談 慧

廣州市第十二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510620

缺血性腦卒中是腦血管意外最常見(jiàn)的類(lèi)型，也是臨床多發(fā)的危急重癥，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因此，一直是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在該病引起的諸多后遺癥中，手功能障礙的恢復(fù)是整體療效的關(guān)鍵，目前多數(shù)采用內(nèi)服藥物、針灸推拿和康復(fù)訓(xùn)練的綜合療法，雖有一定療效，但未達(dá)預(yù)期。本研究中，筆者對(duì)缺血性腦卒中后手功能障礙患者實(shí)施不同治療方式，嘗試從不同途徑探討該病的最佳治療方案，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中的60例患者中，均在2016年5月22日～2017年5月22日期間收集，隨后按照奇偶數(shù)分組法，每組30例，觀察組平均年齡（60.7±5.6）歲，男16例，女14例，平均病程（21.86±3.71）d，病變部位：15例為右側(cè)，15例為左側(cè)。對(duì)照組平均年齡（61.3±5.0）歲，男 17例，女 13例，平均病程（22.02±5.92）d，病變部位：17例為右側(cè)，13例為左側(cè)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡和病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次實(shí)驗(yàn)均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（2）患者臨床資料均齊全，且自愿加入本次實(shí)驗(yàn)；（3）有手功能障礙但手部未出現(xiàn)痙攣或肌肉萎縮者；（4）手功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》（1998年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司主編）；（5）患者無(wú)失語(yǔ)或認(rèn)知功能障礙；（6）年齡＜65歲或≥45歲者；（7）發(fā)病在1個(gè)月內(nèi)者；（8）患者經(jīng)影像學(xué)檢查，均確診為缺血性腦卒中后手功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除存在重度感染患者；（2）排除存在合并其他并發(fā)癥者；（3）排除存在局部神經(jīng)損傷或骨關(guān)節(jié)炎患者；（4）排除存在生命體征不穩(wěn)定者；（5）排除存在上肢骨折、局部神經(jīng)損傷或骨關(guān)節(jié)炎等原因引起的手功能障礙者。

1.2 治療方式

治療組在內(nèi)服中藥、康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，頭部、上臂和下肢采用常規(guī)針刺，前臂采用功能針，手部采用撳針[處方（2）]。對(duì)照組在內(nèi)服中藥、康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，頭部、上臂、前臂和下肢均采用常規(guī)針刺，手部采用撳針[處方（1）]。

1.2.1 撳針處方 （1）八邪穴：在患者指蹼緣后方赤白肉際處（即第五指和第一指之間）。（2）四渚穴：在八邪穴上1寸，即在各掌骨間，掌指關(guān)節(jié)后方凹陷處。（3）按組別予以八邪穴或四渚穴撳針（0.2mm×1.5mm）留針8h，每日1次，且為了固定效果，可使用防水透氣膠布固定，連續(xù)治療四周，每周治療5d。

1.2.2 功能針處方 （1）根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)，選取前臂肌群肌腹中點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。具體定位：肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)連線上1/4水平面，相當(dāng)于手六經(jīng)合穴下3寸，共6個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，包括：（仰臥位）掌心向上，掌側(cè)3個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，（側(cè)臥位）掌心向下，背側(cè)3個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。（2）針刺時(shí)給予平補(bǔ)平瀉法（留置40min），且交換側(cè)臥位、仰臥位兩者，每日針刺1次，且，每隔10min予均勻捻轉(zhuǎn)提插，每周治療5d，連續(xù)治療四周。

1.2.3 常規(guī)針刺處方 側(cè)臥位：（1）頭針同仰臥位；（2）上臂：肩井、巨骨、肩髎、臑會(huì)；（3）前臂：合谷、外關(guān)、曲池、中渚；（4）下肢：風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、承山、懸鐘、環(huán)跳、昆侖。操作方法同功能針。仰臥位：（1）下肢：解溪、太溪、太沖、伏兔、梁丘、髀關(guān)、足三里、豐??；（2）前臂：內(nèi)關(guān)、大陵、少海、尺澤、曲澤；（3）上臂：天府、俠白、肩髃、天泉；（4）頭針：枕下旁線、頂旁2線、頂旁1線、頂顳后斜線、頂顳前斜線。

