徐玲玲，周 全，高國昀

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

無創(chuàng)正壓通氣是臨床上慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者緩解期一種常見的氧療方法，無創(chuàng)正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是指非侵入式人工氣道通氣方式，通氣過程中患者通過面罩或頭罩與呼吸機相連，利用呼吸機完成輔助通氣。大量臨床研究表明，NIPPV 治療COPD合并呼吸衰竭療效顯著,但是有報道行無創(chuàng)正壓通氣患者呼吸道水分消耗為正常人體的 2～4倍，因此，加強氣道濕化是無創(chuàng)正壓通氣十分必要的措施[1],通常無創(chuàng)正壓通氣利用濕化罐加溫加濕進行氣道濕化，但患者難以耐受送氣氣流溫度，若取消濕化，上呼吸道的生理加溫、加濕功能低下，導(dǎo)致下呼吸道水分丟失、黏膜干燥、支氣管因分泌物黏稠極易形成痰痂，導(dǎo)致呼吸道堵塞，出現(xiàn)肺部感染等[2]。臨床上傳統(tǒng)氣道維護方式采取間斷霧化吸入進行補充，這種方式無法保證氣道溫度達到37℃，氣道過度水化，患者還可能出現(xiàn)氣道高反應(yīng)[3-4]。文丘里溫濕化聯(lián)合面罩作為一種新型吸氧裝置理論上不僅恒定吸氧濃度，而且在氣道維護方面優(yōu)勢明顯。本文旨在探討文丘里溫濕化聯(lián)合面罩技術(shù)與傳統(tǒng)無創(chuàng)正壓通氣法對慢性阻塞性肺疾病患者序貫氧療在氧療濕化效果上的差異及其臨床意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～ 2017年6月蕪湖市第二人民醫(yī)院呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD 行機械輔助通氣治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為COPD并發(fā)生危及生命的低氧血癥(PaO2<40 mmHg or PaO2/FIO2<200 mmHg)；嚴(yán)重酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血癥(PaCO2>60 mmHg)；嗜睡，精神狀態(tài)異常等需要入住呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)病房的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性腎功能不全(肌酐>2.0 g/L)，肝功能不全，甲狀腺旁腺功能亢進，惡性腫瘤及長期酗酒患者。本研究按標(biāo)準(zhǔn)納入65例患者，年齡49～90歲；患者SBT撤機實驗成功，但仍需要持續(xù)氧療，撤機后只使用一種氧療方法。隨機分為實驗組29人(使用文丘加溫濕化聯(lián)合面罩技術(shù))和對照組36人(采用傳統(tǒng)無創(chuàng)正壓通氣法),實驗組男性20人，女性9人，年齡61～88歲，2人死亡；對照組男性27人，女性9人，年齡49～90歲，1人死亡；入組患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 患者一般資料比較

分組性別(男/女)體質(zhì)量/kgAPACHE Ⅱ評分年齡/歲住院時間/d實驗組 (n=29)20/958.72±10.2622.10±6.8175.21±7.7220.24±14.87對照組 (n=36)27/959.43±9.5822.39±6.4671.17±9.1223.25±16.05χ2/t0.2920.2860.1731.8990.776P0.5890.7760.8630.0620.441

1.2 方法 入組患者均為機械通氣撤機吸氧狀態(tài)，室溫維持在22～24℃[5]。實驗組使用文丘里裝置連接中心供氧，將文丘里與費雪派克MR410加溫底座的濕化罐串聯(lián)，加溫加濕的恒定氧濃度氣體由泰克一次性呼吸機連接管引導(dǎo)，經(jīng)面罩連接患者。對照組使用德爾格無創(chuàng)正壓通氣S/T模式，高壓相IPAP 8 cmH2O，低壓相EPAP 4 cmH2O，頻率RR10次/分鐘。

有創(chuàng)正壓機械通氣治療標(biāo)準(zhǔn)：①血氣分析PaO2<50 mmHg或氧合指數(shù)<200 mmHg；②PaCO2進行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒pH≤7.20；③出現(xiàn)意識障礙；④嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀(呼吸頻率>40次/分鐘或<8次/分鐘)；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定,需要血管活性藥物維持；⑥氣道分泌物多難以咳出，氣道保護能力差；⑦無創(chuàng)正壓呼吸通氣治療失敗。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫脫機時機參考標(biāo)準(zhǔn)[6]：①每1～2 d行床邊胸片檢查顯示支氣管肺部感染影較前明顯吸收，無明顯影像學(xué)進展改變；②痰液性質(zhì)及量較前明顯改善，量減少，顏色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低在Ⅱ度以下；③同時伴有下列1項：體溫較前下降并且<38 ℃；外周血WBC≤10×109/L或較前下降≥2×109/L；④機械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV，頻率10～12次/分鐘，PSV 10～12 cmH2O。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：比較患者撤機后24 h血氣分析，對PaO2、PaCO2、pH等氧合指標(biāo)變化進行分析。次要觀察指標(biāo)：氣道濕化效果。痰液黏稠度及濕化效果。判定痰液黏稠分3度：Ⅰ度痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度痰液吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血氣分析比較 兩組患者治療前PaCO2、PaO2和pH比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者PaCO2和PaO2水平，治療后較治療前得到改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者治療前后pH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在PaCO2、PaO2和pH水平上效果改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析比較

