勞雪蓮，韋良宏，陳海東，沈麗麗

（廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 欽州 535000）

非酒精性脂肪性肝炎（non－alcoholic steatohepatitis，NASH）是指無過量飲酒史的患者伴有肝小葉內(nèi)混合性炎性細胞浸潤和肝實質(zhì)細胞發(fā)生脂肪性病變的一種慢性肝病，我國NASH的發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，是影響國民健康較常見的疾病之一，嚴重者可進展成隱匿性肝硬化甚至肝癌[1]。NASH的發(fā)病機制較復雜且尚不明確，目前普遍認為胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和氧化應(yīng)激反應(yīng)形成的“二次打擊”學說是造成NASH最主要的病理機制[2]。因此，改善IR和抑制炎性反應(yīng)是治療NASH的首要目標[3]。目前，臨床特異性治療NASH的藥物較少，積極探索發(fā)病機制及有效的治療手段成為NASH領(lǐng)域的重要課題[4]。二甲雙胍作為強效降血糖藥和胰島素增敏劑，可降低患者肝臟游離脂肪酸（free fat acids，F(xiàn)FA）和炎性因子的水平，從而延緩肝細胞脂肪性病變[5]。非諾貝特屬于氯貝丁酸衍生物，可降低三酰甘油（TG）的水平及機體氧化應(yīng)激反應(yīng)[6]。目前，臨床關(guān)于二甲雙胍聯(lián)合非諾貝特治療NASH的療效尚存在較大爭議，本研究中對比二甲雙胍聯(lián)合非諾貝特和單藥治療NASH的療效及對IR和氧化應(yīng)激指標的影響，為治療NASH提供新的方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》關(guān)于 NASH的診斷標準[7]；經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能檢查及肝臟影像學檢查，符合診斷標準；臨床資料完整；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：酒精性、藥源性、肝病毒感染性、自身免疫性肝疾病；急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況；糖尿病、心肌梗死、冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病；肝硬化、肝癌、肝性腦病；長期酗酒；近1個月規(guī)律應(yīng)用調(diào)脂藥物、抗氧化維生素、糖皮質(zhì)激素、雌激素類等；精神障礙，智力異常；對受試藥物過敏及不能耐受。

病例選擇與分組：選擇醫(yī)院消化內(nèi)科2017年1月至7月確診并收治的NASH患者112例，按隨機數(shù)字表法分為A組31例，B組34例，C組47例。另選擇同時期在我院體檢中心進行健康體檢的健康受試者25例，作為對照組（D組）。4組受試者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0．05），具有可比性。詳見表 1。

表1 4組受試者一般資料比較

1．2 方法

所有患者均進行基礎(chǔ)治療，包括飲食干預、適當運動等，調(diào)整患者心態(tài)，消除負面情緒和心理負擔，保證正常休息，給予甘草酸二銨腸溶膠囊（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20040628，規(guī)格為每粒50 mg），每次150 mg，每日3次，進行肝降酶治療。A組患者口服二甲雙胍緩釋片（商品名倍順，成都恒瑞制藥有限公司，國藥準字H20030952，規(guī)格為每片0．5 g），每次 0．5 g，每日 1次。B組患者口服非諾貝特膠囊（商品名力平之，法國利博福尼制藥公司，國藥準字H20140369，規(guī)格為每粒 0．2 g），每次 0．2 g，每日 1次。C組患者每日晨服二甲雙胍，晚餐時隨餐服用非諾貝特，劑量同A組和B組。3組療程均為3個月。D組受試者不作任何治療。

1．3 觀察指標

安全性指標：于治療前和治療結(jié)束后5 d，抽取受試者空腹靜脈血，過夜禁食12 h后，次日晨取坐位，取肘靜脈血，加入枸櫞酸鈉抗凝，4℃ 3 000 r／min離心10 min，分離血漿，于－80℃冰箱保存，血標本采集完畢后測量身高、體質(zhì)量及血壓。

