劉子姍，楊海*，張道春，陳楚悅

原發(fā)肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤是罕見的軟組織腫瘤，因其缺乏特征性的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料，易被誤診為肺癌等肺內(nèi)其他類型軟組織腫瘤，本文報(bào)道了1例在臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院經(jīng)病理檢查證實(shí)為肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤患者，并檢索肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在為臨床鑒別診斷肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤提供幫助。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，47歲，外院體檢時(shí)查胸部CT示“右下肺腫物”，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛、發(fā)熱等臨床癥狀，2016-12-20于臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院行CT平掃+增強(qiáng)檢查示：右肺下葉近肺門旁可見一類圓形腫塊影，邊界清晰，大小為7.0 cm×6.8 cm，密度欠均勻，未見鈣化，平掃CT值為20.0～34.0 Hu，增強(qiáng)后病灶呈中度不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值為62.0～75.0 Hu，靜脈期CT值為73.0～86.0 Hu（見圖1）；右肺門及縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者位于氣管隆突下，短徑約為2.2 cm；CT診斷為：右下肺惡性腫瘤伴右肺門、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊甙l(fā)現(xiàn)2型糖尿病5個(gè)月余，口服二甲雙胍腸溶膠囊0.5 g（2次/d）、格列美脲片2 mg（2次/d）、磷酸西格列汀片100 mg（1次/d）治療；但血糖控制欠佳；有聲帶息肉手術(shù)史（具體不詳）。遂于2017-03-09于臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院行右中、下肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見病灶位于右肺下葉近肺門處，大小約6.0 cm×5.0 cm×4.5 cm，質(zhì)硬，葉間淋巴結(jié)以及縱隔淋巴結(jié)明顯腫大、質(zhì)硬。

圖1 肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤患者胸部CT檢查Figure 1 Chest CT examination results of a 47-year-old female patient with MNL diagnosed and managed by us

病理檢查：術(shù)中右肺下葉基底段刷檢涂片找到異型細(xì)胞，涂片中見散在異型細(xì)胞核大、深染，成團(tuán)聚集，背景見較多纖毛柱狀上皮。術(shù)后右肺下葉基底段活檢提示梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合免疫組化及原病理檢查（2017-02-03上海交通大學(xué)胸科醫(yī)院右下肺穿刺活檢提示右肺梭形細(xì)胞瘤；2017-02-03復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院右下肺穿刺活檢會(huì)診：右肺惡性間葉源性腫瘤）考慮神經(jīng)源性惡性腫瘤。送檢肺組織，切面見一腫塊，大小為6.0 cm×5.0 cm×4.5 cm。鏡下見腫塊內(nèi)瘤細(xì)胞呈梭形、交錯(cuò)狀排列，見散在核分裂，部分區(qū)域見片狀壞死，腫塊間質(zhì)夾雜大小不一的厚壁血管，部分血管壁玻璃樣變，神經(jīng)侵犯（-），未見明確脈管侵犯，一側(cè)緊貼胸膜，未見明確胸膜侵犯，支氣管切緣（-），吻合器切緣（-），肺門淋巴結(jié)（3/4枚）見腫瘤轉(zhuǎn)移。另送第二、四組淋巴結(jié)（2/3枚）、第三組淋巴結(jié)（0/1枚）、第七組淋巴結(jié)（3/6枚）、第十組淋巴結(jié)（4/5枚）、第十一組淋巴結(jié)（2/2枚）見腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：CK（-），Vimentin（+），S-100（+），SMA（部分+），Desmin（-），CD34（小灶+），Bcl-2（-），Ki-67（25%+），HMB45（-），Melan-A（-），Calponin（-），P63（-），CD117（-）。 大體標(biāo)本病理診斷：（右中下肺）惡性軟組織腫瘤（結(jié)合免疫組化考慮惡性神經(jīng)鞘瘤）（見圖2），淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移（14/21枚）。術(shù)后4個(gè)月共完成4次化療，目前患者恢復(fù)情況良好。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檢測(cè)PubMed及中國(guó)知網(wǎng)有關(guān)肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的相關(guān)文章（檢索時(shí)間：1987—2017年），共檢索到肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤文獻(xiàn)33篇［1-33］，共報(bào)道肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者55例，連同本例患者共56例。本文對(duì)上述患者的臨床資料及特征進(jìn)行分析總結(jié)。2.1 一般資料 男35例，女21例。患者年齡：11～82歲，平均44.5歲。腫瘤大小：長(zhǎng)徑2.4～30.0 cm，平均長(zhǎng)徑7.3 cm；短徑1.7～10.0 cm，平均短徑4.4 cm；腫瘤分布：右肺29例，左肺27例；病灶形態(tài)：大多數(shù)病灶呈類圓形、球形，部分病灶呈不規(guī)則形、分葉狀、菜花樣、息肉樣、啞鈴狀；僅1例患者有多發(fā)病灶，其余均為單發(fā)病灶。

