李迎霞，鮑 敏，陶周善

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,安徽 蕪湖 241001)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療中重度膝關(guān)節(jié)疾病主要的有效方法，是使用人工假體置換病變的膝關(guān)節(jié)，解除膝關(guān)節(jié)疼痛，重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的骨科手術(shù)[1]，用于治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，以及病程長且藥物治療效果差、長期疼痛、功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。此種手術(shù)的開展，其效果與做好圍術(shù)期的護(hù)理及規(guī)范的功能鍛煉緊密相關(guān)[2]。本文回顧性分析2017年3～7月在我科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的18例患者的圍手術(shù)期整體護(hù)理情況，旨在探討規(guī)范化的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期整體護(hù)理的注意事項(xiàng)以及對患者癥狀和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 18例患者均于2017年3～7月在我科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中骨性關(guān)節(jié)炎17例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例；男1例，女17 例；病程 5～15年，平均(9.2±3.3) 年；單膝手術(shù)17例，雙膝手術(shù)1例；年齡51～77歲，平均(66.0±7.1)歲；身高1.50～1.72 m，平均(1.55 ±0.05)m；體質(zhì)量48.34～64.54 kg，平均 (56.37 ±8.19)kg；體質(zhì)量指數(shù)22.12～25.22 kg/m2，平均(23.39 ±3.13)kg/m2。

1.2 護(hù)理方法 完善術(shù)前一般資料的收集，入院時(shí)及術(shù)后、出院前采用視覺模擬評(píng)估法(visual analogue scale,VAS)及Lequesne指數(shù)評(píng)分表評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表評(píng)定患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理支持 護(hù)士應(yīng)告知患者手術(shù)目的及術(shù)后效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)防及處理措施，以及各種醫(yī)保報(bào)銷的比例，解除患者思想顧慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

1.2.1.2 營養(yǎng)準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者飲食多食用高蛋白、高熱量、高維生素富含粗纖維素食物，多飲水，提高身體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防便秘。

1.2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前囑病人洗澡，保持皮膚清潔，如有皮膚破損或者感染病灶及足癬等，治愈后方可手術(shù)，以免引起術(shù)后感染[2]。手術(shù)區(qū)域備皮不作常規(guī)要求，毛發(fā)濃密需用剪毛器備皮，防止皮膚破損造成感染。

1．2.2 術(shù)后護(hù)理

1．2.2.1 疼痛的護(hù)理 60%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在重度疼痛，術(shù)后疼痛是影響病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的最主要因素[2-3]。應(yīng)做到：①定期評(píng)估患者疼痛原因、部位、性質(zhì)及程度；②將患肢抬高，高于心臟30 cm左右，并擺放于功能位以減輕腫脹和疼痛；③術(shù)后給予傷口冰袋持續(xù)冷敷48～72 h，減少出血、腫脹，減輕疼痛[4]；④向病人及家屬講解術(shù)后疼痛的原因、規(guī)律、持續(xù)時(shí)間及處理措施，提高患者痛閾，以取得配合進(jìn)行早期功能鍛煉[5]；⑤減少疼痛刺激源，保持病房安靜，避免強(qiáng)光刺激。護(hù)理操作時(shí)輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，盡量減少疼痛刺激；⑥遵醫(yī)囑常規(guī)使用止痛藥，如塞來昔布和(或)氟比洛芬酯。疼痛評(píng)分>3分，通知醫(yī)生臨時(shí)處理。

1．2.2.2 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后根據(jù)麻醉方式安排患者臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率，觀察患者神志、傷口滲血、尿量、患肢末梢血運(yùn)情況。

1．2.2.3 引流管的護(hù)理 妥善固定各種引流管，保持引流管通暢，觀察引流管顏色、性質(zhì)和量并記錄，嚴(yán)格交接班，做好引流管標(biāo)示，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，防止意外拔管。

1．2.2.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓 患者麻醉恢復(fù)后，即鼓勵(lì)患者行下肢踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主；鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，術(shù)后第1天開始每日1次口服10 mg利伐沙班或者皮下注射常規(guī)量低分子肝素鈉，注意觀察抗凝藥物副作用；密切關(guān)注下肢血管彩超和D-二聚體數(shù)值以及下肢深靜脈血栓早期癥狀[6]，及時(shí)處理。

1．2.2.5 防止腓總神經(jīng)損傷 指導(dǎo)患者將患肢擺放外展中立位，避免外旋位，注意傷口部位彈力繃帶松緊度適宜，防止腓總神經(jīng)或腘血管受壓。

1．2.2.6 預(yù)防各種感染 ①假體周圍感染：術(shù)前嚴(yán)格的皮膚準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后預(yù)防性抗感染治療，加強(qiáng)傷口管理，及時(shí)拔除引流管，嚴(yán)格無菌操作。②上呼吸道感染：指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)霧化吸入，嚴(yán)禁上呼吸道感染家屬陪護(hù)。③泌尿系感染：做好尿管護(hù)理，多飲水，盡早拔除尿管。