實驗室指標：采用Beckman全自動生化分析儀檢測血常規(guī)生化指標，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）。

肝臟B超檢查[8]：采用Phillip HD7型超聲診斷儀觀察肝臟形態(tài)、輪廓、肝實質(zhì)回聲、遠場回聲、出肝表面回聲線、肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)強回聲結(jié)節(jié)共7項指標，并進行量化評分。分數(shù)越高，肝臟脂肪變性越嚴重。

胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－IR）[9]：根據(jù) 1985年由Matthew提出并簡化后的應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模式評估，HOMA－IR＝空腹血糖(FBG)× 空腹胰島素濃度（FIns，U ／mL） ／22．5，≥2．69時考慮存在胰島素抵抗。

氧化應(yīng)激指標：采用酶聯(lián)免疫吸附檢測（ELISA）試劑盒檢測患者血清中超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平，試劑盒購自上?；鈱崢I(yè)有限公司。

1．4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 3組患者肝臟B超檢查結(jié)果評分比較（，分）

表2 3組患者肝臟B超檢查結(jié)果評分比較（，分）

注：與 A 組治療后比較，aP ＜0．05；與 B 組治療后比較，bP＜0．05。下表同。

組別A組（n＝31）B組（n＝34）C組（n＝47）F值P值治療前9．41 ± 1．26 9．35 ± 1．18 9．24 ± 0．96 1．364 0．151治療后6．98 ± 0．91 7．02 ± 1．05 4．93 ± 0．87ab 5．471 0．029 t值4．763 6．128 6．965 P值0．023 0．019 0．014

表3 4組受試者HOMA－IR比較（）

表3 4組受試者HOMA－IR比較（）

注：與 C 組治療后比較，cP ＜0．05。

組別A組（n＝31）B組（n＝34）C組（n＝47）D組（n＝25）F值P值治療前3．49 ± 0．46 3．41 ± 0．53 3．46 ± 0．47－1．676 0．127治療后2．79 ± 0．57 2．98 ± 0．38 2．31 ± 0．34ab 2．01 ± 0．40abc 5．197 0．036 t值4．738 1．224 6．315 P值0．032 0．050 0．018

表4 4組受試者肝功能指標比較（，U／L）

表4 4組受試者肝功能指標比較（，U／L）

組別 ALT AST GGT A 組（n＝31）B組（n＝34）C組（n＝47）D 組（n＝25）F值P值治療前116．74 ± 33．86 114．49 ± 30．22 112．98 ± 29．35－1．117 0．162治療后55．77 ± 22．31 54．68 ± 23．74 39．68 ± 14．76ab 36．07 ±3．51ab 6．983 0．027 t值5．011 5．124 8．437 P值0．031 0．030 0．004治療前58．77 ± 15．31 57．68 ± 14．74 57．13 ± 14．29－1．194 0．156治療后48．19 ± 12．65 46．73 ± 13．52 33．25 ± 9．84ab 29．54 ± 6．92ab 7．968 0．013 t值2．975 4．203 5．678 P值0．041 0．032 0．014治療前81．64 ± 27．15 83．52 ±29．24 80．49 ± 30．22－1．818 0．077治療后64．08 ± 19．27 63．47 ± 24．35 41．29 ± 15．62ab 35．31 ± 11．46ab 8．983 0．011 t值5．437 5．302 7．469 P值0．026 0．027 0．006

表5 4組受試者血清SOD和MDA水平比較（）

表5 4組受試者血清SOD和MDA水平比較（）

組別 SOD(U ／g)A組（n＝31）B組（n＝34）C組（n＝47）D組（n＝25）F值P值治療前69．75 ± 36．34 72．81 ± 21．46 71．26 ± 23．49－1．397 0．214治療后87．18 ± 37．42 91．73 ± 31．84 106．38 ± 40．62ab 115．74 ± 28．75ab 6．759 0．029 t值5．638 6．725 9．371 MDA(nmol／L)P值0．024 0．011 0．001治療前6．54 ± 1．31 6．71 ± 1．29 6．62 ± 1．42－0．986 0．325治療后5．24 ± 0．99 5．15 ± 1．07 4．08 ± 0．73ab 3．96 ± 0．84ab 7．613 0．017 t值3．869 3．417 5．221 P值0．039 0．040 0．028