指標(biāo)組別治療前治療后d±sd配對tPPaCO2/mmHg實驗組72.24±6.4162.20±5.8710.04±5.1610.4810.000對照組72.56±5.4062.95±4.359.61±5.2910.8960.000t0.2200.329P0.8260.743PaO2/mmHg實驗組70.31±10.0180.20±6.049.89±11.184.7660.000對照組64.89±11.6678.59±6.2913.70±12.906.3740.000t1.9831.254P0.0520.214pH實驗組7.32±0.137.36±0.060.04±0.161.4080.170對照組7.31±0.137.35±0.040.05±0.151.8740.069t0.2370.129P0.8140.898

2.2 兩組患者治療效果比較 實驗組患者痰液性狀分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者治療效果比較

分組預(yù)后(好轉(zhuǎn)出院/死亡)痰液性狀Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度實驗組27/22441對照組35/112168χ2/Z0.0373.928P0.8480.000

3 討論

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭可取得確切的治療效果,減少患者機械通氣時間、住院時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率等[8]。但在臨床使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)既往COPD患者行有創(chuàng)機械通氣治療后撤機拔管使用無創(chuàng)序貫通氣，患者除了主訴胸悶、呼吸困難外，氣道的自凈能力，呼吸流速與患者的匹配，面部皮膚壓瘡的發(fā)生等因素影響著患者的治療效果，高昂的治療成本也限制了其在普通病房的普及；同時增加霧化次數(shù)以及肺部理療來解決痰液不易咳出問題,明顯增加了護理工作量。如何利用簡便易得的低成本方法獲得同等的治療效果迫在眉睫。本實驗利用文丘里加溫加濕器在維持患者基本氧合，控制PaCO2水平等方面與無創(chuàng)正壓通氣比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在患者耐受度，氣道凈化水平等方面遠優(yōu)于無創(chuàng)組。其次我們比較兩組住院總天數(shù)無差異，文丘里單日治療成本遠小于無創(chuàng)正壓通氣。依據(jù)氣體的黏附和射流原理，氧氣經(jīng)過噴射管，形成高速的氣流將空氣卷入，形成高流量的空氧混合氣體，氧氣的濃度由空氧混合比例所決定[9]。通過文丘里空氧混合器的氣流，速度可達到40～60 L/min，遠超患者吸氣流速的需求，使用文丘里加溫加濕器時，患者無需利用供氧系統(tǒng)外的空氣來補充潮氣量的不足，為患者提供恒定低濃度的氧療需求，同時濕化罐加溫加濕彌補了文丘里因高流速帶來的濕化不足的缺陷，使其產(chǎn)生的氣流溫度達到37 ℃，絕對飽和水蒸氣44 mg/L，相對飽和水蒸氣100%，大大簡化了對氣道維護的工作量，并在臨床取得了一定的療效。我們發(fā)現(xiàn)兩組住院總天數(shù)，預(yù)后及治療效果(PaCO2、PaO2、pH)均無差異，在痰液性狀上文丘里組較無創(chuàng)組有明顯優(yōu)勢。兩組樣本共計死亡人數(shù)3人，均為基礎(chǔ)疾病病程長，合并多器官功能不全，家屬拒絕積極治療。文丘里加溫加濕相比無創(chuàng)正壓通氣在COPD患者緩解期氧療具有一定的優(yōu)勢?？紤]到本實驗樣本量的限制，患者對PaCO2耐受性的差異會導(dǎo)致結(jié)果存在偏差。此外,高流量本身的濕化效果可以更好地解決患者咳嗽咳痰問題，但其產(chǎn)生的持續(xù)氣道正壓在降低COPD患者PaCO2水平方面仍然存疑。如何界定文丘里加溫加濕在COPD患者序貫通氣中更加精細地應(yīng)用將是我們下一步需要解決的問題。

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