吳學志

(河南省駐馬店市中心醫(yī)院眼科，河南 駐馬店 463000)

老年黃斑變性是臨床常見的致盲性眼科疾病之一，濕性老年黃斑性變性眼底檢查可見患眼視網膜新生血管膜，黃斑區(qū)有水腫、出血癥狀，若不及時治療會致使患者視力下降嚴重，甚至致盲[1]。玻璃體腔注射雷珠單抗是常用治療方法，但也屬一種治標不治本的方法[2]。濕性老年黃斑變性發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與氧化應激、脈絡血液灌注異常有關[3]。中醫(yī)治療具有多靶點、系統(tǒng)性的優(yōu)勢，但目前還少有中醫(yī)治療對氧化應激、脈絡血液灌注影響的文獻報道。本文探討健脾化瘀方聯(lián)合雷珠單抗對濕性老年黃斑變性患者氧化應激及血流流變學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年6月我院濕性老年黃斑變性患者90例(127眼)，納入標準：①中醫(yī)診斷符合廖品正《中醫(yī)眼科學》[4]濕性老年黃斑變性診斷標準；②西醫(yī)診斷標準符合《老年性黃斑變性的臨床診斷標準》[5]相關診斷標準；③年齡51～82歲；④經醫(yī)院倫理委員會批準后，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能障礙者；②合并外傷性眼病者、遺傳性眼病、白內障者；③藥物過敏者；④中途退出或隨訪脫落者。采用隨機數字表法分為對照組45例(63眼)與觀察組45例(64眼)。對照組男25例，女20例；年齡51～79歲[(64.18±6.19)歲]；病程0.3～3年[(2.10±0.62)年]；單眼27例，雙眼18例。觀察組男23例，女22例；年齡53～82歲[(65.21±6.72)歲]；病程0.4～3.2年，[(2.13±0.61)年]；單眼26例，雙眼19例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2方法對照組采用玻璃體腔注射雷珠單抗 (生產廠家：Roche；規(guī)格：10 mg/mL；批號：20141115)，每次注射0.5 mg，每月一次。觀察組聯(lián)合應用健脾化瘀方加減治療，雷珠單抗治療方法同對照組。健脾化瘀方組成：當歸18 g，枸杞、女貞子、雞內金、薏仁各15 g，白術12 g，五味子、甘草各10 g。視物不清者加知母、菟絲子各12 g；四肢乏力人參12 g、豬苓10 g；出血癥狀者加澤蘭12 g、浙貝母10 g。水煎取汁，早晚各服1次，30d為一個療程，連服3個療程。

1.3觀察指標①氧化應激反應：包括血清超氧歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量；②血液流變學：包括視網膜中央動脈收縮期峰值血流速度(PSA)、舒張末期血流速度(EDV)、血管阻力指數(RI)等；③不良反應：包括惡心嘔吐、皮膚反應、頭暈等。

1.4評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬定療效判斷標準。治愈：視力恢復>1.0或恢復至患病前視力，眼底出血基本吸收，眼底血管靜脈恢復正常；顯效：視力改善>4行，眼底出血吸收1/2～2/3，靜脈充盈時間明顯改善；有效：視力改善2～3行，眼底出血吸收1/3～1/2，靜脈充盈時間改善；無效：視力無改善或降低，出血存在或增加，靜脈充盈時間無變化。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床療效觀察組臨床療效及有效率均高于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2氧化應激反應治療前，兩組血清SOD、MDA含量比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療3個月，兩組血清SOD高于治療前，MDA低于治療前(P< 0.05)，觀察組血清SOD高于對照組，MDA低于對照組(P< 0.01)。見表2。

表2 兩組SOD、MDA含量比較

△與治療前比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

2.3血流流變學治療前，兩組PSA、EDV、RI比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療3個月，兩組PSA、EDV均高于治療前，RI低于治療前(P< 0.05)，觀察組PSA、EDV高于對照組，RI低于對照組(P< 0.01)。見表3。

2.4不良反應及隨訪情況兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。隨訪6個月，兩組均未出現復發(fā)情況。

表3 兩組血液流變學指標比較

△與治療前比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

表4 兩組不良反應比較 [n(%)]

