用8周。1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

血清脂聯(lián)素及COMP水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，試劑盒購(gòu)于上海研吉生物技術(shù)有限公司。血清炎性因子白細(xì)胞介素（IL)1、IL－6及腫瘤壞死因子－α（TNF－α）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定(ELISA)，試劑盒購(gòu)于深圳晶美生物工程有限公司。膝關(guān)節(jié)評(píng)分（WOMAC）及參照西安大略和麥克馬斯特大學(xué) WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[8]，包括 24個(gè)項(xiàng)目，無(wú)痛0分，最痛10分，指數(shù)越高，代表KOA越嚴(yán)重。采用膝關(guān)節(jié)核磁共振成像平掃(MRI)，觀察關(guān)節(jié)軟骨病變信號(hào)、骨髓水腫、軟骨下骨磨損等情況，根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)核磁共振成像積分（WORMS）評(píng)分，總分322分，平均60分。不良反應(yīng)包括腹痛、腹脹、惡心、便秘及皮疹。

參考《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[9]標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。痊愈：臨床癥狀基本消失，積分減少不低于95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，積分減少70% ～95%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，積分減少30% ～70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重。以前三者合計(jì)為總有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組 t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者血清脂聯(lián)素及COMP水平比較（）

表3 兩組患者血清脂聯(lián)素及COMP水平比較（）

脂聯(lián)素（mg／L） COMP(μg／L)組別對(duì)照組觀察組t值P值治療前4．08 ± 0．68 4．12 ± 0．54 1．267 0．763治療后3．67 ± 0．72 2．83 ± 0．61 8．827 0．008治療前41．39 ± 5．74 40．96 ± 5．91 1．072 0．483治療后32．78 ± 5．87 20．46 ± 6．12 7．576 0．007

表4 兩組患者WOMAC及WORMS積分比較（，分）

表4 兩組患者WOMAC及WORMS積分比較（，分）

組別 WOMAC WORMS對(duì)照組觀察組t值P值治療前89．78 ± 10．71 91．38 ± 8．96 0．854 0．956治療后67．23 ±10．14 52．42 ±9．01 6．672 0．004治療前75．99 ± 5．86 77．01 ± 6．82 1．027 0．958治療后67．95 ± 7．21 52．13 ± 6．72 7．892 0．003

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

臨床西醫(yī)針對(duì)KOA通常采用保守治療，主要以藥物治療為主[10]。鹽酸氨基葡萄糖能促進(jìn)軟骨修復(fù)和軟骨細(xì)胞蛋白多糖合成，主要使磷脂酶A2活性下調(diào)、抑制超氧自由基的生成，進(jìn)而減少軟骨損傷。非甾體抗炎藥塞來(lái)昔布主要通過(guò)抑制前列環(huán)素合成和環(huán)氧合酶活性而達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎及改善關(guān)節(jié)僵硬等效果。近年來(lái)的研究顯示，單獨(dú)使用西藥治療KOA只能改善部分關(guān)節(jié)功能，同時(shí)長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。中醫(yī)學(xué)將KOA歸屬到痹癥和骨痹，發(fā)病多由積累性勞損導(dǎo)致，同時(shí)伴濕邪風(fēng)寒、氣血不足、肝腎虧虛、筋骨失氧等。KOA的發(fā)病機(jī)制可能與性別、遺傳、年齡和過(guò)度活動(dòng)等有關(guān)，臨床通常以改善肢體功能、減輕癥狀為主[11]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)于KOA的治療甚佳[12－14]。

表6 兩組患者血清炎性因子水平比較（，ng／L）

表6 兩組患者血清炎性因子水平比較（，ng／L）

組別 IL－1 IL－6 TNF－α對(duì)照組（n＝83）觀察組（n＝82）t值P值治療前136．38 ± 13．41 138．96 ± 12．78 0．523 1．274治療后127．43 ± 12．36 112．67 ± 10．29 6．052 0．004治療前145．72 ± 8．12 147．68 ± 7．28 1．273 0．987治療后139．57 ± 7．93 124．36 ± 8．12 8．967 0．003治療前142．93 ± 5．35 143．38 ± 6．78 0．982 0．847治療后140．59 ± 7．64 114．92 ± 6．26 9．581 0．002

