劉 宏，張秀峰，王 靜，劉熙鵬

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075061）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多種原因?qū)е碌哪X血管突然破裂、血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，病死率達(dá)40%，根據(jù)不同發(fā)病原因可分為自發(fā)性SAH（占腦血管意外約15%）和創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（TSAH）。其中TSAH指顱腦因外傷所致，造成腦組織裂傷、腦皮層細(xì)小血管損傷性出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔[1]，極易導(dǎo)致血管痙攣、腦水腫。臨床多采用他汀類藥物治療，療效較好[2]，但對(duì)腎臟和肝臟有影響仍存在一定爭(zhēng)議[3]。本研究中探討了阿托伐他汀和瑞舒伐他汀治療糖尿病并TSAH的臨床療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；入院前均接受手術(shù)治療；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）8～15分；手外傷前已確診為糖尿??；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受腎移植或正在接受透析治療；糖尿病足；除糖尿病腎病以外的其他腎臟疾病（腎炎、腎病綜合征等）；因感染性休克等導(dǎo)致的急性腎功能衰竭；接受過(guò)他汀類藥物治療；其他系統(tǒng)性外傷、腦內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；治療期間生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)定；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

病例選擇與分組：選取我院神經(jīng)外科2012年至2016年收治的糖尿病并TSAH患者72例，根據(jù)入院順序隨機(jī)分為A組和B組，每組36例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝36）

1．2 方法

藥物治療：兩組患者入院后均予基礎(chǔ)治療，絕對(duì)臥床、常規(guī)吸氧，脫水降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，給予相應(yīng)抗生素預(yù)防感染，結(jié)合具體病情對(duì)證治療，保證患者呼吸道暢通，配合腦脊液置換，同時(shí)進(jìn)行持續(xù)性腰大池腦脊液引流術(shù)，口服尼莫地平片（湖南紳泰春藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020834，規(guī)格為每片30 mg）90 mg／d，每日3次，連續(xù)服用8周。在此基礎(chǔ)上，A組患者加用口服阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20120050，規(guī)格為每片 10 mg）20 mg／d；B 組患者加用口服瑞舒伐他汀鈣片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080241，規(guī)格為每片 10 mg）10 mg ／d。兩組均晨間空腹服用，連續(xù)服用8周。

護(hù)理干預(yù)：應(yīng)用品管圈方式對(duì)患者進(jìn)行用藥護(hù)理干預(yù)，密切觀察患者病情，若出現(xiàn)不良狀況及時(shí)給予處理，必要時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)，密切關(guān)注處理后或患者用藥后的病情變化、藥物反應(yīng)等；向患者及其家屬解釋，盡量保證臥床休息4～8周，避免出血加重；嚴(yán)格“三查七對(duì)”，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，進(jìn)行用藥指導(dǎo)；耐心交流，了解患者需求或疑問(wèn)并及時(shí)給予幫助或解釋，以增強(qiáng)患者信心和提高患者依從性；傾聽(tīng)患者主訴，如發(fā)現(xiàn)患者存在消極情緒或異常情況及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，并提供必要的心理疏導(dǎo)與幫助；改善病房的舒適度（如改善衛(wèi)生、及時(shí)通風(fēng)等）；提醒患者遵醫(yī)囑服藥；患者出院前向其宣教相關(guān)注意事項(xiàng)，如保持心情舒暢、堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，宜易消化、清淡飲食，適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，定時(shí)復(fù)查；與患者家屬溝通預(yù)后相關(guān)事項(xiàng)。

1．3 觀察指標(biāo)

1）患者入院時(shí)（W0）、治療 4 周（W4）和 8 周后（W8）經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)患者傷側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）的收縮期峰值流速（vp）；使用多田公式計(jì)算腦水腫體積。2）統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中腦血管痙攣、再出血和延遲性腦缺血的發(fā)生率。3）對(duì)比分析兩組患者W0和W8代謝參數(shù)，采用生存質(zhì)量量表（SF－36）、中文版FM運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估短期生存質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能和日常活動(dòng)能力改變情況。其中，SF－36評(píng)分為0～100分，得分越高表明生存質(zhì)量越好[5]；FM量表積分為100分，得分越低表明運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重[6]，MMSE評(píng)分為0～30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好[7]。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

3 討論

TSAH是神經(jīng)外科較常見(jiàn)的傷后疾病，并發(fā)癥復(fù)雜，致殘率和致死率均較高，對(duì)患者生命危害非常大[8]，嚴(yán)重者或處理不當(dāng)極易導(dǎo)致顱腦受傷后繼發(fā)腦損傷加重[9]。SAH患者蛛網(wǎng)膜下腔殘余血液釋放大量的自由基和5－羥色胺等血管活性物質(zhì)，因而誘發(fā)血管痙攣、加重或引起患者腦水腫的發(fā)生，此外SAH患者早期腦損傷和腦血管痙攣極易導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，甚至死亡[10]。近年來(lái)，為探索更好的神經(jīng)保護(hù)作用的治療方式，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療過(guò)程中進(jìn)行了諸多嘗試[11－12]，他汀類藥物除了可有效調(diào)血脂外，還具有抗炎、抗血管痙攣、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗血小板活性、減輕早期腦水腫等的作用[13－14]。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（n＝36）

