張蜀蕓，張燕萍，蔡春連，諶紹林，楊芳，周小燕

疲乏是癌癥和癌癥治療有關的高發(fā)生率事件之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。癌因性疲乏（CRF）與癌癥本身及其相關治療所引發(fā)的疼痛、惡液質(zhì)綜合征、貧血、營養(yǎng)不良、睡眠紊亂、代謝異常、惡心嘔吐等因素有關［2］。CRF不同于一般的疲乏，其發(fā)生快、程度重、持續(xù)時間長，不能通過休息來緩解［3］，是癌癥患者在化療過程中最常見的癥狀之一［4］。美國癌癥聯(lián)合會調(diào)查表明，接受化療的癌癥患者中75%感到疲乏［5］，國內(nèi)學者丁金霞等［6］也發(fā)現(xiàn)66.67%的化療患者會經(jīng)歷CRF。CRF會導致患者長期緊張和痛苦，進而產(chǎn)生一系列主觀感覺不適如虛弱、活動無耐力、不能集中注意力、動力或興趣減少等。CRF 病因尚不明確，但國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)CRF是一種多因素相互作用所致的腫瘤常見癥狀，貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展、治療過程中并影響其預后［7］。醫(yī)護人員、患者及其家屬均缺乏對疲乏管理的重視是阻礙CRF得到有效管理的主要因素［8］。因此，醫(yī)護人員必須意識到CRF對腫瘤患者生活質(zhì)量的嚴重影響，運用疲乏測量工具有效評估CRF，積極規(guī)范地管理和干預CRF，以提高患者的生活質(zhì)量［9］。本研究旨在調(diào)查分析住院腫瘤患者化療期CRF現(xiàn)狀及影響因素，為臨床護士實施個體化的腫瘤專科護理干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2015年7月—2016年6月在懷化市第一人民醫(yī)院住院的符合納入標準的674例腫瘤患者作為調(diào)查對象。納入標準：（1）惡性腫瘤患者；（2）年齡≥18歲；（3）愿意參加本研究，知曉病情；（4）接受化療，化療次數(shù)≥1次；（5）意識清晰，能明確表達自身現(xiàn)狀。排除標準：（1）病情危重、手術、昏迷、臥床不能移動；（2）合并有其他系統(tǒng)嚴重疾病。

1.2 研究工具 調(diào)查問卷內(nèi)容包括一般資料收集表、Piper疲乏評估量表（PFS）、Morse跌倒評估量表（MFS）、機體活動能力分級量表、疼痛數(shù)字評分量表（NRS）。

1.2.1 一般資料收集表 該表由研究者自行編制，包括性別、年齡、住院科室、住院號、疾病診斷、有無遠處轉移、合并癥及陪護。

1.2.2 PFS PFS采用美國學者PIPER等［10］修訂版本量表，由香港研究者SO等［11］翻譯，包括4個維度22個條目，其中評估感覺與情緒方面分別有5個條目，認知與行為方面分別有6個條目，采用0～10分計分，分值越高說明患者疲乏程度越重。由患者根據(jù)自身真實疲乏體驗勾出相應分值，總分由4個維度的平均分得出，1.0～3.3分為輕度疲乏，3.4～6.7分為中度疲乏，6.8～10.0分為重度疲乏，另有1個附加項目是評估患者疲乏的持續(xù)時間。該量表簡單易操作，能評價患者疲乏的主觀感受。量表Cronbach's α系數(shù)為0.91，重測信度為0.98［10］。