1.2.4 康復(fù)訓(xùn)練方案 （1）指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行良肢位的擺放；（2）給予患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和物理因子治療，例如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、平衡訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練等；（3）訓(xùn)練健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。每日1次，每次40min，每周訓(xùn)練5次（周1 ～周5），以4周為1療程。共訓(xùn)練1療程。

1.2.5 中藥處方 以行氣活血、補(bǔ)益氣血藥物為主，再隨證加減。主方：黨參30g、白術(shù)30g、茯苓30g、當(dāng)歸 10g、丹參 20g、麥冬 20g、雞血藤 30g、丹皮 10g、川芎 5g、澤蘭 20g、厚樸 5g、甘草 5g、益母草20g、制首烏 20g、香附 5g、白芍 20g、梔子 10g。每日1劑，每周服藥5d（周一 ～周五），以4周為1個(gè)療程。共服藥1個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目

用簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer（FMA）評(píng)分法[1]、Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分[2]法作為療效評(píng)定指標(biāo)。前者反映患者的運(yùn)動(dòng)功能，后者體現(xiàn)患者的日常生活能力。總有效率，顯效：患者手部活動(dòng)恢復(fù)正常，手部握力達(dá)到V級(jí)；有效：患者可持輕物，手部握力達(dá)Ⅲ級(jí)；無(wú)效：患者僅有關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)，手部無(wú)法離開(kāi)床面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FMA和BI評(píng)分比較

治療組患者治療后FMA評(píng)分、BI評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者FMA和BI評(píng)分比較（ ± s，分）

表1 兩組患者FMA和BI評(píng)分比較（ ± s，分）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組別 n FMA評(píng)分 BI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 28.67±7.94 59.79±6.12① 38.94±5.28 58.19±5.72①對(duì)照組 30 28.06±7.21 44.89±5.44 38.01±5.41 47.86±6.55 t 0.3115 9.9668 0.6738 6.5064 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者總有效率比較

觀察組患者總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者總有效率比較[n（%）]

3 討論

缺血性腦卒中具有預(yù)后差、死亡率高、合并癥多等特點(diǎn)，早期主要是由于腦組織水腫、缺血、缺氧以及腦部功能受損，導(dǎo)致腦部供血不足，從而引發(fā)肢體功能障礙。目前臨床上的治療方案，主要是應(yīng)用藥物抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)，同時(shí)配合物理治療和康復(fù)訓(xùn)練，從而糾正腦組織缺血缺氧狀態(tài)、消除局部水腫、加速新陳代謝，繼而重組腦細(xì)胞，建立受損組織的側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)肢體功能。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性腦卒中及其引起的肢體功能障礙均屬于“中風(fēng)”的范疇，是由于起居不慎、飲食不節(jié)、煙酒無(wú)度、情緒不穩(wěn)、縱欲過(guò)度等多種原因?qū)е屡K腑功能虧虛，痰濕瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，久而上擾清竅，甚則累及神機(jī)，發(fā)為中風(fēng)。由于四肢的血液循環(huán)相對(duì)較慢，因此，渡過(guò)急性期后，往往遺留一系列肢體功能障礙。而患側(cè)肢體多靜少動(dòng)，更容易引起局部筋脈失養(yǎng)，屈伸不利，而且恢復(fù)緩慢，甚至不能痊愈。該病病機(jī)以臟腑氣血虧虛為本，痰濕瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，病性為本虛標(biāo)實(shí)。目前臨床上的治療方案，主要予內(nèi)服中藥調(diào)整氣血，恢復(fù)臟腑功能，再配合針灸推拿等外治法行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)。也有研究者[3-4]主張中西醫(yī)結(jié)合治療，通過(guò)中醫(yī)的整體論治和西醫(yī)的靶向作用，點(diǎn)面結(jié)合，互補(bǔ)長(zhǎng)短。

