夏亞斌，黃曉旭，胡凱峰，孔 琦，金孝岠

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.胃腸外科；2.麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

外科學內(nèi)容廣泛，需要學生不僅要有扎實的理論基礎(chǔ)，更要有理性的判斷分析思維。傳統(tǒng)的外科實習帶教工作收效甚微，一直是困惑我們的問題。循證醫(yī)學 (evidence-based medicine，EBM) 思維包括提出問題，進而尋找問題的臨床依據(jù)，從而使得診斷客觀、可信[1-2]。在這個思維的指導下，本文聯(lián)合應用案例教學法(case-based learning，CBL)，從而使得教學更加形象、具體[3]，獲得了一定的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本學期開設(shè)普通外科學的2015級皖南醫(yī)學院五年制麻醉專業(yè)本科生為研究對象，按班級先后順序分為實驗組(1～4班)和對照組(5～8班)，每組105名學生，年齡18～20歲。

1.2 研究方法

1.2.1 教學具體內(nèi)容 第八版《外科學》教材的胃腸外科部分內(nèi)容(共24課時)。

1.2.2 帶教人員 帶教人員要求具備主治及以上資格的臨床醫(yī)師，具有一定的臨床經(jīng)驗。

1.2.3 教學方法 對照組：采取傳統(tǒng)“單一灌輸式”教學方法，即按照書本的具體內(nèi)容以及固定順序來“灌輸”學生需要掌握的知識點；實驗組：采取CBL+ EBM聯(lián)合教學模式，首先在上課前三天通過教學APP列出與將學習內(nèi)容相關(guān)的3個病例，要求學生以班級為單位(約25～27人)，通過查閱資料以及相互討論得出結(jié)論，最終診斷結(jié)果及處理方法要求每班派出一名學生在課堂上以幻燈片及板書筆記的形式介紹給大家，結(jié)論要能提供自身觀念的理論支持依據(jù)。其次，上課時授課教師先按照教學大綱有重點地完成基本教學內(nèi)容，空出足夠的時間對上述各個小組的診斷及處理意見進行針對性點評，總結(jié)不同病例，乃至不同患者的具體診療措施。

2 結(jié)果

2.1 試卷考核 CBL +EBM 教學模式在外科臨床實習帶教工作中培養(yǎng)的學生試卷成績總分、客觀題分數(shù)以及主觀題分數(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式培養(yǎng)的學生(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義，其中主觀題部分得分實驗組和對照組之間差異尤為顯著。見表1。

表1 兩組學生試卷考試成績比較

組別人數(shù)客觀題主觀題總分對照組10548.05±12.2213.24±6.2461.29±14.94實驗組10551.14±10.2920.40±4.3571.54±10.69t3.9259.6475.723P<0.01<0.01<0.01

2.2 問卷調(diào)查 兩組學生(共210名)均參與問卷調(diào)查，問卷完成率100%。調(diào)查結(jié)果顯示：實驗組學生對各項具體評價認可度均高于對照組，見表2。

表2 兩組學生認可度比較

具體評價內(nèi)容對照組實驗組 χ2P能較好提高學習興趣789915.86<0.01能培養(yǎng)學習的積極、主動性709721.32<0.01有助于加強知識點的記憶72897.69<0.01有助于養(yǎng)成好的學習習慣569331.63<0.01有助于培養(yǎng)查閱資料的能力339885.73<0.01有助于培養(yǎng)團隊合作精神1391115.90<0.01

3 討論

臨床醫(yī)學不同于基礎(chǔ)醫(yī)學，相對于枯燥的基礎(chǔ)醫(yī)學，它更加具體形象，不同疾病的診治、不同個體的診療方法都不盡相同。大部分醫(yī)學生都要走上醫(yī)生崗位，治病救人是我們的目標，醫(yī)學生的各種學習也都是為了實現(xiàn)這一目標。我們的學生不僅要掌握扎實的理論基礎(chǔ)，也要有邏輯思維，這樣在臨床實際工作中遇到不同的情況，才能夠及時地給出對策，從而去搶救患者的生命。傳統(tǒng)的臨床實習帶教模式，是“單一灌輸式”教學方法，而我們的臨床工作非常繁忙，如果實習同學積極性不高，帶教老師只能用“填鴨式”的方法把內(nèi)容教授給同學，這樣的學習效果較差[4]。學生都是剛剛進入校園，沒有任何臨床經(jīng)驗，面對大量的信息無法很好地理解，更談不上融會貫通了。

