陸 蔚，張?zhí)K閩

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

肛瘺(fistula-in-ano)是克羅恩病(crohn disease)常見肛周病變，發(fā)生率20%～43%[1]。手術(shù)治療可解決肛周膿腫等疾病，但術(shù)后肛門失禁高達10%[2]，且復發(fā)現(xiàn)象嚴重。術(shù)后給予有效的藥物治療就顯得尤為重要。硫唑嘌呤為一種非特異免疫抑制劑，英夫利昔單抗是一種單克隆抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體，兩者均是世界胃腸病組織推薦治療克羅思病伴肛瘺一線用藥，聯(lián)合手術(shù)治療效果值得肯定[3，4]，但作用機制尚不十分清楚。本文采取隨機對照研究的方法，探討英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤對克羅恩病肛瘺手術(shù)患者血清炎性因子及免疫功能的影響，旨在分析其可能作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1～12月符合上述標準的克羅恩病肛瘺手術(shù)患者96例為研究對象，其中男75例，女21例；年齡20～55歲[(25.16±2.52)歲]；合并肛周病變81例；簡單分型：單純型19例，復雜型77例；Parks分型：括約肌間型66例，經(jīng)括約肌型25例，括約肌上型5例；病變累及范圍：結(jié)腸28例，回腸21例，回結(jié)腸47例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例。納入標準：①均符合《世界胃腸病組織克羅恩病肛瘺專家共識》診斷標準[5]，且經(jīng)術(shù)前局部檢查與盆腔MRI診斷確診；②均行保留肛門括約肌掛線引流術(shù)；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(KY2013-10)，告知研究事項后所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心腦血管疾病者；②腸道惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者；④近期使用免疫抑制劑者；⑤中途退出或隨訪脫落者。兩組患者性別、年齡、合并肛周病變、簡單分型、Parks分型、病變累及范圍等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

1.2方法兩組患者均行括約肌掛線引流術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。對照組術(shù)后給予硫唑嘌呤(上海信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31021422，規(guī)格50 mg×100 s)口服，2.5 mg/(kg·d)。觀察組給予英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤治療。英夫利昔單抗(西安楊森制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20000426，規(guī)格100 mg/支)靜脈滴注，術(shù)后0、2、6、14周，2.5 mg/(kg.d)，14周后口服硫唑嘌呤。兩組均連續(xù)治療40周。

1.3觀察指標①臨床療效指標：包括克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)[6]、瘺口愈合時間，根據(jù)CDAI活動指數(shù)變化情況分為為有效(CDAI下降>70分)緩解(CDAI<150分)、復發(fā)(CDAI升高>70分)。② 炎性因子：治療前，治療后3d，采集兩組患者空腹靜脈血4 ml取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清白細胞介素-10(IL-10)、白細胞介素-12(IL-12)、TNF-α含量，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法；③ 免疫功能：治療前，治療后，同上取血清采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)，計算CD4+/CD8+值。④ 不良反應：包括胃腸道反應、肝功能異常、發(fā)熱皮疹、感染等不良反應。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，炎性因子計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，不良反應等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效治療后，觀察組CDAI、瘺口愈合時間及復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組克羅恩病肛瘺手術(shù)患者臨床療效比較

2.2炎性因子治療前兩組患者血清IL-10、IL-12、TNF-α含量比較無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后，兩組血清IL-10含量明顯高于同組治療前，IL-12、TNF-α含量明顯低于同組治療前(P< 0.01)，觀察組血清IL-10含量明顯高于對照組，IL-12、TNF-α含量明顯低于對照組(P< 0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子含量比較

與治療前比較，△△P< 0.01；與對照組比較，**P< 0.01

2.3免疫功能治療前，兩組T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值比較無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組CD4+、CD4+/CD8+明顯低于同組治療前，CD8+明顯高于同組治療前(P< 0.05，P< 0.01)；且觀察組CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對照組，CD8+明顯高于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后免疫球蛋白含量比較

