鄧旭東

四川石油管理局總醫(yī)院，四川成都 610213

跟骨骨折為臨床較常見(jiàn)的一種骨科疾病。近年隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)已成為跟骨骨折的主要治療術(shù)式，其能夠快速糾正跟骨的形態(tài)，利于足部功能恢復(fù)[1-2]。然而，足跟部的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，其表面附有一層極菲薄的軟組織結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)極易遭到破損而影響切口皮緣的血運(yùn)狀況，進(jìn)而出現(xiàn)切口感染、壞死等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[3-4]?，F(xiàn)為更好地促進(jìn)切口愈合，本研究于2013年5月～2016年10月選擇73例患者作分組研究，觀察寬窄交替減張縫合對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后切口愈合的影響，具體過(guò)程和結(jié)果見(jiàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2016年10月在我院行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的73例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)抽簽法將其分為2組，其中對(duì)照組（n=37）中男女比例為29∶8，年齡在34～59歲，均齡（43.15±4.72）歲，跟骨骨折Sanders分型：

表1 兩組患者足部功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

16例Ⅱ型、21例Ⅲ型，病因：15例車(chē)禍傷、22例高處墜落傷；觀察組（n=36）中男女比例為30∶6，年齡在35～56歲，均齡（42.87±4.11）歲，跟骨骨折Sanders分型[5]：14例Ⅱ型、22例Ⅲ型，病因：16例車(chē)禍傷、20例高處墜落傷。經(jīng)對(duì)比，兩組的基本狀況未見(jiàn)顯著性的差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)X線(xiàn)或CT檢查確診為跟骨骨折，且為單純閉合性骨折；（2）符合切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療指征[6]；（3）患者簽訂同意書(shū)；（4）經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折或合并其他部位損傷；（2）伴有糖尿病或周?chē)芗膊∈?；?）有局部皮膚破損、挫傷史。

1.3 方法

待兩組患者腫脹消退、皮膚褶皺后行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具體為：（1）患者取健側(cè)側(cè)臥位，行硬膜外麻醉，并在患者大腿根部捆綁壓力止血帶，常規(guī)消毒；（2）在患處跟骨外側(cè)取“L”形切口，即下緣在足底皮膚移行交界處，上緣位于腓骨遠(yuǎn)段與跟腱之間，前端達(dá)跟骰關(guān)節(jié)。逐層切口皮膚、皮下組織、深筋膜后，在骰骨后緣、距骨下緣處鉆入克氏針以作牽引保護(hù)皮瓣，然后撬拔復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并進(jìn)行解剖復(fù)位，使跟骨寬度、縱弓均得以恢復(fù)，待C型臂X線(xiàn)機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位無(wú)誤后，放置解剖鎖定鋼板并用螺釘固定。最后沖洗傷處并逐層將皮下組織、皮膚縫合。觀察組行寬窄交替減張縫合法，即用4-0可吸收縫合線(xiàn)間斷縫合皮下組織，而對(duì)于皮膚的縫合則是窄1針、寬1針交替縫合，其邊距分別為2～3cm、6～8cm，最后在L形切口的拐角下側(cè)1.5～2cm皮膚處以減張縫合法縫合1針，以使切口能夠在無(wú)張力的情況下愈合。而對(duì)照組則行單純間斷分層縫合法，即每縫合一針單獨(dú)打一個(gè)結(jié)，并以多個(gè)獨(dú)立的線(xiàn)結(jié)結(jié)束切口的縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）隨訪12個(gè)月，對(duì)比兩組病患的足部功能恢復(fù)情況。選用Maryland評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，若患者得分≥90分，骨折處無(wú)疼痛感，能夠正常行走則為優(yōu)；若得分75～89分之間，有輕度疼痛感，基本可以走路，則為良；得分在60～74分之間，且在行走時(shí)有顯著的疼痛感，無(wú)法從事體力性活動(dòng)則為一般；分值＜60分，且骨折處疼痛感極強(qiáng)烈，踝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限，無(wú)法正常進(jìn)行日常生活則為差[7]。（2）觀察并分析兩組患者切口愈合情況。其中甲級(jí)愈合：切口無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，且愈合較好；乙級(jí)：切口愈合一般，有炎癥反應(yīng)但無(wú)化膿；丙級(jí)：切口化膿，需要進(jìn)行切口引流[8]。（3）對(duì)比兩組患者在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中相關(guān)切口并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）的形式表示，用χ2檢驗(yàn)；而計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s ）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者足部功能恢復(fù)情況比較

