程 偉 鄧 悅 陳少軍 陳艷俏

（1 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，北京 101400；2 吉林省長(zhǎng)春市長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130117；3 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管科，北京 101400）

心臟神經(jīng)癥（cardioneurosis） 又稱心臟神經(jīng)官能癥（cardiac neurosis） 是以心臟不適為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)官能癥，其臨床特點(diǎn)為心血管癥狀與神經(jīng)功能紊亂合并出現(xiàn)?；颊咧饔^感覺(jué)復(fù)雜多樣的心血管癥狀，包括心悸、心前區(qū)痛、氣短等，但臨床無(wú)任何與其具有因果關(guān)系的器質(zhì)性心臟病或?qū)π呐K有影響的其他軀體疾病的證據(jù)。多數(shù)患者伴有心理障礙，如明顯的焦慮、抑郁、疑病或神經(jīng)衰弱等，研究表明患者心血管癥狀的產(chǎn)生和變化與心理因素密切相關(guān)。本病青壯年多見(jiàn)，女性明顯多于男性，年齡分布以30~50歲者為最多見(jiàn)。因此，本病應(yīng)引起人們足夠關(guān)注與重視。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸入中醫(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”“怔忡”“心痛”等范疇。鄧鐵濤[1]教授認(rèn)為心悸是為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛即氣虛與陰虛，標(biāo)實(shí)為痰濁與血瘀，本病基本病機(jī)為氣虛、陰虛、痰濁、血瘀。顏德馨[2]教授認(rèn)為“氣血失衡”為心悸產(chǎn)生根本原因，而瘀血是其基本病機(jī)。王守富[3]認(rèn)為肝郁為心臟神經(jīng)癥的根本原因。李應(yīng)東[4]教授認(rèn)為心悸產(chǎn)生的

主要原因是氣血兩虛，即本虛，隨著情志因素導(dǎo)致肝郁，氣滯產(chǎn)生病理產(chǎn)物血瘀。陳鏡合[5]教授認(rèn)為情志因素“郁”是心臟神經(jīng)癥的病機(jī)。周端[6]提出心悸為本虛標(biāo)實(shí)之證，以虛為本，痰瘀水飲為標(biāo)。許占民[7]認(rèn)為心悸病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰飲、血瘀為標(biāo)。沈氏[8]認(rèn)為該病屬實(shí)中挾虛之證，病機(jī)為痰擾心神。祝光禮[9]認(rèn)為青年人心悸與肝郁、情志因素密切相關(guān)。聶嫦娥等[10]認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，心脾兩虛為本，氣滯、痰濁、血瘀為標(biāo)。劉海艷[11]認(rèn)為本病的病機(jī)氣滯與腎虛。近幾年來(lái)，中醫(yī)藥在治療心臟神經(jīng)癥方面發(fā)揮了較大優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是在改善癥狀方面，還是在治愈疾病都取得了一定的進(jìn)展，但仍存在一些問(wèn)題。心悸的辨證分型和療效判定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于藥品的篩選和療效評(píng)價(jià)；多數(shù)臨床報(bào)道樣本較小，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲、前瞻性的臨床循證研究；對(duì)用藥患者的隨訪率低，遠(yuǎn)期療效難以系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，進(jìn)一步進(jìn)行理論創(chuàng)新，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究，制定統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大臨床觀察樣本，開發(fā)有效成藥，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療心臟神經(jīng)癥的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 檢索文獻(xiàn)采用計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索相結(jié)合方式。主要以清華大學(xué)CNKI醫(yī)學(xué)知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)1990年1月一2012年1月國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)為主，以“心悸”“心臟神經(jīng)癥”“辨證論治”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）選擇中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床辨證治療心臟神經(jīng)癥的文獻(xiàn)，以及辨證施治、專家經(jīng)驗(yàn)介紹、理論敘述、綜述等對(duì)心悸進(jìn)行辨證分析的文獻(xiàn)。（2）符合心臟神經(jīng)癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）針對(duì)心臟神經(jīng)癥臨床辨證分型研究文獻(xiàn)。（4）作者或臨床資料來(lái)源相同者取其一，對(duì)于辨證分型、癥狀描述相同以及一稿兩投的文章，以其中較早發(fā)表的一篇計(jì)；對(duì)于采用同一辨證標(biāo)準(zhǔn)的文章，以其中較早發(fā)表的一篇計(jì)并將其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人雙機(jī)錄入，將量化的數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 16.0的數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用描述分析統(tǒng)計(jì)出各變量的頻度和構(gòu)成百分比。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)類型病例數(shù)及分類 研究資料來(lái)源于1990年1月—2012年1月國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)，包括文獻(xiàn)綜述研究，臨床研究，證候研究等多種類型的研究共181篇，并提取每篇所闡述的證候要素，累加得到總證候495個(gè)，具體文章類型分布及所占比重如表1。