與治療前比較，△P< 0.05，△△P< 0.01；與對照組比較，*P< 0.05

2.4不良反應治療期間，觀察組發(fā)生胃腸道反應7例，肝功能異常3例，發(fā)熱皮疹1例；對照組發(fā)生胃腸道反應9例，肝功能異常4例，發(fā)熱皮疹2例，感染1例。兩組不良反應比較(22.92% vs 33.33%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.288，P> 0.05)。

3 討論

克羅恩病合并肛瘺治療方案主要有外科手術(shù)治療、內(nèi)科藥物治療、內(nèi)外科聯(lián)合治療。相關(guān)研究表明，掛線引流術(shù)在充分保留肛門括約肌功能的同時，能充分引流膿液，降低術(shù)后尿失禁發(fā)生率，但治愈率較低[7，8]；單純藥物治療克羅恩病合并肛瘺有效率盡管比安慰劑組高，但瘺管愈合率仍相對較低[9]。手術(shù)聯(lián)合藥物治療就成為一種主要選擇，Haennig等[10]研究報道，81例克羅恩病合并肛瘺患者聯(lián)合治療后瘺管愈合率為75%，國內(nèi)學者楊柏霖等[11]報道英夫利草單抗聯(lián)合手術(shù)治療肛瘺完全愈合率為86.7%(13/15)，本文研究中，觀察組與對照組有效率分別為89.58%、79.17%，可見手術(shù)聯(lián)合藥物治療效果值得肯定。

克羅恩病是一種特異炎腸病，臨床主要癥狀為局灶性、非對稱性腸道炎癥，其中最嚴重為回結(jié)腸[12]。盡管發(fā)病機制尚不十分肯定，但可以肯定的是與炎癥反應、免疫功能異常等因素有關(guān)。硫唑嘌呤為一種非特異性免疫反應抑制劑，可通過抑制細胞內(nèi)核苷酸、脫氧核苷酸合成達到抑制免疫細胞的活化，但對克羅恩病瘺管愈合并無明顯的促進作用，且副反應較多，可能存在部分患者難以耐受的情況[13]。英夫利昔單抗是一種嵌合體單克隆抗TNF-α的抗體，可結(jié)合體內(nèi)游離TNF-α，阻止免疫炎性反應，促進炎性細胞與免疫T細胞凋亡，保護腸上皮屏障，促進黏膜愈合。IL-10、IL-12、TNF-α均是反應炎癥狀態(tài)的有效指標，劉芳等[14]報道英夫利昔單抗聯(lián)合硫嘌呤治療，相比較單純硫嘌呤治療的對照組而言，克羅恩病患者血清IL-10含量明顯升高，IL-12、TNF-α含量明顯降低，本文研究中，將英夫利昔單抗聯(lián)合硫嘌呤應用于克羅恩病肛瘺手術(shù)患者，所得結(jié)論也支持上述文獻觀點，提示英夫利昔單抗聯(lián)合硫嘌呤有助于緩解克羅恩病肛瘺手術(shù)患者炎癥狀態(tài)。

克羅恩病發(fā)生后，免疫系統(tǒng)過度激活，導致免疫功能亢進，增大腸道免疫炎性反應。表現(xiàn)為外周血T淋巴細胞亞群、免疫球蛋白異常升高，破壞腸道黏膜屏障，導致腸道細胞侵入肛周造成感染，這也是肛瘺發(fā)生的原因之一[15]。硫唑嘌呤可抑制腸道免疫反應，修復受損腸壁，英夫利昔單抗可特異性結(jié)合T淋巴細胞，促進T細胞凋亡，兩者聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。這也是觀察組CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對照組、CD8+明顯高于對照組的主要原因。

本文研究結(jié)果表明，英夫利昔單抗聯(lián)合硫唑嘌呤有助于縮短克羅恩病肛瘺手術(shù)患者瘺口愈合時間，降低復發(fā)率，可能與抑制患者血清炎癥反應、調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。本文研究的局限性在于缺乏對英夫利昔單抗、硫唑嘌呤聯(lián)合應用可能作用機制的深入分析，也缺乏對炎性因子、T淋巴細胞亞群的動態(tài)觀察，這均需要后續(xù)研究中去不斷完善。

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