圖2 肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤患者病理檢查圖（HE染色，×10）Figure 2 Pathologic picture in patients with malignant neurilemmoma Chest CT examination results of a 47-year-old female patient with MNL diagnosed and managed by us

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 腫瘤密度：多數(shù)患者腫瘤密度均勻，部分患者腫瘤密度不均勻，其中8篇文獻(xiàn)提供了15例患者腫瘤的平掃CT值（13.6～46.3 Hu），多數(shù)病例腫瘤CT值較低，CT值＞40 Hu的患者僅有2例。多數(shù)腫瘤邊界清楚，邊緣光滑銳利，良性者包膜完整，部分惡性者可出現(xiàn)包膜不完整。僅本例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，回顧文獻(xiàn)中所報(bào)道的患者均未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 臨床表現(xiàn) 患者以咳嗽、胸痛多見，部分患者出現(xiàn)間斷少量咯血、血絲痰；14例患者無(wú)臨床癥狀。

2.4 病理結(jié)果 腫瘤良惡性：惡性腫瘤14例，余42例為良性；病灶多為單一性質(zhì)，也有患者肺內(nèi)合并其他病變，如肺癌。

2.5 治療及預(yù)后 患者均行手術(shù)切除腫瘤，手術(shù)方式包括肺葉切除、肺段切除及局部腫瘤切除。大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；3例患者在手術(shù)聯(lián)合放化療后仍出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［2-4］，其中1例肺內(nèi)多發(fā)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后及全身化療后出現(xiàn)右大腿及背部轉(zhuǎn)移［2］，另1例患者于術(shù)后及胸部化療后出現(xiàn)頭皮多發(fā)轉(zhuǎn)移灶［3］，還有1例患者在術(shù)后經(jīng)過(guò)正規(guī)放、化療后3個(gè)月出現(xiàn)全身骨轉(zhuǎn)移，1年后死亡［4］。

3 討論

惡性神經(jīng)鞘瘤是一種罕見的軟組織惡性腫瘤，臨床發(fā)病率僅為0.001%，占軟組織肉瘤的3%～10%。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)惡性神經(jīng)鞘瘤少有大宗病例報(bào)道［34-35］。神經(jīng)鞘瘤可來(lái)自任何部位的周圍神經(jīng)，常見于四肢、頸部、縱隔、腹膜后、后脊神經(jīng)根和橋小腦角［36］，在胸部常見于胸壁和后縱隔，發(fā)生于支氣管、肺內(nèi)者非常罕見，術(shù)前常誤診為肺癌或其他惡性腫瘤。

據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤多為單發(fā)，OHTSUKA等［5］回顧性分析了檢索到的62例肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤患者的臨床資料，其中年齡最小5歲，最大83歲，且該病以中青年多見。兒童主支氣管神經(jīng)鞘瘤是極為罕見的腫瘤，僅報(bào)道過(guò)8例［37］。