由于日常生活中的很多精細(xì)動(dòng)作主要依靠手部完成，所以手功能是生活自理能力和生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而且動(dòng)作精細(xì)度越高，腦部皮質(zhì)投射區(qū)的面積就越大，如果受到病理因素的影響，投射區(qū)面積越大，受損程度就越重，恢復(fù)就越難。因此，手功能障礙既是治療的重點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的難點(diǎn)。目前臨床上對(duì)手功能障礙的治療方案大致分為兩類(lèi)：一是內(nèi)服西藥，配合外治，二是輕內(nèi)服重外治，側(cè)重于多種外治法的聯(lián)合應(yīng)用。筆者認(rèn)為，手功能障礙是由臟腑功能異常引起，內(nèi)服藥物是不可或缺的手段，而外治法必須在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行才能取效，但是，西藥主要是靶向治療，缺乏對(duì)整體的調(diào)節(jié)，因此，筆者一直致力于探討針刺結(jié)合中藥和康復(fù)訓(xùn)練這種內(nèi)外兼治的綜合療法對(duì)手功能障礙的作用，并大膽采用不同方法從不同切入點(diǎn)進(jìn)行探討。在本研究中，筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]，在常規(guī)針刺配合內(nèi)服中藥和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，局部再運(yùn)用撳針和功能針，以觀察這種療法相對(duì)于傳統(tǒng)針的優(yōu)勢(shì)。

撳針，與傳統(tǒng)針不同之處在于留針?lè)绞?，多用于慢性病證。有研究[7]表明，撳針通過(guò)對(duì)絡(luò)脈持續(xù)的刺激，能調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，改善血液循環(huán)，提高腦細(xì)胞的興奮性。在本研究中，治療組和對(duì)照組的手部都采用撳針而非傳統(tǒng)針，依據(jù)有二：一是由于手部神經(jīng)末梢豐富，反應(yīng)敏感，采用傳統(tǒng)針會(huì)降低患者的依從性，從而影響療效；二是與傳統(tǒng)針相比，撳針可以延長(zhǎng)留針時(shí)間，增加治療量，從而提高療效，而且撳針操作簡(jiǎn)單方便，安全性高。此外，治療組的撳針選取四渚穴（手肌肌腹）作為進(jìn)針點(diǎn)，是考慮與前臂功能針進(jìn)針點(diǎn)保持一致性，以期更好地比較功能針和傳統(tǒng)針對(duì)手功能障礙的影響。

功能針，是糅合傳統(tǒng)針刺技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的一種療法，與傳統(tǒng)針的區(qū)別在于進(jìn)針點(diǎn)的選取。功能針的進(jìn)針點(diǎn)根據(jù)局部組織的生理解剖功能而定，而傳統(tǒng)針的進(jìn)針點(diǎn)則以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，兩者運(yùn)用的工具和操作方法一致。在本研究中，功能針進(jìn)針點(diǎn)的選取同時(shí)兼顧了局部組織的生理解剖功能和臟腑經(jīng)絡(luò)理論，即在經(jīng)絡(luò)的循行路徑上選取前臂和手掌骨骼肌的肌腹作為進(jìn)針點(diǎn)。選取的依據(jù)有二：一是依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，前臂和手部總共有六條經(jīng)脈，分別是手三陰經(jīng)和手三陽(yáng)經(jīng)，六經(jīng)互為表里，首尾相接，如環(huán)無(wú)端，對(duì)所過(guò)之處的病變都有治療作用，包括對(duì)局部的直接作用和對(duì)遠(yuǎn)端的間接作用，既能針對(duì)局部的手功能障礙又能調(diào)整遠(yuǎn)端相應(yīng)的臟腑；二是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，骨骼肌的收縮力取決于肌腹，而前臂肌群的肌腹集中在前臂的上部，手肌的肌腹則相當(dāng)于相應(yīng)掌骨的中間位置。也就是說(shuō)，本研究的功能針進(jìn)針點(diǎn)定位以手三陰經(jīng)和手三陽(yáng)經(jīng)的循行路徑為縱軸，以六合穴下3寸的平面（相當(dāng)于前臂肌群肌腹）和四渚穴的平面（相當(dāng)于手肌肌腹）為橫軸，縱橫兩軸的交點(diǎn)，即為進(jìn)針點(diǎn)。六個(gè)進(jìn)針點(diǎn)既有經(jīng)絡(luò)腧穴的功效，又能發(fā)揮肌腹的生理作用，一舉兩得，增強(qiáng)療效。既往關(guān)于功能針的研究[8-9]，定位并不一致，但都以局部組織的生理解剖功能為基礎(chǔ)。