表6 HOMA－IR，SOD，MDA與肝臟B超評分結(jié)果相關(guān)性分析

3 討論

肥胖、血脂升高、2型糖尿病均屬NASH的重要危險因素，因此，NASH也逐漸成為威脅人類健康的主要原因之一[10]。NASH是指除了酒精因素和其他明確的肝損傷因素以外肝細胞發(fā)生大泡性脂肪性病變。關(guān)于NASH的發(fā)病機制尚不明確，但“二次打擊”學說是目前接受程度最高的發(fā)病機制假說。胰島素抵抗導致脂肪酸和TG在肝臟內(nèi)大量蓄積，易引發(fā)單純脂肪肝，這是“第一次打擊”；脂肪大量蓄積繼而引起過度氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷線粒體功能，促使炎性因子大量分泌，導致肝細胞進一步發(fā)生炎性反應(yīng)，嚴重者可導致肝細胞纖維化壞死[11]。

目前，臨床治療NASH的藥物主要包括胰島素增敏劑、調(diào)脂藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、保肝降酶藥等[12]。其中，二甲雙胍是主要的胰島素增敏劑，可通過抑制葡萄糖經(jīng)腸道吸收，同時增加周圍組織對胰島素的敏感性，促進葡萄糖的吸收和利用，降低肝臟內(nèi)脂質(zhì)的聚集[13]。非諾貝特屬強效調(diào)脂藥，具有抗炎、抗氧化作用，可促進肝臟脂質(zhì)代謝。目前，對于貝特類藥物用于NASH存有明顯爭議，有學者認為，調(diào)脂類藥物可促使脂質(zhì)在肝臟中代謝，增加肝臟負擔[14]。本研究中探討二甲雙胍聯(lián)合非諾貝特對NASH患者肝功能、胰島素抵抗及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，為胰島素增敏劑聯(lián)合調(diào)脂藥的臨床應(yīng)用提供參考。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組患者肝功能改善情況及胰島素抵抗和氧化應(yīng)激水平均較治療前有明顯改善，且臨床療效優(yōu)于單藥治療組。提示其主要作用機制可能為二甲雙胍聯(lián)合非諾貝特可降低胰島素抵抗和氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

正常情況下，機體肝臟脂肪合成和代謝處于動態(tài)平衡中，若發(fā)生IR則會抑制脂肪合成，促使脂肪分解，大量產(chǎn)生游離脂肪酸，導致TG在肝內(nèi)大量蓄積，損傷肝臟細胞；肝細胞受損后，胰島素受體表達受到明顯影響，增加胰島素抵抗性[15]。肝臟內(nèi)吸收大量脂肪酸后，易生成活性氧自由基，損傷線粒體膜，同時促使巨噬細胞釋放炎性因子，誘發(fā)炎性反應(yīng)；炎性因子可刺激肝星形細胞分化，促使細胞外基質(zhì)合成，引發(fā)肝細胞纖維化病變。二甲雙胍和非諾貝特可通過刺激細胞內(nèi)胰島素受體酪氨酸激酶的活性，增加胰島素敏感性，改善肝臟內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，減少游離脂肪酸和炎性因子對干細胞的損傷，降低血清TC和TG水平，發(fā)揮調(diào)血脂和抗炎作用[16]。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合非諾貝特通過降低患者胰島素抵抗及氧化應(yīng)激反應(yīng)，可有效改善NASH患者的血脂代謝情況和腎功能損傷，具有良好的臨床推廣價值。

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