表1 文獻(xiàn)類型分類

通過(guò)上表可以看出，文獻(xiàn)綜述研究在心臟神經(jīng)癥中醫(yī)辨證上應(yīng)用最多，其次為臨床研究，而證候研究最少。

2.2 心臟神經(jīng)癥證候的分布情況 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)證候規(guī)范》以及多位專家探討總結(jié)，針對(duì)181篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)資料，在495個(gè)證候中提取相關(guān)的病性證候要素，如從心血瘀阻、心脈痹阻、瘀血阻絡(luò)、瘀阻心脈中提取血瘀，從肝氣郁結(jié)、心氣郁滯、肝郁氣滯陽(yáng)氣郁遏中提取氣滯，從心氣虧虛、心虛膽怯中提取氣虛，從心陽(yáng)不振、心陽(yáng)虧虛、腎陽(yáng)虛提取陽(yáng)虛，從氣血不足提取氣虛和血虛兩種證候要素，從心脾兩虛夾有痰瘀提取氣虛、血虛、痰濁、瘀血四種證候要素等，對(duì)基本證候要素進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)，其出現(xiàn)頻率在1%以上的證候要素如表2。

表2 頻率大于1%的證候要素總體分布情況

為總結(jié)各證候之間是否存在差異，對(duì)以上所有證候進(jìn)行獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=49.396，P＜0.01，因此在文獻(xiàn)資料中所提取的證候總構(gòu)成不同。如表2所示，占比重最大的為氣虛證，氣滯證、陰虛證次之。

2.2.1 實(shí)性證候要素總體分布情況 如表3示。

表3 實(shí)性證候要素分布情況

在181篇文章所有的證候中，實(shí)性證候要素出現(xiàn)最多的為氣滯，其次為血瘀與痰濁。

2.2.2 虛性證候要素分布情況 見(jiàn)表4。

表4 虛性證候要素分布情況

如上表所示，在虛性證候中，氣虛出現(xiàn)頻次最多，其次為陰虛及血虛，陽(yáng)虛最少。

2.3 心臟神經(jīng)癥證候要素的組成

2.3.1 心臟神經(jīng)癥證候要素的整體組合情況 根據(jù)證候要素的定義及分類標(biāo)準(zhǔn)可將病性證候要素的組合情況分為單因素證，雙因素證，三因素證及四因素證，所占比例超過(guò)1%的證候組合形式及所占比重，見(jiàn)表5。

表5 頻率＞1%的證候要素組合形式統(tǒng)計(jì)表

出現(xiàn)頻率超過(guò)1%的證候組合共有9種，在單因素中氣滯出現(xiàn)頻率最高，氣虛次之，雙因素證中氣虛+陰虛最多，血虛+氣滯最少，三因素證中主要有氣虛+血虛+血瘀，四因素證中氣虛+陰虛+痰濁+血瘀出現(xiàn)頻率最多。在所有證候組合中，單因素證中氣滯及四因素證中氣虛+陰虛+痰濁+血瘀所占比例最高。

2.3.2 病性證候要素組合情況 見(jiàn)表6。

表6 病性證候要素組合

實(shí)性證候要素中，頻數(shù)＞1%的證候要素為氣滯；虛性要素中，氣虛+陰虛最多，氣虛+血虛最少，在虛性與實(shí)性證候要素結(jié)合中，頻次最多的是氣虛+陰虛+痰濁+血瘀與氣虛+血虛+痰濁+血瘀，其中氣虛+血虛+痰濁+血瘀的頻次略低于前者，氣虛+氣滯+痰濁+血瘀頻次出現(xiàn)最少。