外科學又不同于內(nèi)科學，我們面對的患者都需要手術(shù)治療。外科醫(yī)生要根據(jù)術(shù)前評估來決定手術(shù)方式，同時要考慮到患者自身的狀況；術(shù)中我們會遇到各種復雜突發(fā)狀況，需要主刀醫(yī)生做出準確的判斷；術(shù)后的康復治療、術(shù)后常見并發(fā)癥的診治等，這些又需要外科醫(yī)生根據(jù)不同的情況來分別對待。通過外科學的實習，我們希望培養(yǎng)學生們外科學的診治思維，而現(xiàn)代醫(yī)學提倡個體化精準治療，這些又加大了我們外科實習帶教的難度。我們外科學教研室曾就外科帶教問題多次開會討論，結(jié)合授課教師和學生們反應的情況分析得出：①普通外科學涵蓋內(nèi)容廣泛，臨床工作任務(wù)繁重，帶教老師在短時間內(nèi)很難將所有的知識點全面、細致地教授給學生，學生們也很難將所學的知識消化吸收；②傳統(tǒng)教學方法枯燥，無法調(diào)動學生的積極性；③課堂教學無法直觀地帶領(lǐng)學生參觀手術(shù)。作為帶教老師，我們希望通過課堂學習來鍛煉學生的診斷思維能力，力爭通過改變外科臨床實習帶教模式來找到突破口。

EBM自20世紀90年代開始興起，它的理念是醫(yī)護人員要慎重做出決定，并且在最短的時間找出最新、最權(quán)威的理論依據(jù)，及時處理患者各種不同的情況。這就要求我們醫(yī)護人員不但要有豐富的臨床經(jīng)驗，更需要有及時的知識更新。David Sackett教授在1992 年首先提出EBM教學模式理念，隨后歐美國家在臨床實習教學過程成功引入了該教學模式。本文將此理念引用到外科臨床實習帶教中，旨在鍛煉學生的診斷思維能力，培養(yǎng)其良好的診斷思維習慣，使得日后走上臨床崗位上采用的診療方案都能有理有據(jù)，這樣不僅使得患者的治療得到保證，也盡可能避免了不必要的醫(yī)療糾紛。問題-討論-指導(problem-discuss-guidance，PDG)[5]和問題式學習(problem-based learning，PBL)教學法[6]是近年來較熱門的教學方法，這兩種教學方法都是通過教師的提問，來引導學生有針對性地學習新的內(nèi)容?？紤]到醫(yī)學教學的特殊性，在這兩種教學模式的啟發(fā)下，我們以EBM 教學模式理念為指導思想，同時結(jié)合CBL[7]，針對每個病例具體的病情，讓每個學生獨立思考，給出診療措施的同時尋找理論依據(jù)。一來調(diào)動了學生學習的積極性，二來在尋找理論依據(jù)、翻閱大量臨床資料的同時，也大大豐富了學生們的臨床知識[8]，隨后實習帶教老師給予點評，糾正學生思路的錯誤，也有助于加深學生對不同疾病的認識。CBL模式能很好地將課本知識和臨床病例融合在一起[9]，同時由于EBM 教學模式理念的指導思想，學生們在尋找理論依據(jù)的同時掌握了醫(yī)學界關(guān)于此類疾病的最新診療措施，使得學生的理論知識得到了及時的更新，也培養(yǎng)了學生好的學習習慣。

本研究特意選擇了麻醉專業(yè)的學生，因為麻醉科是和外科打交道最多的科室，一臺成功的手術(shù)離不開麻醉醫(yī)師的精心配合，所以作為一名麻醉醫(yī)生，需要熟知外科醫(yī)生的處理原則從而更好地與之配合，才能使得手術(shù)效果達到最佳。此次將這種教學方法首次應用到麻醉專業(yè)，也是希望可以通過研究觀察出對于非臨床專業(yè)的學生，這種教學方法是否可以取得較好的教學效果。本次研究結(jié)果得出兩組學生總分、客觀題以及主觀題得分差異均有意義，其中主觀題部分得分差異最大，這也說明了此種教學方法對培養(yǎng)學生的主觀思考能力具有較好的啟發(fā)作用。CBL+ EBM聯(lián)合教學模式應用于普通外科臨床教學具有較好的教學效果，在調(diào)動學生積極性的同時培養(yǎng)了醫(yī)學生良好的診療習慣，有一定的推廣價值。但此種教學方法的實施對帶教老師要求較高，需要教師充分備課，在短時間內(nèi)可以將課本的重點講解清楚，課前選擇的案例所覆蓋的知識面需要涵蓋課本需要掌握的知識點，這樣才能使得教學效果達到最佳。

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