1.2.3 MFS MFS由美國賓西法尼亞大學MORSE等［12］于1989年研制，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表有明確的有效性和可靠性，是公認的專門用于預測住院患者跌倒風險而設計的標準引用評估工具。該量表由6個條目組成，包括近3個月有無跌倒/視覺障礙（無=0分，有=25分）、多于一個疾病診斷（無=0分，有=15分）、步行需要幫助（臥床休息、有護士照顧活動或不需要使用拐杖手杖助行器=0分，使用拐杖手杖助行器=15分，扶靠家具行走=30分）、接受藥物治療（無=0分，有=20分）、步態(tài)／移動（正常、臥床不能移動=0分，虛弱=10分，嚴重虛弱=20分）、行為狀態(tài)（有自主行為能力=0分，無控制能力=15分）?？偡?25分，評分＞45分為跌倒高風險，25～45分為跌倒中風險，＜25分為跌倒低風險，得分越高表示患者跌倒風險越大。國內(nèi)報道也證明該量表有較高的信效度［13-14］。

1.2.4 機體活動能力分級量表 通過對患者日?；顒忧闆r的評估來判斷其活動能力，可通過觀察患者的行走、穿衣、修飾、如廁等活動的完成情況進行綜合評價［15］。機體活動能力分為5級：0級為完全能獨立，可自由活動；1級為需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）；2級為需要他人的幫助、監(jiān)護和教育；3級為既需要有人幫助，也需要設備和器械；4級為完全不能獨立，不能參加活動。本研究按0～4分5個等級計分，分值越高表示患者自主活動能力越差。

1.2.5 NRS 采用國際通用的NRS，用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛；1～3代表輕度疼痛，能忍受；4～6代表中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10代表重度疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。請患者圈出最能代表疼痛程度的數(shù)字［16］。

1.3 調(diào)查方法 問卷由研究者本人向調(diào)查員統(tǒng)一培訓講解，以達到同質(zhì)化指導目的。當場發(fā)放當場回收，使用統(tǒng)一的指導語，發(fā)放問卷前均先向患者及家屬解釋調(diào)查目的，取得其理解和配合。被調(diào)查者因為身體、視覺或者文化程度等影響答卷時，征得被調(diào)查者同意，由調(diào)查員閱讀講解，被調(diào)查者理解明確題意并做出選擇后，授權由調(diào)查員代為填寫。共發(fā)放問卷674份，收回有效問卷668份，有效回收率為99.1%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0和AMOS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關分析法分析不同連續(xù)變量與PFS得分的相關性；運用多元線性回歸、結構方程模型分析腫瘤患者化療期CRF的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 668例患者中男278例，女390例；年齡（53.5±12.9）歲；腫瘤科407例，血液科136例，乳甲外科90例，婦科35例；肺癌145例，乳腺癌105例，白血病81例，淋巴瘤41例，直腸癌38例，鼻咽癌38例，宮頸癌37例，卵巢32例，結腸癌29例，胃癌24例，多發(fā)性骨髓瘤21例，上消化道癌16例，其他49例；有遠處轉移32例，無轉移636例；有陪護573例，無95例；有合并癥616例，無52例。

2.2 各量表得分情況 PFS得分＞1分患者461例，其中輕度疲乏患者265例，中度疲乏患者166例，重度疲乏患者30例，疲乏發(fā)生率為69.0%。PFS得分＜1分的患者207例，PFS得分（1.7±2.1）分，總體處于輕度疲乏水平。MFS得分（11.8±15.4）分、機體活動能力分級量表得分（1.1±0.4）分、NRS得分（0.1±0.6）分。

2.3 腫瘤患者化療期CRF影響因素的單因素分析 不同性別、有無遠處轉移、有無陪護腫瘤患者PFS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。婦科患者PFS得分高于乳甲外科患者，有合并癥患者的PFS得分高于無合并癥患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 腫瘤患者化療期CRF影響因素的單因素分析±s，n=668）Table 1 Univariate analysis of the associated factors for CRF among cancer patients receiving chemotherapy

表1 腫瘤患者化療期CRF影響因素的單因素分析±s，n=668）Table 1 Univariate analysis of the associated factors for CRF among cancer patients receiving chemotherapy