3 討論

濕性老年黃斑變性主要臨床特征為視網膜下脈絡膜新生血管、視網膜黃斑區(qū)出血，隨著病程進展，會導致患者視力出現持續(xù)下降，甚至致盲[7]。濕性老年黃斑變性的發(fā)病機制和病因尚未完全明確，目前西醫(yī)上有老齡化學說、氧化應激學說、炎性免疫學說、脈絡血流灌注異常學說，其中氧化應激學說、脈絡血流灌注異常學說近年來越來越受到學者的關注[8]。雷珠單抗能靶向抑制人體的血管內皮生長因子，采用玻璃體腔注射雷珠單抗可將藥物直接進入血管抑制色素上皮層下較為活躍的脈絡膜新生血管的生長，提高患眼視力[9]。但因半衰期短、需反復長期重復注射，且易發(fā)生眼內感染、視網膜出血等并發(fā)癥，一定程度限制其在臨床的廣泛應用[10]。

祖國醫(yī)學認為，濕性老年黃斑變性屬中醫(yī)“視瞻昏渺”、“暴盲”、“視直如曲”范疇，多與腎、脾、肝功能失調與氣血津液虧虛有關。腎為先天之本，腎精充足則目視精明；脾胃為后天之本，脾氣虛弱則目竅黃斑失養(yǎng)至視物不清；肝主藏血，“肝氣通于目，肝和則能辨五色”。有學者研究認為，脾腎兩虛是濕性老年黃斑性變性發(fā)病本因，氣滯血瘀是其病理基礎，治療則當健脾補腎、益氣化瘀[11]。健脾化瘀方由枸杞、女貞子、五味子、雞內金、白術、薏仁、甘草、當歸組成，枸杞可滋補肝腎、益精明目、調節(jié)脂類代謝，女貞子可補肝益腎、清虛化熱、活血明目，當為君藥；雞內金可通經活絡、活血明目，白術可補氣健脾、利水消腫，當為臣藥；當歸補血活血、潤燥滑腸，五味子補血益氣、增強免疫，薏仁祛濕健脾、利水水腫，當為佐藥；甘草調和諸藥，當為使藥。全方配伍嚴謹，君臣佐使合力，共奏健脾補腎、但益氣化瘀、活血明目之效。崔慶霞[12]采用此方聯(lián)合西醫(yī)(維生素C、維生素E加局部滴眼藥水)，報道有效率為92.31%(60/65)，且無明顯不良反應，本文研究結果也支持這一觀點。

視網膜長期暴露于光輻射下，視網膜色素上皮細胞將發(fā)生脂質過氧化，破壞細胞完整性，降低SOD功能。濕性老年黃斑變性患者脾腎二虛，機體代謝能力下降，減弱了清除有害氧化物自由基能力，而氣滯血瘀又進一步加劇脾腎功能衰竭，這也是患者血清SOD活性下降、MDA含量明顯增加的主要原因[13]。動物試驗實驗證明，枸杞主要成分枸杞多糖可明顯降低皮膚光化模型大鼠皮膚組織MDA含量，提高SOD含量，抑制氧化應激損傷[14]；也有學者研究報道，女貞子無論是生口還是酒蒸炮制品，均能增加腎陰虛模型大鼠睪丸組織中SOD活性，降低MDA水平，減輕腎陰虛模型大鼠睪丸組織氧化應激損傷[15]。本研究中，觀察組血清SOD高于對照組，MDA低于對照組，提示健脾化瘀方有助于提高濕性老年黃斑變性患者抗氧化能力。

氣滯血瘀、脈絡瘀阻是濕性老年黃斑變性的病理基礎[16]?，F代藥理研究證實，五味子提取液可降低高脂血癥大鼠全血液粘度，改善微循環(huán)狀態(tài)[17]；當歸系列藥可改善急性血瘀大鼠血小板聚集功能與凝血功能[18]。本文研究中，觀察組視網膜中央動脈收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度明顯高于對照組，血管阻力指數明顯低于對照組，說明健脾化瘀方可改善濕性老年黃斑變性患者視網膜血液循環(huán)功能。

本研究結果表明，健脾化瘀方聯(lián)合雷珠單抗有助于提高濕性老年黃斑變性患者視力水平，可能與減輕氧化應激損傷、改善血液流變學等因素有關。需要指出的是，本文缺乏對健脾化瘀方君臣佐使各配伍之間深入分析，且氧化應激、血液流變學觀察時點缺乏層次，這均需要后續(xù)研究中去不斷完善。

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