支氣管、肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特征性。起源于肺實(shí)質(zhì)的腫瘤一般臨床癥狀不明顯，腫瘤增大時(shí)才產(chǎn)生壓迫癥狀，如胸痛、氣促［38］?；颊吲R床癥狀與腫瘤的部位、大小有關(guān)：腫瘤發(fā)生在支氣管內(nèi)可引起胸悶、氣促等氣道阻塞癥狀，易誤診為肺炎、哮喘；腫瘤發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)時(shí)一般臨床癥狀不明顯，腫瘤巨大時(shí)可壓迫肺組織，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等壓迫癥狀。本次報(bào)道的患者屬于后一種情況，鄰近支氣管未見受累表現(xiàn)，且尚未出現(xiàn)壓迫癥狀。神經(jīng)鞘瘤的血供較豐富，質(zhì)較脆，易出血，因此部分患者也會(huì)出現(xiàn)小量間斷性咯血癥狀［6］。

支氣管、肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)。上面主要分析了肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤的相關(guān)表現(xiàn)，現(xiàn)對(duì)支氣管神經(jīng)鞘瘤的形態(tài)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，主要有3類：（1）腫塊呈啞鈴形向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，腔外部分體積較大［39-40］，此類形態(tài)類似于跨椎間孔生長(zhǎng)的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤；（2）腫瘤沿支氣管縱軸生長(zhǎng)［41］；（3）腫瘤帶蒂呈息肉樣向腔內(nèi)生長(zhǎng)［42-43］。肺實(shí)質(zhì)神經(jīng)鞘瘤的形態(tài)表現(xiàn)較多樣，以類圓形、球形最多見，邊界光整，包膜完整；部分病灶也可表現(xiàn)為菜花樣、小分葉和不規(guī)則形。神經(jīng)鞘瘤血供較豐富易發(fā)生壞死囊變，增強(qiáng)CT掃描后表現(xiàn)為網(wǎng)格狀強(qiáng)化、周邊強(qiáng)化和不均質(zhì)強(qiáng)化3類。單從腫瘤形態(tài)、大小、生長(zhǎng)速度上尚無(wú)法辨別其良惡性［6］，惡性腫瘤也可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)整、邊緣光滑、生長(zhǎng)緩慢，良性腫瘤也可體積巨大［7-8］。而腫瘤對(duì)鄰近組織的侵犯征象提示其存在惡性的可能。

采用X線、CT、MR診斷神經(jīng)鞘瘤是非常困難的，因其缺乏特征性臨床表現(xiàn)，因此，纖維支氣管鏡活檢是唯一的術(shù)前確診方式，但也僅限于中央型腫瘤［9］。FUJIOKA等［10］研究顯示，支氣管鏡活檢檢測(cè)神經(jīng)鞘瘤的確診率只有57%。神經(jīng)鞘瘤的確診通常需要結(jié)合免疫組化和分子生物學(xué)結(jié)果［11］。超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)診斷肺內(nèi)腫瘤的靈敏度為94.1%，特異度為94.3%；18F-FDG PET腫瘤顯像診斷肺內(nèi)腫瘤的靈敏度和特異度分別為96.8%、77.8%，而某些神經(jīng)鞘瘤，即使是良性的，也可以表現(xiàn)出18F-FDG吸收率升高，因此很難將其與肺癌鑒別，神經(jīng)鞘瘤的確診還需要進(jìn)行病理活檢［12-13］。而免疫組化結(jié)果S-100蛋白陽(yáng)性對(duì)確診神經(jīng)鞘瘤有價(jià)值。

鑒別肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤與肺內(nèi)其他類型軟組織腫瘤非常困難，李翔等［14］總結(jié)了神經(jīng)鞘瘤與平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、單相型滑膜肉瘤、肉瘤樣癌在病理與免疫組化檢查方面的鑒別方法，與肺癌相比，肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤相對(duì)特征性的影像學(xué)表現(xiàn)如下：（1）平掃CT值較肺內(nèi)其他軟組織腫瘤低，部分可以完全呈水樣密度；而肺癌形成腫塊，其密度與神經(jīng)鞘瘤相比更接近于肌肉。本例患者腫瘤平掃CT值為20～34 Hu，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中的55例患者平掃CT值＞40 Hu的僅2例。（2）神經(jīng)鞘瘤位于肺內(nèi)者，鄰近氣管受累征象不明顯。本例患者病灶鄰近的支氣管僅表現(xiàn)為輕度受壓（見圖3），但支氣管管壁光滑，與發(fā)生于肺門處的肺癌相比，后者更容易侵犯支氣管，造成近端支氣管管壁毛糙、管腔狹窄甚至堵塞。（3）肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤病灶邊緣光滑，而肺癌腫瘤邊緣多有毛刺、棘狀突起、血管集束等征象。這與腫瘤的生長(zhǎng)方式有關(guān)，神經(jīng)鞘瘤為膨脹性生長(zhǎng)，而肺癌多沿支氣管壁及肺泡壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)［15］。（4）肺癌常伴有肺門和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而神經(jīng)鞘瘤少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本例患者雖然出現(xiàn)了肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的55例患者中均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，王春等［15］提出了一個(gè)肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤的特征性征象：“貼邊血管征”，體現(xiàn)了肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤沿著支氣管血管束神經(jīng)叢生長(zhǎng)的生物學(xué)特征，幫助判斷腫瘤來(lái)源；而肺癌通常是包繞、侵犯血管。