注：a為F值；PFS=Piper疲乏評估量表

項目 PFS得分（分） t（F）值 P值性別 -0.459 0.647男1.7±2.1女1.8±2.2科室 2.691a 0.045婦科 2.0±1.6腫瘤科 1.7±2.1乳甲外科 1.4±2.0血液科 2.1±2.1遠處轉移 0.746 0.456有1.7±2.1無1.5±1.9陪護 0.462 0.644有1.8±2.1無1.6±2.1合并癥 2.205 0.028有2.4±2.4無1.7±2.1

2.4 不同變量與腫瘤患者PFS得分相關性分析 患者年齡、MFS得分、機體活動能力分級量表得分、NRS得分與PFS得分均呈正相關（r值依次為0.236、0.514、0.216、0.129，P值均 ＜0.001）。

2.5 腫瘤患者化療期CRF影響因素的多元線性回歸分析 以PFS總分作為因變量，自變量及賦值見表2，進行多元線性回歸分析。進入線性回歸方程的變量包括年齡、住院科室、MFS得分、機體活動能力分級量表得分，可解釋總變異的32.3%，結果見表3。

2.6 腫瘤患者化療期CRF的影響因素的結構方程模型構建 根據(jù)專業(yè)知識和研究目的，本研究將9個觀測變量歸納為3個潛變量：一般資料（F1）包括年齡、性別、住院科室；相關危險因素（F2）包括跌倒風險、疼痛、機體活動能力；疾病相關資料（F3）包括遠處轉移、合并癥、陪護。以腫瘤患者化療期PFS得分作為因變量，構建結構方程模型，模型通過最大似然法不斷擬合，得到擬合較好的修正模型（χ2/df=3.70）；近似誤差均方根（RMSEA）=0.06，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.97，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.94，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.97，增值適配指數(shù)（IFI）=0.81，見圖1。F1、F2和F3對腫瘤患者CRF的標準化路徑系數(shù)分別為0.47、0.96、-0.47。表示F1～F3 影響化療期腫瘤患者CRF，其中影響顯著的影響因素為年齡、合并癥、陪護、跌倒風險、疼痛、機體活動能力，其標準化路徑系數(shù)分別為0.24、0.35、-0.20、0.67、0.32、0.19，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。年齡、合并癥、跌倒風險、疼痛、機體活動能力與CRF呈正相關，有無陪護與CRF呈顯著負相關。

表2 腫瘤患者化療期CRF影響因素的多元線性回歸分析賦值表Table 2 Assignment for the associated factors included in multiple linear regression models for CRF among cancer patients receiving chemotherapy

表3 腫瘤患者化療期CRF影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the associated factors of CRF among cancer patients receiving chemotherapy

3 討論

圖1 腫瘤患者化療期CRF影響因素的結構方程模型Figure 1 Structural equation model of the associated factors for CRF among cancer patients receiving chemotherapy

隨著腫瘤治療新技術和藥品的研究進展，控制患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量已成為當前腫瘤治療與護理關注的重點。由于CRF屬于患者的自我認知，經(jīng)常被疼痛、嘔吐等其他癥狀掩蓋，所以盡管CRF是較為重要的問題，但常未能得到足夠重視。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者在放療、化療期間常發(fā)生CRF，而癌癥本身也能引起CRF，此外疼痛、體力活動下降、心理壓力、失眠等因素也會引起或加重CRF［17］。本研究顯示668例化療腫瘤患者總體處于輕度疲乏水平，出現(xiàn)CRF 461例（69.0%），與有關研究結果基本相似［18］。因此，醫(yī)護人員需要多方面了解分析導致患者CRF的原因，從而采取合適的應對策略，緩解患者的疲乏。

本研究采用多元線性回歸和結構方程模型分析了化療期腫瘤患者CRF可能的影響因素，結構方程模型還分析了各因素間的相互關系，結果顯示年齡、合并癥、跌倒風險、疼痛、機體活動能力與CRF呈正相關。