其他部位采用常規(guī)針刺，包括頭部的頭皮針和上下肢的體針。有研究[10]表明，頭皮針不但能擴(kuò)張患側(cè)腦血管、增加腦血流量、建立側(cè)支循環(huán)，還能增加對(duì)側(cè)腦的血流量，改善雙側(cè)腦功能，保護(hù)缺血后的腦神經(jīng)元。因此，在本研究中，選取患側(cè)頭部的頂顳前斜線和頂顳后斜線，分別主治偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)異常；頂旁1線和頂旁2線，分別針對(duì)下部腰腿和上部肩手癥狀，與頂顳前斜線和頂顳后斜線協(xié)同起效；枕下旁線則主要改善平衡功能；五條頭穴線，聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)因論治。偏癱肢體的取穴，主要根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臟腑經(jīng)絡(luò)理論，一是根據(jù)“陽(yáng)明經(jīng)多氣多血”的特點(diǎn)，選取手足陽(yáng)明經(jīng)的腧穴，二是根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，選取局部特定穴（上肢的尺澤、曲澤、少海、內(nèi)關(guān)、大陵、外關(guān)、中渚，下肢的解溪、太溪、太沖、陽(yáng)陵泉、懸鐘、昆侖），三則借鑒功能針的理論，選取位于上下肢屈伸肌群肌腹上的腧穴（上肢的天泉、天府、俠白、肩井、肩髎、臑會(huì)，下肢的伏兔、豐隆、環(huán)跳、風(fēng)市、承山）。體針配合頭皮針，上下兼顧，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑。已有研究[11]肯定針刺對(duì)缺血性腦卒中的治療作用。

內(nèi)服中藥方面，目前的研究[12]多數(shù)結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí)，著重運(yùn)用活血類(lèi)中藥或者以活血為主的方藥，但筆者認(rèn)為，該病病因病機(jī)復(fù)雜，不但有瘀，而且必虛，所以，不應(yīng)只重活血，而應(yīng)整體論治，實(shí)證以瀉實(shí)為綱，虛證以補(bǔ)虛為要，虛實(shí)夾雜則兩者兼顧，總體應(yīng)以行氣活血，補(bǔ)益氣血為原則，全盤(pán)考慮。因此，筆者自擬方藥。主方中，黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)中益氣、健脾益肺，兼行氣化濕；雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血又行血，丹參、川芎、澤蘭、益母草活血祛瘀，且澤蘭、益母草亦兼利水之功，可助白術(shù)、茯苓化濕；香附、厚樸行氣寬中，與活血化濕之品協(xié)同起效；制首烏、白芍、麥冬養(yǎng)陰生津，以化氣生血；丹皮、梔子具有清熱涼血功效；甘草則調(diào)和諸藥。臨床用藥時(shí)，還必須結(jié)合患者具體病證酌情加減，尤其是君臣佐使的份量和比例，是藥物起效的關(guān)鍵，應(yīng)靈活變通，不拘泥于成方。

除藥物和針刺之外，康復(fù)訓(xùn)練也是治療的重要環(huán)節(jié)，主要目的是通過(guò)系統(tǒng)的訓(xùn)練，抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)重建正常的運(yùn)動(dòng)模式，尤其配合傳統(tǒng)針灸，能幫助患者交替進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有研究[13-15]表明，康復(fù)訓(xùn)練配合針灸更有利于進(jìn)一步提高臨床療效，而且是腦卒中康復(fù)的重要發(fā)展方向之一。

根據(jù)本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)觀察組患者總有效率、FMA評(píng)分、BI評(píng)分高于對(duì)照組，由此說(shuō)明，在常規(guī)針刺+中藥+康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，局部再運(yùn)用撳針配合功能針，多管齊下，標(biāo)本同治，能誘發(fā)肌群或者神經(jīng)的正常功能模式，抑制偏癱模式，并通過(guò)刺激下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反饋?zhàn)饔?，從而有助神?jīng)功能的重建，恢復(fù)肢體功能，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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