圖3 CT平掃示右肺中下葉支氣管未見受累征象Figure 3 CT scan showed that the middle and lower right bronchi of the right lung are unobstructed without infiltration

關(guān)于肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的治療，手術(shù)切除及支氣管鏡下腫瘤切除均有報(bào)道。關(guān)于手術(shù)的選擇，有些研究認(rèn)為惡性神經(jīng)鞘瘤惡性度較低，進(jìn)行腫瘤切除術(shù)或部分肺切除術(shù)即可，無(wú)需肺葉切除［16］。另有研究提到神經(jīng)鞘瘤的復(fù)發(fā)率很高，需要徹底切除［36］。徐同毅等［4］隨訪了2例采用不同手術(shù)方式的惡性神經(jīng)鞘瘤患者，證實(shí)了肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠提高切除病變神經(jīng)組織的概率，改善患者的預(yù)后。關(guān)于術(shù)后是否需要放化療，不同學(xué)者也給出了不同意見：有的認(rèn)為肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤惡性程度相對(duì)較低，除惡性程度較高的含橫紋肌肉瘤成分的惡性神經(jīng)鞘瘤，即蠑螈瘤之外，完整的手術(shù)切除是原發(fā)性肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤最好的治療選擇，通常無(wú)需放化療等后續(xù)治療［16］。但也有文獻(xiàn)曾報(bào)道肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病例［2-4］。并且，LA MANTIA等［11］提到惡性神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)率較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：病灶常通過(guò)肺、骨骼、胸膜、肝臟以及腦膜擴(kuò)散。總結(jié)肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤的治療方法：如患者一般狀況允許的情況下，手術(shù)切除應(yīng)選擇肺葉或肺段切除，而不僅是局部腫瘤切除；對(duì)于侵犯周圍組織的腫瘤，應(yīng)行擴(kuò)大根治，建議選擇肺葉切除并行縱隔淋巴結(jié)清掃，一方面可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，更利于預(yù)防復(fù)發(fā)和改善預(yù)后［9］，同時(shí)還可防止術(shù)后發(fā)生肺不張［10］，術(shù)后輔以放化療以控制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。同時(shí)，值得關(guān)注的問題是發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)神經(jīng)鞘瘤后，肺內(nèi)是否還合并有其他病變？LOCOCO等［1］曾報(bào)道1例患者肺內(nèi)同時(shí)有神經(jīng)鞘瘤和肺癌，因此，臨床醫(yī)生仍需考慮到這種具有挑戰(zhàn)性的罕見結(jié)果，注意鑒別類圓形的腫瘤并制定合適的治療方案。

綜上所述，肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤的確診仍需結(jié)合病理及免疫組化分析。雖然通過(guò)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷肺內(nèi)惡性神經(jīng)鞘瘤非常困難，但影像學(xué)檢查仍可為腫瘤的發(fā)現(xiàn)以及手術(shù)方案提供有用的信息，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，并依據(jù)病理及免疫組化結(jié)果制定放化療方案等后續(xù)治療。

作者貢獻(xiàn)：劉子姍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、撰寫論文；劉子姍、楊海、陳楚悅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；劉子姍、楊海、張道春負(fù)責(zé)論文修訂；楊海、張道春負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；劉子姍對(duì)文章整體負(fù)責(zé)及監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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