2.4 心臟神經(jīng)癥病位證候要素

2.4.1 心臟神經(jīng)癥病位證候要素分布 在對(duì)181篇涉及病位的495個(gè)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，出現(xiàn)頻率＞1%病位證候要素所得情況如表7。

表7 出現(xiàn)頻率＞1%病位證候要素分布

上表可見(jiàn)，心臟神經(jīng)癥的病位主要在心，與肝膽脾腎有關(guān)，尤其與心肝脾關(guān)系最為密切，為比較各病位證候要素構(gòu)成比是否存在差異，進(jìn)行獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=195.514，P＜0.01，因此在文獻(xiàn)資料中所提取的各病位證候要素總體構(gòu)成不同。

2.4.2 心臟神經(jīng)癥病位證候組合分布情況 見(jiàn)表8。

表8 出現(xiàn)頻率＞1%病位證候要素組合情況

在表8中，出現(xiàn)頻率＞1%的病位要素的組合形式共有9種，包括單病位要素證和組合病位要素證，在所有病位要素中以單位要素證心出現(xiàn)頻率最高，其次為組合病位要素證心+肝。

3 小結(jié)

3.1 文獻(xiàn)研究的文獻(xiàn)類型分布特點(diǎn) 此次文獻(xiàn)研究搜集1990—2012年中醫(yī)心悸與心臟神經(jīng)癥有關(guān)的文獻(xiàn)共181篇，共495個(gè)證候，調(diào)查結(jié)果表明：目前中醫(yī)文獻(xiàn)主要集中在文獻(xiàn)綜述研究上。

3.2 文獻(xiàn)研究的中醫(yī)證候要素的分布特點(diǎn)

3.2.1 病性證素的特點(diǎn)

3.2.1.1 病性證候要素分類 根據(jù)對(duì)心臟神經(jīng)癥的病性證素的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，主要的病性證素是：氣虛、血虛、陰虛、血瘀、氣滯、痰濁、陽(yáng)虛，其中氣虛所占比重最大，其次為血虛與陰虛，這三種證候要素是心臟神經(jīng)癥患者中最多見(jiàn)的病性要素。實(shí)性證候要素主要為血瘀、氣滯與痰濁，且以血瘀最為多見(jiàn)，虛性證候要素主要為氣虛、血虛、陰虛與陽(yáng)虛，尤以氣虛及陰虛出現(xiàn)最多。

3.2.1.2 病性證候要素的組合特點(diǎn) 通過(guò)對(duì)181篇與心臟神經(jīng)癥有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行證候要素提取，完成統(tǒng)計(jì)分析后，發(fā)現(xiàn)病性證素的兩個(gè)組合特點(diǎn)。其一：病性證候要素組合主要分為單因素證，雙因素證，三因素證及四因素證，其中以四因素證的氣虛+陰虛+痰濁+血瘀和氣虛+血虛+痰濁+血瘀最為多見(jiàn)，其次為單因素證的氣滯證；其二：氣虛在證候要素組合中分布最廣。在單因素證中氣滯最多見(jiàn)，雙因素證中氣虛+陰虛最多，在三因素中氣虛+血虛+血瘀最多見(jiàn)，在四因素中主要以氣虛+陰虛+痰濁+血瘀和氣虛+血虛+痰濁+血瘀為主。據(jù)上可以看出氣虛在心臟神經(jīng)癥證候要素組合中分布最廣。

3.2.2 病位證候要素的特點(diǎn)

3.2.2.1 病位證候要素的分類 通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)中的病位證候要素的統(tǒng)計(jì)分析，表明頻率＞1%的病位主要有心、肝、脾、腎和膽，其中病位心最多，其次為肝與脾。

3.2.2.2 病位證候要素組合的特點(diǎn) 在心臟神經(jīng)癥的文獻(xiàn)資料中，出現(xiàn)頻率＞1%的病位證素組合共有9種，包含單病位證素和組合病位證素。出現(xiàn)頻次最多的為單因素證素心、雙因素證素心+肝及心+脾，說(shuō)明心、肝、脾是心臟神經(jīng)癥的常見(jiàn)病位。