本研究結果顯示，跌倒風險對CRF促進作用最為明顯，即患者跌倒風險越高，發(fā)生CRF可能性越大。有報道顯示腫瘤患者跌倒發(fā)生率較高［19］，因此，對于發(fā)生CRF的患者需重點給予評估及護理干預以預防其跌倒。國內(nèi)學者張敏［20］對癌癥患者CRF跌倒進行護理干預，結果顯示，對有高危跌倒風險的CRF人群強化進行防跌倒的護理干預，可降低跌倒發(fā)生率。美國癌癥綜合網(wǎng)（NCCN）指出，適量運動是緩解疲乏的有效方法［21］。國內(nèi)學者對有氧運動對乳腺癌術后化療患者CRF的干預效果進行系統(tǒng)、客觀、定量的Meta分析，結果顯示運動療法能有效減輕患者的CRF程度，尤其是可有效改善癌癥治療引起的CRF［22-23］。本研究結果顯示，機體活動能力對CRF有顯著影響，運動可提高患者對疲乏的感知力、改善患者心肺功能、提高各期腫瘤患者的免疫功能，進而改善患者疲乏癥狀。疼痛是癌癥患者常見的癥狀之一，NCCN指南指出，在新診斷為癌癥的患者中，癌性疼痛的發(fā)生率就高達1/4；而在晚期發(fā)生率更是高達3/4［24］。劉玉萍等［25］研究表明，大腸癌患者疼痛得分越嚴重，CRF程度越重，疼痛會使患者出現(xiàn)活動量減少、食欲不振、焦慮抑郁情緒，從而加劇疲乏程度。本研究表明疼痛與CRF的發(fā)生具有顯著正相關。因此，控制患者癌痛能有效緩解CRF癥狀。本研究結果顯示，年齡越大疲乏程度越嚴重，這與陳迪［26］研究結果一致。分析原因可能與患者機體功能、免疫功能、自我修復功能等相關。合并癥也是CRF的一個重要影響因素，合并癥越多，患者CRF程度越嚴重，合并癥會使患者軀體衰弱逐漸加重，影響患者的情感疲乏和認知疲乏。結構方程模型顯示患者有無家屬陪護與CRF呈負相關，即有陪護患者的CRF程度越輕微，這可能與CRF是一個自我感知的指標，有家屬陪護的患者心理CRF自我認知度較低，因此家庭心理支持能夠起到緩解患者CRF癥狀的作用。多元線性回歸顯示，住院科室對于CRF有顯著影響，腫瘤科患者CRF較輕，原因可能是這部分患者已經(jīng)“習慣”了這種疲乏的感覺、逐漸適應了治療帶來的不適感覺，而且看到病友也有類似的反應，情緒逐漸平穩(wěn)，能夠較為輕松的面對疾病及其治療。而其他科室腫瘤患者和普通患者在一起，心理會產(chǎn)生巨大的失落感。

護理人員必須重視CRF對腫瘤患者生活質(zhì)量的影響，糾正傳統(tǒng)的“疲乏是癌癥發(fā)生、發(fā)展、治療過程中不可避免的伴隨癥狀，只有通過休息和加強營養(yǎng)緩解”錯誤觀念?？赏ㄟ^不斷的臨床研究，以專業(yè)疲乏測量工具及影響因素為出發(fā)點，將探索建立適合腫瘤?？谱o理發(fā)展的科學化地評估工具，實施規(guī)范化的CRF有效干預措施作為進一步研究方向，從而減輕患者的CRF，提高患者的生存質(zhì)量和尊嚴。

作者貢獻：張蜀蕓、張燕萍、諶紹林進行文章的構思與設計，文章的可行性分析；張蜀蕓、蔡春連、楊芳負責文獻/資料收集、整理，撰寫論文，對文章整體負責；張蜀蕓、蔡春連進行論文的修訂，英文的修訂；張燕萍、周小燕負責文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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