表3 兩組患者代謝參數(shù)比較（，n＝36）

表3 兩組患者代謝參數(shù)比較（，n＝36）

注：GFR為腎小球?yàn)V過(guò)率，TC為總膽固醇，HDL－C為高密度脂蛋白膽固醇，TG為三酰甘油，LDL－C為低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)BG為空腹血糖，PBG為餐后血糖，HbA1C為糖化血紅蛋白。

GFR（mL ／min） TC（mg／dL） HDL －C（mg／dL） TG（mg／dL）組別W0W8W0W8 A組B組t值P值87．3 ± 16．9 87．5 ± 16．4 3．75 0．093 82．1 ± 16．4 76．2 ± 15．6*2．14 0．021 191．3 ± 47．5 192．2 ± 46．3 4．13 0．066 W0W8W0W8 143．7 ± 32．6*142．1 ± 32．0*3．95 0．059組別45．7 ± 10．3 45．2 ± 10．1 4．32 0．061 45．4 ± 11．6 45．6 ± 11．4 4．57 0．069 151．9 ± 96．3 152．6 ± 94．2 3．75 0．063 131．2 ± 73．9*130．7 ± 72．8*4．26 0．070 LDL －C（mg／dL） FBG（mg／dL） PBG（mg／dL） HbA1C（% ）W0W8W0W8 A組B組t值P值115．5 ± 39．6 115．1 ± 39．4 2．74 0．059 88．1 ± 21．4*89．4 ± 22．6*2．88 0．075 149．4 ± 34．3 150．2 ± 34．5 11．24 0．073 W0W8W0W8 132．1 ± 32．5*131．4 ± 34．3*9．83 0．069 241．2 ± 87．8 245．3 ± 87．6 13．52 0．107 210．6 ± 71．0*211．9 ± 67．9*12．54 0．122 7．8 ± 1．6 8．1 ± 1．9 2．58 0．071 7．2 ± 1．1*7．4 ± 1．5*2．39 0．065

表4 兩組SF－36、FM運(yùn)動(dòng)功能、MMSE和ADL評(píng)分比較（，分，n＝36）

表4 兩組SF－36、FM運(yùn)動(dòng)功能、MMSE和ADL評(píng)分比較（，分，n＝36）

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表5 兩組患者腦水腫體積比較（，mL，n＝36）

表5 兩組患者腦水腫體積比較（，mL，n＝36）

組別A組B組t值P值W0W1W8 33．52 ± 5．4 32．84 ± 5．9 9．35 0．108 47．14 ± 6．3*34．20 ± 5．4 4．57 0．034 15．17 ± 3．55*6．38 ± 2．04*3．18 0．013

本研究結(jié)果顯示，W4和W8時(shí)，兩組患者腦血管痙攣、再出血和延遲性腦缺血發(fā)生率與文獻(xiàn)[3]的研究結(jié)果相似。兩組患者M(jìn)CA vp均較治療前明顯降低，且B 組明顯低于 A 組（P ＜0．05），W1和 W8時(shí)，B 組患者腦水腫情況明顯優(yōu)于A組（P＜0．05）。W8時(shí)，兩組生存質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能和ADL改變情況均較入院時(shí)明顯升高，且B組優(yōu)于A組（P＜0．05）。首先，可能是因?yàn)槿鹗娣ニ“l(fā)揮了優(yōu)于阿托伐他汀的療效，理想地改善了患者生活質(zhì)量、認(rèn)知功能和活動(dòng)能力；其次，與對(duì)所有患者進(jìn)行涉及心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、出院前宣教等綜合用藥護(hù)理干預(yù)密不可分，通過(guò)心理疏導(dǎo)可增強(qiáng)患者自信心、緩解患者因病情帶來(lái)的焦慮等負(fù)面情緒，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高、改善預(yù)后等起到了正面的作用[14－16]。

兩組患者 TC，TG，LDL－C，F(xiàn)BG，PBG，HbA1C均較入院時(shí)明顯降低（P＜0．05），但組間比較差異不顯著（P ＞0．05），B 組患者 GFR 降低明顯（P ＜0．05），說(shuō)明瑞舒伐他汀對(duì)患者腎功能的危害稍強(qiáng)于阿托伐他汀，這與Eugene等[16]研究結(jié)果相似。本研究缺陷在于僅對(duì)于中等劑量的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀效果進(jìn)行了分析，且受研究樣本量的限制，將來(lái)還需進(jìn)一步探討不同劑量阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治療糖尿病并TSAH的應(yīng)用。

綜上所述，瑞舒伐他汀在改善糖尿病并TSAH患者M(jìn)CA vp、腦水腫、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、ADL及短期生存質(zhì)量上效果優(yōu)于阿托伐他汀，但對(duì)患者腎功能的危害稍強(qiáng)于阿托伐他汀，故臨床應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇用藥。

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