4 討論

本研究采用文獻(xiàn)研究對(duì)心臟神經(jīng)癥證候要素進(jìn)行流行病學(xué)研究。首先借助于臨床流行病學(xué)的調(diào)查方法與手段，收集完善的文獻(xiàn)信息，根據(jù)中醫(yī)專業(yè)知識(shí)對(duì)證候要素進(jìn)行提取、歸類，并在此基礎(chǔ)上運(yùn)用現(xiàn)代數(shù)理手段統(tǒng)計(jì)分析，最后對(duì)客觀信息進(jìn)行相關(guān)規(guī)律的研究、總結(jié)。

氣滯、氣虛在心臟神經(jīng)癥中具有重要地位。氣滯是指人體某一部分或某一臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)阻滯，運(yùn)行不暢，以脹悶疼痛為主要表現(xiàn)的證候。引起氣滯的原因有三方面：一是情志不舒，憂郁悲傷，思慮過(guò)度，而致氣機(jī)郁滯；二是痰飲、瘀血等病理物質(zhì)的阻塞或濕邪阻礙，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯；三是臟腑虛弱，運(yùn)行乏力而氣機(jī)阻滯。氣虛是指元?dú)獠蛔?，氣的推?dòng)、固攝、防御、氣化等功能減退，或臟腑組織的機(jī)能減退的虛弱證候。本研究通過(guò)文獻(xiàn)回顧性研究后發(fā)現(xiàn)心臟神經(jīng)癥的基本病性證候要素為氣滯、氣虛、陰虛，其中氣滯、氣虛這兩種證候要素是心臟神經(jīng)癥中最多見(jiàn)的病性證素。病性證候要素主要分四類，依次為單因素證，雙因素證、三因素證及四因素證，調(diào)查結(jié)果顯示在各證候要素中，單因素證氣滯最多，而氣虛廣泛分布于各證候因素組合之中。

氣滯、氣虛、痰濁、血瘀是心臟神經(jīng)癥的主要病理機(jī)制。隨著年齡及病程的增長(zhǎng)，心臟神經(jīng)癥的中醫(yī)證候逐漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛，最初患病以氣滯為多見(jiàn)，隨著病程的增長(zhǎng)，轉(zhuǎn)為氣虛，進(jìn)而產(chǎn)生痰濁，血瘀等病理產(chǎn)物。而憂、郁、思等情志因素是氣滯產(chǎn)生的主要原因之一，因此情志因素與心臟神經(jīng)癥有著極其重要的聯(lián)系，提示臨床醫(yī)師治療該病，在藥物治療的基礎(chǔ)上，需配合心理干預(yù)，以達(dá)到較好的臨床療效。

（本文編輯：張文娟 本文校對(duì)：孫久林 收稿日期：2018-05-04）

白芷的鑒別要點(diǎn)

藥材鑒別

藥材呈長(zhǎng)圓錐形，長(zhǎng)部較粗，長(zhǎng) 10～25 cm，直徑 1.5～2.5 cm。狀如胡蘿卜，表面灰棕色或黃棕色，根頭部鈍四棱形或近圓形，具縱皺紋、支根痕及皮孔樣的橫向突起，俗稱“疙瘩丁”，有的排列成四縱行。頂端有凹陷的莖痕。質(zhì)堅(jiān)實(shí)，斷面白色或灰白色，顯粉性，形成層環(huán)棕色，近方形或近圓形，皮部散有多數(shù)棕色油點(diǎn)。質(zhì)硬氣芳香，味辛，微苦。

“疙瘩丁”：指白芷藥材外皮的皮孔樣橫向突起。

飲片鑒別

飲片橫切，呈類圓形厚片，外表皮灰棕色至黃棕色。切面白色或灰白色，具粉性，形成層環(huán)棕色，近方形（杭白芷），或近圓形（禹白芷），木質(zhì)部約占橫切面的1/2，皮部散在多數(shù)棕色油室點(diǎn)。質(zhì)硬氣芳香，味辛，微苦。

——摘自祝之友教授《神農(nóng)本草經(jīng)藥物解讀——從形味性效到臨床（2）》，人民衛(wèi)生出版社，2017.