1．2.2.7 預(yù)防壓瘡 術(shù)后麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)患者借助健肢、骨科牽引床吊環(huán)行床上移動(dòng)，并告知其重要性，取得配合，護(hù)士對病人全身皮膚班班交接。

1．2．2.8 功能鍛煉 踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高鍛煉：國內(nèi)外有文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道術(shù)后24 h內(nèi)甚至麻醉消失后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，利于術(shù)后功能恢復(fù)?；颊呗樽砘謴?fù)后指導(dǎo)其行功能鍛煉，患者平臥，雙足背伸，跖屈、踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)將下肢抬離床面30～45 cm[10]。患肢開始由健肢輔助抬高，將健肢伸至患肢小腿下方下1/3處，輔助抬高。每個(gè)動(dòng)作保持5～10 s，每次5～10 min，每天3次，循序漸進(jìn)。

膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉：①患者坐于床上，在患肢小腿下放置一軟枕，使膝關(guān)節(jié)懸空，主動(dòng)或被動(dòng)向下按壓膝關(guān)節(jié)，鍛煉膝關(guān)節(jié)伸直功能[11]。②患者坐于床邊，將雙下肢懸掛床邊，并用健肢按壓患肢，使患肢屈膝，鍛煉膝關(guān)節(jié)屈曲功能。③一般情況下術(shù)后3 d根據(jù)病情行膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉，一般從30°開始，每日2次，酌情每日增加10～20°[12]。力爭術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，兩周內(nèi)達(dá)120°。

術(shù)后1～2日復(fù)查膝關(guān)節(jié)X光片，無異常盡早下地負(fù)重借助助行器行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)正常步態(tài)?；颊叩谝淮蜗碌厍埃笇?dǎo)行起床“三步曲”訓(xùn)練，防止眩暈、出汗等體位性低血壓。使用助行器行走以及使用拐杖上下樓梯。告知患者回家繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，循序漸進(jìn)，避免鍛煉過度，注意休息，行走、上下樓梯借助助行器或拐杖，注意控制體質(zhì)量[13]。主張游泳、騎自行車鍛煉，減少對膝關(guān)節(jié)磨損，延長假體使用的壽命。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查，出院1個(gè)月內(nèi)護(hù)士兩次電話回訪。如有傷口疼痛、紅腫等情況及時(shí)就診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間行配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者經(jīng)手術(shù)和規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理后，出院前的VAS和Lequesne評(píng)分較入院時(shí)降低，Lysholm評(píng)分較入院時(shí)提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。出院前膝關(guān)節(jié)屈伸0～120°，無感染病例，無下肢深靜脈血栓發(fā)生病例，所有患者均康復(fù)出院。

時(shí)間VAS評(píng)分Lequesne評(píng)分Lysholm評(píng)分入院時(shí)4.83±0.7114.56±3.0726.33±6.54出院前1.06±0.644.56±2.0968.39 ±13.81d±sd3.78±0.8810.00±3.0742.06±13.12配對t18.25113.82913.603P0.0000.0000.000

3 討論

國家全民醫(yī)保政策的實(shí)施，以及人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)確切的療效，使接受膝關(guān)節(jié)置換患者逐漸增加。由于這類病人長期受病痛折磨，患者和家屬首先迫切期望術(shù)后疼痛得到改善，但由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)者技術(shù)水平以及術(shù)后功能鍛煉影響，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，致使患者和家屬對手術(shù)效果產(chǎn)生質(zhì)疑，甚至不滿，并且直接影響術(shù)后功能鍛煉的配合度。這就要求術(shù)者加強(qiáng)學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以精湛技術(shù)減少創(chuàng)傷等并發(fā)癥；護(hù)士需掌握圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)，根據(jù)護(hù)理診斷制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。做好心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、術(shù)前術(shù)后護(hù)理，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，使患者以積極的心態(tài)，疼痛可控制、功能可恢復(fù)的信心配合治療和護(hù)理,盡快改善膝關(guān)節(jié)功能，矯正畸形，最大限度提高患者生活質(zhì)量[10]。

本研究結(jié)果表明規(guī)范的圍術(shù)期整體護(hù)理可使患者積極、樂觀接受手術(shù)，堅(jiān)持功能鍛煉，同時(shí)降低了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的VAS和Lequesne指數(shù)評(píng)分，提高了患者的Lysholm指數(shù)評(píng)分，這說明規(guī)范化的圍術(shù)期護(hù)理可減輕患者的術(shù)后疼痛，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。總之，規(guī)范化的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期整體護(hù)理可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者積極配合治療、護(hù)理；同時(shí)可以減輕患者疼痛，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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