觀察組足部功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.44%（34/36）、對(duì)照組為 89.19%（33/37），組間比較，χ2=0.668，P=0.414，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者切口愈合情況比較

觀察組中切口甲級(jí)愈合率達(dá)到97.22%（35/36），明顯優(yōu)于對(duì)照組的 78.38%（29/37），差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者切口愈合情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者相關(guān)切口并發(fā)癥發(fā)生狀況比較

觀察組的相關(guān)切口并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%（1/36），低于對(duì)照組的21.62%（8/37），差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

臨床上，跟骨骨折的治療原則為既要達(dá)到解剖復(fù)位，又要避免骨折處切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[10-11]，當(dāng)前跟骨骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生率在10%～15%以上，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此，如何減少或預(yù)防跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是臨床骨科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

表3 兩組患者相關(guān)切口并發(fā)癥發(fā)生狀況比較

“L”形切口為臨床行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的常規(guī)切口，其能夠充分暴露骨折處，便于復(fù)位[12]。但是，該切口具有一定的弊端，“L”形拐角處剛好位于跗外側(cè)動(dòng)脈與腓腸神經(jīng)穿支動(dòng)脈交叉最遠(yuǎn)端，其移動(dòng)性較差，血運(yùn)狀況也差，且骨折后極易使皮膚挫傷腫脹，再加上復(fù)位鋼板的置入使骨折處內(nèi)容物增加，故縫合切口會(huì)使張力過(guò)大，影響切口的愈合[13-14]。以往臨床主要選用單純間斷縫合法治療，每逢一針打一個(gè)結(jié)，這樣易使遠(yuǎn)端組織的血運(yùn)受到干擾，也會(huì)使拐角處的張力偏高。本文為進(jìn)一步提高跟骨骨折切口愈合質(zhì)量，對(duì)觀察組病患行寬窄交替減張縫合法，通過(guò)切口皮緣邊距寬窄交替褥式縫合以減少皮緣網(wǎng)狀供血系統(tǒng)的勒壓，與此同時(shí)在L形拐角處進(jìn)行1針?biāo)饺焓綔p張縫合，以期減輕拐角的皮緣張力，利于血供循環(huán)[15]。研究結(jié)果也顯示，兩組患者的足部功能恢復(fù)情況比較雖未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05），但觀察組的切口甲級(jí)愈合率達(dá)到97.22%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的78.38%，且觀察組的切口并發(fā)癥發(fā)生率2.78%，低于對(duì)照組的21.62%，與陶忠生等[16]的研究結(jié)果基本類(lèi)似，提示與單純間斷縫合法相比，寬窄交替減張縫合法能夠更好地改善切口皮緣的血供，在一定程度上避免切口皮緣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。但需要注意的是，本研究中觀察組患者在術(shù)后仍發(fā)生了1例切口感染，筆者分析其原因有可能是術(shù)中操作損失影響局部血供或者術(shù)后護(hù)理不當(dāng)所導(dǎo)致的，因此，筆者建議臨床醫(yī)師在術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免牽拉軟組織，且在取“L”形切口時(shí)注意轉(zhuǎn)彎角度盡量圓鈍，以減輕拐角處的張力。

綜上所述，在切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折過(guò)程中，采用寬窄交替減張縫合法縫合切口能夠有效促進(jìn)切口的愈合，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，利于患者早日恢復(fù)。

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