COMP是軟骨非膠原蛋白的重要成分之一，也是關(guān)節(jié)軟骨損害評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)之一，當(dāng)血清水平及關(guān)節(jié)液增加時(shí)，預(yù)示著膝關(guān)節(jié)軟骨損傷加重。脂聯(lián)素是一種較常見的脂肪因子，在KOA的炎性反應(yīng)中扮演重要角色。研究發(fā)現(xiàn)，KOA的嚴(yán)重程度與體內(nèi)脂聯(lián)素水平有密切關(guān)系，主要是由于脂聯(lián)素參與了軟骨基質(zhì)的代謝，進(jìn)而調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程。

本研究中選用益腎活血通絡(luò)方治療KOA，方中黃芪與雞血藤健脾補(bǔ)虛，生氣血，黃芪主要成分為黃芪多糖對(duì)KOA關(guān)節(jié)軟骨中糖胺多糖具有促進(jìn)作用，避免患者各種炎性因子介導(dǎo)其降解；骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂與鹿角膠補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨；白芍、當(dāng)歸與川芎養(yǎng)血活血、祛風(fēng)濕止痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者的治療后脂聯(lián)素和COMP水平均顯著低于對(duì)照組患者；同時(shí)，治療后血清炎性因子水平也顯著低于對(duì)照組患者。說(shuō)明中醫(yī)治療的患者KOA癥狀改善相比西醫(yī)更明顯。WOMAC評(píng)分及WORMS積分從超聲的角度對(duì)患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組的評(píng)分和積分均低于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)治療的患者疼痛癥狀更低，骨關(guān)節(jié)的磨損程度更輕。與文獻(xiàn)[15]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，益腎活血通絡(luò)方能提高KOA的臨床療效，降低患者炎性因子水平，改善影像學(xué)損傷，從而保護(hù)膝骨關(guān)節(jié)。

[1]鄭 斌，梅 偉，魏成建．中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J]．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，18(2):114－117．

[2]呂蘇梅，張瑞麗．中老年膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36(16):4133 －4135．

[3]劉昌藝，羅家良，陳 超，等．祛風(fēng)通絡(luò)益腎中藥治療退行性膝骨性關(guān)節(jié)炎腎虛血瘀證療效及對(duì)血清COMP、MMP－3水平的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26(13):1382 －1385．

[4]Pollard B，Johnston M，Dixon D．Exploring differential item functioning in the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)[J]．BMC Musculoskeletal Disorders，2012，13(1):1 － 10．

[5]張 建．痹祺膠囊聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J]．現(xiàn)代藥物與臨床，2017，32(12):2438 －2441．

[6]趙 盟．壯骨蠲痹湯治療早、中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)IL－18和血清脂聯(lián)素的影響[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29(11):1901 － 1905．

[7]國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京:南京大學(xué)出版社，1994:30－31．

[8]Peterfy CG，Guermazi A，Zaim S，et al．Whole － Organ Magnetic Resonance Imaging Score(WORMS)of the knee in osteoarthritis[J]．Osteoarthritis Cartilage，2004，12(3):177 － 190．

[9]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M]．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：27－32．

[10]陳慶奇，龔敬樂(lè)．基于國(guó)內(nèi)外指南的適用于我國(guó)全科醫(yī)療的膝骨關(guān)節(jié)炎診治流程[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(2):125－129．

[11]Allen KD，Arbeeva L，Callahan LF，et al．Physical therapy vs．internet－based exercise training for patients with knee osteoarthritis：Resultsofa randomized controlled trial[J]．Osteoarthritis Cartilage，2018，26(3):383 － 396．

[12]齊 兵，楊明路．獨(dú)活寄生合劑對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能、炎性因子及軟骨代謝標(biāo)志物的影響[J]．陜西中醫(yī)，2017，38(12):1728－1729．

[13]中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員．膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)[J]．中醫(yī)正骨，2015，27(7):4－5．

[14]周軍杰，謝曉濤，高文武，等．獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制研究及臨床應(yīng)用[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(9):1149－1152．

[15]段臨濤，王 茜，胡民華，等．超聲與X線、MRI影像對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值分析[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(3):255－258．