岳培東 張 潛 郭志強(qiáng)

安徽省宿州市立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽宿州 234000

臨床上，顱腦損傷比較常見，主要有顱骨骨折、軟組織損傷和腦部組織損傷這幾種[1]，由直接或者間接暴力作用于頭部所致，可嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，同時(shí)也會影響其日常生活。因顱腦損傷的發(fā)生往往比較嚴(yán)重，且可導(dǎo)致患者的死亡，所以，患者在發(fā)病后需要及時(shí)進(jìn)行搶救治療。相關(guān)資料中有記載，顱腦損傷有兩種病理類型，即：繼發(fā)性顱腦損傷以及原發(fā)性顱腦損傷[2]。前者最為常見的有顱內(nèi)血腫與腦水腫等，后者最為常見的是由腦震蕩引發(fā)的損傷[3]。目前，臨床醫(yī)師可采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)來對重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率也較低。對此，本文將以80例重型顱腦損傷患者（接診于2013年11月～2017年12月）為對象，著重剖析重型顱腦損傷應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的臨床療效，現(xiàn)作出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2013年11月～2017年12月期間由本院門診和急診室接診的重型顱腦損傷患者共80例，將之采用電腦隨機(jī)雙盲法分成兩組：實(shí)驗(yàn)組和對照組各40例。其中，實(shí)驗(yàn)組男23例，女17例；年齡22～67歲，平均（43.9±6.2）歲；術(shù)前GCS評分在4～8分的范圍之內(nèi)，平均（6.5±1.0）分。對照組男24例，女16例；年齡23～65歲，平均（43.62±6.13）歲；術(shù)前GCS評分在4～8分的范圍之內(nèi)，平均（6.3±1.1）歲。兩組都經(jīng)顱腦CT等檢查確診符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前由家屬簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。比較各組的術(shù)前GCS評分等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組手術(shù)并發(fā)癥的對比分析表[n（%）]

表2 兩組預(yù)后效果的對比分析[n（%）]

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

（1）嚴(yán)重脊柱傷者。（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。（3）肝腎等重要臟器功能不全者。（4）有胸腹臟器合并傷者。（5）臨床資料不全者。（6）無手術(shù)適應(yīng)癥者。（7）中途因各種原因退出治療者。（8）術(shù)前GCS評分＞8分者。（9）單純硬膜外血腫者。（10）非手術(shù)治療的急性顱腦損傷者。

1.3 方法

術(shù)前，患者都予以對癥治療。實(shí)驗(yàn)組采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療方案[6]，詳細(xì)如下：仰臥位，選擇顴弓上耳屏前約1cm的部位作切口，朝上沿耳廓延伸到頂骨正中線處，同時(shí)向前至前額部發(fā)際下方位置。采取游離骨瓣亦或者是帶顳肌骨瓣，注意頂部骨瓣需要旁開正中線矢狀竇約2～3cm。對于骨窗下緣，需要盡可能的平顱前窩底和顱中窩底。對于顱底近蝶骨嵴部位，需盡可能的朝顳底，以實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大骨窗的效果，然后再對硬腦膜外血腫進(jìn)行規(guī)范化的清除。自顳前部位置，對硬腦膜進(jìn)行規(guī)范化的切開，并作一T字弧形切口，對硬腦膜進(jìn)行切開。待懸吊硬膜以及切開硬腦膜后，便可將額葉、前顱窩、中顱窩、顳葉和頂葉充分顯露。對硬腦膜下血腫以及腦內(nèi)血腫進(jìn)行充分的清除，并徹底止血，然后再對硬腦膜進(jìn)行減張縫合處理，并逐層縫合切口。對照組采取常規(guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)治療方案，也就是根據(jù)患者的實(shí)際情況，包括：出血部位，腦梗死組織位置，血腫位置，挫傷部位等，明確其開顱的具體位置，主要有顳頂瓣、額顳瓣和額瓣，并控制開顱去骨瓣的骨窗為8cm×6cm，待將血腫徹底清除且有效止血之后，再對發(fā)生梗死以及壞死的腦組織進(jìn)行有效的切除。手術(shù)結(jié)束后，兩組都嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓，并予以常規(guī)輔助性治療，主要有：降低顱內(nèi)壓，抗感染，糾正酸堿失衡，改善腦部血液循環(huán)等。對于合并中樞性高熱亦或者是應(yīng)激性潰瘍的病例，及時(shí)予以對癥處理。待患者病情穩(wěn)定之后，再指導(dǎo)做適量的早期功能訓(xùn)練，同時(shí)予以綜合康復(fù)理療。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后遲發(fā)性血腫、切口疝、癲癇以及急性腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較手術(shù)前/后顱內(nèi)壓水平，并利用GOS評分法[7]對兩組的預(yù)后效果進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，分為：恢復(fù)良好，中殘，重殘，植物生存，以及死亡5個(gè)等級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥的病例有5例，占總比例的12.5%；對照組中發(fā)生急性腦膨出等并發(fā)癥的病例有13例，占總比例的35.0%。和對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者預(yù)后效果的比較

實(shí)驗(yàn)組的恢復(fù)良好率為50.0%，明顯比對照組的27.5%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的死亡率為2.5%，與對照組的10.0%比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前/后顱內(nèi)壓的對比分析

術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組的顱內(nèi)壓和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后1d、5d，實(shí)驗(yàn)組的顱內(nèi)壓均明顯比對照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組手術(shù)前/后顱內(nèi)壓的對比分析（ ± s ，mm Hg）

表3 兩組手術(shù)前/后顱內(nèi)壓的對比分析（ ± s ，mm Hg）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后5d實(shí)驗(yàn)組 40 34.16±4.62 23.26±3.78 19.02±3.31對照組 40 34.21±4.73 28.14±3.19 26.14±3.25 t 0.0478 6.2399 9.7074 P 0.9620 0.0000 0.0000

3 討論

對于重型顱腦損傷患者來說，往往會因術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)血腫或者傷后腦水腫加重，以及合并嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高的情況，而增加其死亡的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。目前，急診開顱手術(shù)乃本病的一種常見治療手段，比如：常規(guī)顳頂骨瓣開顱術(shù)等[10]，此法雖能對患者腦內(nèi)血腫進(jìn)行有效的清除，但無法實(shí)現(xiàn)充分減壓的效果，使得膨出腦組織形成了切口疝，從而對患者病情的恢復(fù)造成了不良影響[11]。研究發(fā)現(xiàn)，和顳頂瓣開顱術(shù)相比，采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，可取得更顯著的成效[12-13]。相關(guān)資料中有記載，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可對顳葉、顱前窩和額葉等組織進(jìn)行充分的顯露，有助于徹底清除已經(jīng)壞死的腦組織和腦部血腫[14]，另外，此術(shù)式的骨窗范圍比較大，可有效降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦血管痙攣癥狀緩解，因手術(shù)視野較開闊，所以，能有效止血，降低繼發(fā)性血腫的發(fā)生幾率[15]。此研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后顱內(nèi)壓的變化情況明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的恢復(fù)良好率明顯比對照組高，死亡率明顯比對照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

總之，選擇標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療方案，對重型顱腦損傷患者進(jìn)行施治，不僅能有效提高其預(yù)后，同時(shí)還有助于減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)顱內(nèi)壓降低，改善生存質(zhì)量，值得推廣借鑒。

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